PROGRAM KOTA TANPA KUMUH (KOTAKU)

TAHUN ANGGARAN 2017

JENIS KEGIATAN 1. Rehap jalan papin blok/Drainase

2. Pebutup saluran
JUMLAH BIAYA 1. BDI Rp. 132.730.000
2. SWADAYA Rp. 9.480.000
Total Rp. 142.210.000

NAMA KSM : Mangga

ALAMAT KSM : Jl. Mangga / RT 1 / RW 2

CAKUPAN ISI :

F-1 USULAN KEGIATAN UJI IDENTIFIKASI DAMPAK

F-1 F-5
F-5
PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN
F-2
F-2 RAB-2
RAB-2
DAFTAR CALON TENAGA KERJA RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
TK-1
TK-1 RAB-4
RAB-4
KESEPAKATAN SWADAYA JADWAL PELAKSANAAN
F-3
F-3 F-6
F-6 DAFTAR RENCANA PENGADAAN
KESEPAKATAN HARGA
RAB-1
RAB-1 F-7
F-7 TIM PELAKSANA
GAMBAR
F-Gbr
F-Gbr
F-8 PERNYATAAN KESANGGUPAN
PHOTO F-8
F-Photo
F-Photo OPERASI & PEMELIHARAAN (O&P)
LIST NEGATIF F-9
F-4 F-9
F-4

Proposal Kegiatan Lingkungan 1

 FORM - 1

DATA USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten : Bantaeng

Kecamatan : Bantaeng

Kelurahan/Desa : Tappanjeng

Nama BKM : Pantai Selatan

Nama KSM/Panitia Jumlah Anggota KSM/Panitia (Org)

KSM/Panitia : L P MBR Jumlah

Paket Kegiatan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Skala Lingkungan

Rehap jalan papin blok/drainase dan penutup saluran

Jenis Kegiatan :

Volume Kegiatan : 190/220/220 meter

Alasan Jalannya sudah tidak layak

Pembangunan :
Prasarana

Lokasi Pekerjaan
Luas Kumuh (Ha)
Dusun/RT/RW : RT 01 RW 02
:
Kelurahan/Desa : Tappanjeng
Luas Penanganan Kumuh (Ha)
Total Luas Delineasi Kumuh (Ha)*)
: 2017**)
....................... Ha ....................... Ha

Jumlah : ............ KK
........... Jiwa ........ Jiwa (L) ......... Jiwa (P)
Penerima Manfaat : ........... MBR ........ MBR (L) ......... MBR (P)
......... Miskin ........ Miskin (L) ......... Miskin (P)

Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak

Metode Konstruksi
Royong :
Royong Ketiga

Status
Tanah/Lokasi :
Kegiatan
Keterangan :
Tanda : *) Diisi Luas Total Kumuh Delineasi dalam satu Kelurahan
Tanda : **) Diisi Luas pengurangan Kumuh akibat penanganan BDI 2017

FORM - 2

Proposal Kegiatan Lingkungan 2

 PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : .................................................
No. KTP : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : Jl. ..................................................RT/RW/Dusun ................................
Kel /Desa .................................................................................., Kab./Kota .......................................
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah,
Nomor: ............................. Tanggal ...................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain
yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin
Pakai/Dilewati selama..............tahun
Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ................................................., untuk
dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana
kegiatan : ................................... di Lokasi ...........................oleh
KSM :....................................................

Volume
& Satuan Alamat
Bentuk Kontribusi Sketsa Peta Lokasi
Asset Asset

Cantumkan :
1. Tanah/Lahan 1. Batas dan status kepemilikan kanan,
kiri, depan dan belakang tanah warga
2. Tanaman Produktif

Proposal Kegiatan Lingkungan 3

 2. Bagian atau seluruh lahan milik warga
3. Asset lainnya disertai ukuran luas
(sebutkan) 3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan
Pemilik :

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
........................................................201.....
, ,

Proposal Kegiatan Lingkungan 4

 Yang Menerima Yang Memberikan
Lurah/Ka Desa (Pemilik Lahan)

Meterai Rp.6000
Muh. Natsir
(................................)
Mengetahui :
No Nama Jabatan Tandatangan
1 BKM/LKM
2 Ketua KSM
3 Ketua RT/RW

FORM - 3
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini senin, tanggal 6 , bulan agusutus, tahun 2018 bertempat di jl. mangga,
Kelurahan/Desa tappanjeng , telah dilaksanakan Rembug
Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk pelaksanaan kegiatan : …………………… , oleh
KSM : Mangga
Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan
kegiatan KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan
sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya sebagai berikut:

No Jenis Swadaya Volume Sat. No Jenis Swadaya Volume Sat.

