I.

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. khadijah

 Umur : 47 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat : simpang kramat

 Pekerjaan :Petani

 Status Perkawinan : Menikah

 Suku : Aceh

 Agama : Islam

 Tanggal masuk :

 Tanggal Periksa :

II. ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Sakit perut

 Keluhan Tambahan : Batuk

 Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati,nyeri di
rasakan paagi hari.

 Riwayat Penggunaan Obat:

Amobroxol syrup

 Riwayat Penyakit Keluarga:

Orang tua dari pasien mengalami sakit asam urat

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah di opname satu bulan yang lalu

III. STATUS PRESENT

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

 Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 72 kali / menit

Laju penafasan : 25 kali /menit

Suhu : 37 °C

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala

 Bentuk kepala : mesochepal, simetris

 Rambut : warna hitm, aada putih sedikit,tidak mudah dicabut

 Nyeri tekan : -

 Mata

Pasien dengan mata memakai kaca mata (miopi)

 Telinga

Otere (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)

 Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rinore (-/-)

 Rongga Mulut/Bibir

bibir terlihat kering, sianosis (-), hiperemis (-), sariawan (-), Tonsil T1

 Gigi dan Gusi

caries (+)

 Leher

nodule (-), pembesaran KGB(-).

 Thorax

 Inspeksi :retraksi daerah supraklavikular

 Palpasi : fremitus meningkat

 Perkusi : redup / pekak

 Auskultasi : ronkhi (-), whezzing (-)

 Cor

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : ictus cordis di ICS 5 sinistra

 Perkusi : batas atas ICS II, batas bawah ICS V, batas kiri ICS V mid
klavikula sinistra, batas kanan ICS IV mid sternalis dextra

 Auskultasi : Bising jantung (-)

 Abdomen

 Inspeksi : sikatrik (-), massa (-), perubahan warna (-)

 Palpasi : : nyeri epigastrik (-), massa (-)

 Perkusi : Timpani

 Auskultasi :Peristaltik (+)

 Ekstremitas Superior :

Oedem -/-, sianosis -/-, akral dingin, -/-, turgor kulit normal

 Ekstremitas Inferior :

Oedem -/-, sianosis -/-, akral dingin, -/-, turgor kulit normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : -

Radiologi : -

Lain- lain : -

VI. DIAGNOSA BANDING

 DISPEPSIA
 ISPA
 ATRITIS GOUT

VII. Diagnosis Kerja

DISPEPSIA
VIII. PENATALAKSAAN

Medikamentosa :

Amoxsilin 500 mg

Vit. C

Ranitidin

Ambroksol

IX. PROGNOSIS
 Untuk lambung : baik, dengan pola makan yang baik
 Untuk batuk : baik, jika kebersihan rumah di perhatikan dengan baik
 Untuk Asam urat : baik, apabila mengurangi aktivitas berat
DOKUMENTASI

Kamar Mandi Belakang Rumah

Tempat Pemeliharaan Burung Merpati

Ventilasi

Dapur