1 Tenaga Kerja 3 Peralatan
a. Truk/Mobil
a. Mandor HOK
Pengangkut
b. Kepala Tukang HOK b. Mesin Gilas
c. Tukang HOK 4 Administrasi
d. Pekerja HOK 5 Dana/Uang Tunai Rp.
Juml. Laki-laki (L) Org 6 Tanah/ Tanaman :
Juml. Perempuan (P) Org a. Tanah : M2
2 Bahan Tanaman Btg
a. Batu Kali M3 b. Produktif
b. Semen Zak c. Asset Lainnya
c. Kerikil M3 7 Konsumsi
d. Pasir M3
d. Benang/Ember/
Linggis/Cangkul,dll
Dst

Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Senin, 4 Juni 2018
Mengetahui, Dibuat,

Proposal Kegiatan Lingkungan 5

 TK - 1

BKM/UPL, Lurah/Ka. Desa Ketua KSM/Panitia

(Arifuddin Surung) ( Muh. Natsir ) ( AHMAD MOLI )

Atas nama warga masyarakat ,

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. Ketua RT
2. Ketua RW

RAB - 1

Proposal Kegiatan Lingkungan 6

 FORM - GAMBAR

KABUPATEN :
ETIKET GAMBAR RENCANA BERISI :
KECAMATAN :
1. Gambar site plan
2. Gambar Tampak
3. Gambar Potongan Memanjang dan Melintang KELURAHAN :
4. Gambar Detail

KSM :

NAMA PEKERJAAN :

DIGAMBAR OLEH :
KSM

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL TEKNIK/ASKOT
INFRA

Proposal Kegiatan Lingkungan 7

 DISETUJUI OLEH :
SATKER/PPK

FORM - PHOTO

DOKUMENTASI KEGIATAN INFRASTRUKTUR

Proposal Kegiatan Lingkungan 8

 FORM - 4

PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)

Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai
oleh dana BDI KOTAKU ?
No BUTIR / ITEM YA TIDAK
1 Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2 Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya
yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3 Pembebasan Lahan;
4 Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi,
sumbangan politik, dll);
5 Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan
sejenisnya);
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
 Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti :
Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove),
Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian
Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs
Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
 Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
 Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas
kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan
sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara.
 Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk
pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
 Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau
atau produk yang mengandung tembakau.
 Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
 Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya
(termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
 Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan.
Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
 Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
 Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan
kota yang sudah ada;
 Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau
drainase tanpa pembuangan akhir;.
 Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
 Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
 Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;

Proposal Kegiatan Lingkungan 9

 7 Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
8 Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang
berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
9 Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan
kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri
Perkotaan
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(..............................) (...............................) (...........................)

FORM - 5
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi
dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel
berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan
tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100%
guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.

PEMANTAUAN
POTENSI SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN /
NO PENYELESAIAN
NEGATIF POTENSI
50% 100%

Proposal Kegiatan Lingkungan 10

 ...........................,..............201...
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(.................................) (..................................) (...................................)

(Lihat Referensi Daftar Uji Dampak Lingkungan-Lampiran 4)

RAB - 2
DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN

Kabupaten : ............................ Jenis Kegiatan : ..............................

Kecamatan : ............................ Volume : ..............................
Kel/Desa : ............................. Lokasi : ..............................
KSM/Panitia : .............................

NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME

1 Persiapan

...........................,..............201...
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

Proposal Kegiatan Lingkungan 11

 RAB - 4

(.................................) (..................................) (...................................)

FORM - 6

FORM - 7

FORM - 8

Proposal Kegiatan Lingkungan 12

 FORM - 8
STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA

Ketua KSM

Sekreta
ris

Bendahara Pelaksana Logistik

Lapangans

Ketua Regu Ketua Regu

Kerja/ Kerja/
( Mandor) ( Mandor)

MASYARAKAT

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM :

No NAMA POSISI
1 Ketua/Penanggungjawab
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Pelaksana Lapangan
5 Logistik/Pengadaan
6 Ketua Regu Kerja (Mandor)
7 Ketua Regu Kerja (Mandor)
Dst.

Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :

Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM

(............................) (............................) (..........................)

Proposal Kegiatan Lingkungan 13

 FORM -9
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : ..................................................................

Jabatan : Ketua KSM ......................................... Kel./Desa...........................................

Kecamatan ....................................... Kab./Kota .........................................

Alamat : Jl. ............................... Dusun/RT/RW ...............................

Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana

yang kami bangun, yaitu :
No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
1.

2.
3.

dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut
akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan
sarana & prasarana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

...........................,..................... 20.........

Yang Menyatakan ,
Ketua KSM................................................
Materai Rp.6.000,-
(.................................)

Mengetahui :
No Nama Jabatan Tandatangan
1 BKM/Mewakili
2 UPL
3 Ketua RW/Mewakili
4 Ketua RT/Mewakili

Proposal Kegiatan Lingkungan 14

 FORM -10
REFERENSI DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN

POTENSI/SUMBER DAMPAK ALTERNATIF UPAYA

No
NEGATIF PENANGGULANGAN/MITIGASI

PRASARANA JALAN, JEMBATAN, GORONG-GORONG, TAMBATAN PERAHU

1 Resiko Longsor akibat Kegiatan
Galian/Timbunan Tanah diarea
lereng/tebing
2 Jembatan mengganggu lalu lintas
perahu
3 Jembatan/T.Perahu merubah
arah/aliran sungai
4 Meningkatnya erosi pada tebing
5 Meningkatnya erosi pada saluran Dasar saluran diperlandai
pinggir/samping
6 Jalan tanah meningkatkan debu
7 Jalan menutup/memotong aliran
air alamiah/drainase
8 Saluran samping/drainase terjadi Drainase dibuat dari bahan pasangan batu/bata atau
pendangkalan/ sedimentasi
9 Jalan baru akan menebang banyak Pemindahan trase/jalur jalan ke tempat lain yang lebih
pohon-pohon
Pemindahan trase/jalur jalan atau bangunan ke
tempat lain yang lebih aman
Batasi pemindahan tanah hanya pada musin
kering/panas
Dibangun tanggul atau turap penahan
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami didaerah kemiringan
Dipasang pelindung tebing diarea terkena arus
sungai/pantai
Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan
Tata letak dipindahkan untuk menghindari masalah
Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan
Dipasang pelindung tebing diarea terkena arus
sungai/pantai
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami didaerah kemiringan
Dipasang penahan pelindung tebing saluran
Dipasang gorong2 bantu untuk mengurangi debit (sub
drainase)
Perkerasan khusus pada badan jalan disekitar
saluran, seperti beton, aspal, dll.
Permukaan jalan dipadatkan
Permukaan jalan diberikan perkerasan dari bahan
berbutir kasar (kerikil/sirtu)
Dipasang gorong2 sesuai aliran alamiah/drainase
beton
Drainase dibuat mengikuti kemiringan alamiah
Drainase dibuat sampai ketempat pembuangan atau
saluran kota yang ada (terintegrasi)
aman

Proposal Kegiatan Lingkungan 15

 10 Tidak ada pembuangan akhir /ada
genangan air dari
drainase/Gorong-gorong
11 Bangunan tidak nyaman/aman
Proposal Kegiatan Lingkungan
Drainase dibuat sampai ketempat pembuangan akhir
(seperti sungai, laut) atau terintegrasi dengan Sistem
Drainase kota;
Dibuat pagar pengaman pada Tikungan Jalan yang
tajam
Dibuat penahan longsor diderah tebing/lereng atau
badan jalan
16
 ALTERNATIF UPAYA
PENANGGULANGAN/MITIGASI

Dibuat pagar pengaman pada jembatan dan di pintu

12 Belum terjamin O&P kegiatan
PRASARANA AIR BERSIH
1 Galian Sumur (sumur dangkal)
longsor
2 Galian sumur dalam/bor bisa
memunculkan bahan2 tambang
yang bisa berbahaya, seperti
minyak,gas
3 Kualitas air sumur bercampur
mineral/bahan2 berbahaya bagi
kesehatan
4 Sumur Gali (sumur dangkal)
longsor
5 Sumur terlalu dekat dengan
MCK/WC
6 Air Sumur tercampur air
permukaan/Air Rembesan
7 Mata Air tercampur air permukaan
8 Belum terjamin O&P kegiatan
masuk/ keluar jembatan (kiri+kanan)
Dibuat tembok pengaman pada gorong-gorong
(kiri+kanan)
Dibentuk O&P kegiatan dan ada rencana kegiatan
pemeliharaan
Dibuat turap penahan tanah
Dinding Sumur menggunakan Cincin Beton
Koordinasi dengan dinas pertambangan & geologi/
instansi terkait sebelum kegiatan dimulai;
Dilakukan Pengujian kualitas air sebelum
dimanfaatkan
Dinding Sumur dibuat menggunakan Cincin Beton
Lokasi Sumur dan Septicktank/Resapan minimal 11
meter
Dibuat bibir sumur yang cukup tinggi
Lokasi Sumur dicari tempat yang tidak sering banjir
Dibuat Pelindung disekitar mata air untuk mencegah
air masuk
Daerah sekitar mata air diberi pelindung jalur hijau
Dibentuk O&P kegiatan dan ada kegiatan
pemeliharaan

POTENSI/SUMBER DAMPAK ALTERNATIF UPAYA

No
NEGATIF PENANGGULANGAN/MITIGASI

PRASARANA MCK, JAMBAN, SALURAN LIMBAH RUMAHTANGGA

1 Tidak ada saluran pembungan
limbah cair domestik
(MCK,Jamban,Air Cucian
Dapur,dsb)
2 Pipa sanitasi dipermukaan tanah
yang sangat rawan thd sinar
matahari, terinjak, dan kenakalan
manusia
3 Bangunan MCK, Jamban, Drainase air
limbah, tidak sesuai standar teknis Desain/Spesifikasi
Dibuat saluran pembuangan sampai ketempat
pembuangan atau drainase yang ada
Dibuat Septictank dan Resapan untuk MCK/Jamban
Tanam pipa sanitasi dari kakus keseptictank
Buat Lubang Kontrol dan Pipa Udara untuk
septicktank
teknis disesuaikan dengan
ketentuan standar teknis bangunan

Proposal Kegiatan Lingkungan 17

 4 Septicktank/Resapan MCK/WC
terlalu dekat dengan Sumur.
5 Jenis bangunan Septicktank tidak
sesuai jenis tanah
6 Tidak ada pembuangan akhir dari
saluran MCK, WC, Saluran Limbah
Rumah Tangga/ada genangan air
7 Belum terjamin O&P kegiatan
PRASARANA DRAINASE PERMUKIMAN
1. Resiko Longsor akibat Kegiatan
Galian/Timbunan Tanah diarea
lereng/tebing
2 Meningkatnya erosi pada tebing
3 Saluran terjadi
pendangkalan/sedimentasi akibat
erosi dari dinding sal.
Tanah/Tebing
4 Tidak ada pembuangan akhir
drainase/ada genangan air
5 Bangunan Drainase Tiidak sesuai
standar teknis
6 Belum terjamin O&P kegiatan
PRASARANA PERSAMPAHAN
1 Bangunan Sampah Tiidak sesuai
standar teknis
2 Tidak ada Pembuangan Sampah
dari TPS
3 Belum terjamin O&P kegiatan
Persampahan
LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN PROPOSAL USULAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN
Proposal Kegiatan Lingkungan
Jarak lokasi Septicktank/Resapan dengan Sumur
minimal 11 meter
Jenis bangunan Septicktank disesuaikan dengan daya
resap tanah
Dibuat Drainase sampai ketempat pembuangan akhir
(seperti sungai, laut) atau terintegrasi dengan Sistem
Drainase kota;
Dibentuk O&P kegiatan dan ada rencana kegiatan
pemeliharaan
Pemindahan jalur atau bangunan ke tempat lain yang
lebih aman
Batasi pemindahan tanah hanya pada musin
kering/panas
Dibangun tanggul atau turap penahan
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami didaerah kemiringan
Dipasang penahan pelindung tebing saluran
Tampingan diperlandai
Penanaman Vegetasi/jerami di daerah kemiringan
Dipasang penahan pelindung tebing saluran
Dasar saluran diperlandai
Saluran dibuat dari bahan pasangan batu atau beton
Saluran dibuat mengikuti kemiringan alamiah
Saluran pembuangan dibuat sampai ketempat
pembuangan
Drainase dibuat sampai ketempat pembuangan akhir
(seperti sungai, laut) atau terintegrasi dengan Sistem
Drainase kota;
Desain/Spesifikasi teknis disesuaikan dengan
ketentuan standar teknis bangunan
Dibentuk O&P kegiatan dan ada kegiatan
pemeliharaan
Desain/Spesifikasi teknis disesuaikan dengan
ketentuan standar teknis bangunan
TPS dibuat terintegrasi dengan Sistem persampahan
kota;
Dibentuk O&P kegiatan dan ada kegiatan
pemeliharaan
FORM – V.1
18
 PENILAIAN
KELAYAKAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
(PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, serta aturan organisasi
yang jelas ?
2 Apakah jumlah anggota organisasi KSM dari
perempuan, minimal 30% ?
3 Apakah KSM telah Mendaftar pada BKM/LKM dan
dinyatakan layak ?
4 Apakah Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana &
Prasarana?
5 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Kegiatan Infrastruktur yang diusulkan sesuai
prioritas dalam dokumen RPLP ?
2 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah
dibebaskan (tidak akan ada dampak sosial)?
3 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?

4 Adakah BA Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3

toko setempat) ?
5 Adakah Gambar Rencana (DED) Infrastruktur ? ,

6 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?

7 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan
Daftar Kegiatan Terlarang ?
8 Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi
menimbulkan Dampak Negatif (merusak) Lingkungan?
9 Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?

10 Adakah Perhitungan RAB (Swadaya & BDI) ?

11 Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ?
12 Adakah Rencana Pengadaan Kegiatan ?
13 Adakah Struktur Organisasi/Susunan Tim Pelaksanaan
Kegiatan ?
14 Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? (Kesesuaian spesifikasi dengan standar teknis,
Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan Keamanan /kenyamanan Pemakai).
1. Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis
Infrastruktur yang direncanakan ?
2. Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama
yang direncanakan baik/kuat (sesuai persyaratan
stándar teknis bangunan) ?

PENILAIAN
KELAYA KAN CATATAN

Proposal Kegiatan Lingkungan 19

 YA TIDAK (PENYEMPURNAAN)
3. Apakah bangunan utama dan
pelengkapdari prasarana sudah direncanakan
(minimal untuk menjamin keamanan bagi
pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
4. Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan
lokal?
5. Apakah KSM Mampu mengerjakan sendiri Prasarana
tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan perkerasan
(Kerikil/Sirtu, Telfor, Makadam) agar
diupayakan menggunakan mesin gilas/pemadat);
6. Apakah desain sudah mempertimbangkan
pencapaian manfaat dariprasarana
(setelah bangunan selesai dapat langsung
bermanfaat), khususnya prasarana seperti Air
Bersih, Drainase, dll;
7. Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang
dianggap prinsip pada bangunan (lihat
PedomanTeknis perjenis prasarana);

JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Rekomendasi Hasil Verifikasi
No Nama Yang Memverifikasi Tandatangan
*)
1 BKM/LKM
1. LAYAK
2. LAYAK DENGAN
PENYEMPURNAAN /
(Arifuddin Surung)
2 Fasilitator Teknik 3. TIDAK LAYAK

(....................................)
3 Askot Infra/TA Infra OSP

(.......................................)

FORM – V.2
Proposal Kegiatan Lingkungan 20
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN
Pada hari ini .....................................tanggal .......................bulan..................tahun
..........................................................telah dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal usulan
kegiatan KSM Lingkungan sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan skala prioritas,
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :

No Rekomendasi
Uraian Kegiatan
Kelayakan
1. Nama pekerjaan
2. Lokasi
3. Volume
4. Nilai Kegiatan LAYAK untuk dilaksanakan
sesuai ketentuan Program
a. BDI : Rp........................................................ KOTAKU
b. Swadaya: Rp......................................................
c. TOTAL (a+b): Rp......................................................
5. Nama KSM/Panitia

Secara lengkap hasil verifikasi terlampir (Formulir Verifikasi Form V.1).

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................,Tgl. . ................... 20.......
Tim Verifikasi : Pengusul :

Faskel Teknik U P L, Ketua KSM

(.................................) (..................................) (.................................)

Askot Infra

(......................................)
Mengetahui/Saksi-saksi :

No Nama Jabatan Tandatangan

1 Lurah/Kades 1
2 Ketua RW 2
3 Ketua RT 3
4 To Mas/Mewakili 4

Proposal Kegiatan Lingkungan 21

 SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA LINGKUNGAN (SPPD-L)
National Slum Upgrading Program (NSUP)

Proyek : NSUP Tahun Anggaran 2017

Paket Perjanjian Kerja : Nama Pekerjaan/Kegiatan

Nomor SPPD-L :.............................................................................................................

Berdasarkan :
Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) antara BKM/LKM dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Satker PIP Kabupaten Gowa, Nomor : 311 tanggal 5 Mei 2017

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Arifuddin Surung

Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) PANTAI SELATAN
Desa/Kelurahan : Tappanjeng Kecamatan Bantaeng Kabupaten/ Kota Bantaeng Provinsi
Sulawesi Selatan
Alamat : Jalan A. Manappiang, Kelurahan Tappanjeng

Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di

Notaris............................ , tanggal...........................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ..................................
Jabatan : Ketua KSM*) .....................................
Alamat : ................................................................Kelurahan ...........................
Kecamatan Somba Opu , Kabupaten Gowa Provinsi Sulawesi Selatan
Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan
disyahkan/dicatatkan pada buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk ................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut,
hal-hal sebagai berikut :
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan,yaitu :
Nama Paket/Jenis Pekerjaan :...........................................................................................
Lokasi :....................................................................................................................

Proposal Kegiatan Lingkungan 22

 PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA
Dokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta
merupakan bagian dari Perjanjian Kerja ini, yaitu :
(1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)
(2) Persyaratan Umum Perjanjian sebagaimana terlampir
(3) Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pembangunan Sarana & Prasarana
(4) Dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan (termasuk catatan/perubahan
hasil verifikasinya) :
(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
(ii) Struktur Organisasi dan Usulan Tim Pelaksana Kegiatan KSM
(iii) Rencana Anggaran Biaya Pelaksanaan & Kuantitas Pekerjaan
(iv) Daftar Usulan Tenaga Kerja
(v) Gambar Rencana
(vi) Adendum, bila ada
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan
dihitung sejak Tanggal Mulai Kerja, adalah ........................18) (............................19) hari
kalender kerja).

3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah
pihak yang bersangkutan.Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah
Mulai Kerja.

PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA
Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini,
sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Usulan Proposal
Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA bersangkutan, sebesar : Rp.........................
(...........................Rupiah)20) tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan
sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan
serta gambar-gambar kerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.

5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

(1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh

ketelitian dan kesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana
lapangan (atau mandor), tenaga kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja,
pengangkutan ke atau dari lapangan dan di dalam atau disekitar pekerjaan,
serta melaksanakan segala sesuatu baik yang bersifat permanen maupun
bersifat sementara yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan,
penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan.

Proposal Kegiatan Lingkungan 23

 (2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik
oleh Konsultan Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun
secara fisik tidak mungkin dilakukan.

(3). Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura
atau lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan proposal
kegiatan KSM sebelumnya;

(4). Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang
telah dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi
atau sesuai perintah yang disampaikan oleh KMW.

(5). Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan;

laporan akhir pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan

dilampiri photo-photo kegiatan.

(7). Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUAtidak
bersedia ataupun secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk
memanfaatkan kembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikannya kepada PIHAK PERTAMA.

5.3. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan

pekerjaan pada waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.

(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar
mutu konstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal
ini selanjutnya secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).

5.4 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada
persyaratan umum perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian
ini.

PASAL 6
TAHAP PENCAIRAN

6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan
dilaksanakandalam 3 (tiga) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;

6.2. Tahap Pertama sebesar 60 % dari nilai SPPD-L diberikan sebagai uang muka setelah
penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/Bank Garansi. PIHAK
PERTAMA mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkan Rekening
Buku Tabungan KSM (untuk nilai SPPD-L diatas Rp. 30 juta); Rencana Kerja dan Rencana
Penggunaan Dana (RPD);

6.3. Tahap Kedua sebesar 30 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah
mencapai minimum sebesar 50 % dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan
Dana (LPD) dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir.

6.4. Tahap Ketiga sebesar 10 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi
pekerjaan telah mencapai minimum sebesar 85% dengan melampirkan RPD, Laporan

Proposal Kegiatan Lingkungan 24

 Penggunaan Dana (LPD), Laporan Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat Pernyataan
Kesanggupan Menyelesaikan Seluruh Kegiatan Fisik.
PASAL 7
SANKSI

7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau PJOK, apabila
PIHAK KEDUAterbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau
ditemukan adanya penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan
sanksi kepada PIHAK KEDUA berupa penghentian sementara pencairan dana dan atau
pemutusan perjanjian dan atau pengembalian dana dan atau sanksi sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada

Persyaratan Umum Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.

PASAL 8
PENYELESAIAN PEKERJAAN

8.1. Setelah pekerjaan selesai 100% atau minimal 97%, PIHAK KEDUA berhak
mengajukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk
melakukan Sertifi kasi Pekerjaan.

8.2. Hasil Serti fi kasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh
kedua belah pihak dan KMW ini dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan (BAP2).

PASAL 9
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana
dan prasarana yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-
baiknya.
PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)

10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa,

Para Pihakharus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai
tindakan tepat apa yang harus dilakukan dalam keadaan itu.
10.2 Yang dimaksud “Keadaan Memaksa” (“Force Majeure”) adalah sebagai suatu kejadian
yangtidakdapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang
menyebabkan salah satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan
tanggungjawabnya, atau tidak dapat melaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu
termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang, huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai,
banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal (kecuali apabila dalam
hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan industri tersebut, Kedua belah pihak
atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan
Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.
10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau
tindakandisengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat

Proposal Kegiatan Lingkungan 25

 menduga hal-hal sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan
konsekuensi dari adanya SPPD-L, (B) menghindari atau mengatasi kendala dalam
pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan dalam proyek.

10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya

keadaanmemaksa tidak dapat dikenai sanksi.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
11.1 Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap
perselisihan yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal
dalam SPPD-L ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini.
11.2 Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat
menyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Sosial (SPPD-L) ini dianggap sah setelah ditandatangani
oleh kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan dibuat dalam
rangkap 3 (tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu)
lembar asli tanpa materai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

.....................................,..................201..... 21)

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

KOORDINATOR BKM/LKM...................22) KETUA KSM..........................24)

Materai
6000

(......................................... 23) (......................................25)

MENGETAHUI
KORKOT/ASKOT MANDIRI

(...............................................26)

KETERANGAN :

Proposal Kegiatan Lingkungan 26

1) = Tahun Anggaran Pelaksanaan Paket Pekerjaan
2) = Nama Pekerjaan/Paket Pekerjaan yang akan dilaksanakan
3) = Nomor Perjanjian Kerja
4) = Nama Kab/Kota Lokasi Kegiatan
5) = Nomor dan Tanggal SPK
6) = Nama Koordinator BKM bersangkutan
7) = Nama BKM bersangkutan
8) = Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi Lokasi Kegiatan
9) = Alamat BKM/LKM
10) = Nomor dan Tanggal Pengesahan Notaris dari BKM
11) = Nama Ketua KSM
12) = Nama KSM
13) = Alamat Sekretariat KSM
14) = Lokasi Kegiatan/Prasarana Desa/Kelurahan/Kecamatan/Kabupaten/Kota
15) = Nomor Induk/Registari KSM yang tercatat dibuku Registrasi BKM
16) = Nama Paket Pekerjaan/Kegiatan KSM
17) = Lokasi Kegiatan/Prasarana RT/RW/Dusun
18) = Tanggal Mulai Kerja yang sama dengan tanggal penandatangan perjanjian ini
19) = Jumlah hari kalender pelaksanaan pekerjaan
20) = Jumlah Nilai BDI dalam angka dan huruf
21) = Tempat dan Tanggal Perjanjian dibuat
22) = Nama BKM/LKM
23) = Nama Koordinator BKM/LKM
24) = Nama KSM
25) = Nama Ketua KSM
26) = Nama Yang Mewakili KMW

Proposal Kegiatan Lingkungan 27

 SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

:....................... Desa/Kelurahan : ..........................

Nama KSM Jenis :....................... Kecamatan : ..........................
Kegiatan Volume :....................... Kota/Kabupaten : ..........................
Progres Fisik :....................... % KMW/Provinsi :...........................
Berilahtanda (V) padaKolom ”Ya/Tidak” yang sesuai

PENILAIAN
No BUTIR SERTIFIKASI CATATAN
YA TIDAK
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES &PEMANFAATAN

1 Apakah KSM/Panitia sudah memperoleh pelatihan /coaching

mengenai cara perencanaan teknis, pelaksanaan konstruksi dan
pemeliharaan?
2 Apakah kelayakan Teknik KegiatanKSM/Panitia telah diverifikasi
dan disetujui oleh Tim KMW ?
3 Apakah KSM/Panitia melakukan pemeriksaan terhadap
kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi
teknik/contoh yang disetujui konsultan?
Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/ tukang yang
4 memahami cara melakukan pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan
keamanan/kenyamanan bagi pemakai?

6 Apakah bangunan dapat berfungsi dengan baik dan bermanfaat?

7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan

denganbaik /terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan
hasil ceklist pengamanan dampak/Form 5,Proposal)
8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan
Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari Panitia?
9 Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi
/Kelompok Pemanfaatan & Pemeliharaan (KPP)?
10 Apakah KSM/Panitia telah membuat dan
menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?

Proposal Kegiatan Lingkungan 28

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

No URAIAN KEGIATAN KESESUAIAN CACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN

VOLUME

1
2
3
4
5
6
Dst

C. PEMANFAATAN DANA BDI &CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

a. Nil ai BD I SPPD - L s.d per ubahan te rak hi r (bi l a ada) :Rp ...........................

b. Jum l ah dana SPPD-L yang telah terserap dari BKM/LKM : Rp...........................

c. Si s a dana SPPD-L (a-b) : Rp. ..........................
d. Jum l ah Nilai Target Swadaya : Rp. ..........................
e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp. .........................
f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ... %
Kesimpulan & Rekomendasi :
Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian
hari ditemukan ada ketidak sesuaian maka bersedia mempertanggungjawabkan dan
menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.

Tim Seritifikasi:

No Nama Jabatan/Posisi Tanda Tangan

1
Unsur Satker PIP
2
Unsur Konsultan
3
Unsur BKM/LKM
4
Unsur KSM
5
Unsur Pemerintah Desa/Kel

Proposal Kegiatan Lingkungan 29

 , ............................................................. 201....

Catatan : Lampirkan Copy Ceklist Daftar Uji Identifikasi Lingkungan yang telah terisi

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIKAN PEKERJAAN (SP3) BDI

Kelurahan/Desa : ..............................................................
Kecamatan :.................................................................
Kotamadya/Kabupaten :.................................................
KMW Provinsi :................................................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat dan Ketua
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) *) di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas,
dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan oleh KSM
tersebut, telah mencapai kemajuan 100% sebagaimana dalam Proposal yang disetujui.
Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut maka selanjutnya tanggungjawab
“pengoperasian dan pemeliharaan prasarana berada di tangan Tim Pemelihara
(masyarakat) dibawah pendampingan UPL” .

Yang MembuatPernyataan,

KSM ............... BKM/LKM............

(___________________________) (____________________)
Ketua KSM Koordinator,

Proposal Kegiatan Lingkungan 30

 Diketahu/Disetujui

(___________________)
Askot Infra/ Fastek

(* Coret yang tidakperlu)

Proposal Kegiatan Lingkungan 31

 LAPORAN DWI MINGGUAN : KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Minggu ke : ......sd.......
Kabupaten : _________________
Kecamatan : _________________ Jenis Kegiatan : ______________________
Kelurahan/Desa : _________________ Volume : ______________________ Tanggal : _____s/d_____
KSM/Panitia : _________________ Lokasi : ______________________ Lembar : 1 dari 2

1. KEMAJUAN FISIK
REALISASI VOLUME PEKERJAAN SISA PEKERJAAN
BOBOT
BOBOT s.d
VOLUME KEMAJUAN
No URAIAN PEKERJAAN SATUAN RENCANA Minggu Minggu Ini s.d Minggu Ini
RENCANA PEKERJAAN S/D
(%) Lalu Volume Prosen (%) Bobot (%)
MINGGU (%)
Volume Volume Volume %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(6)+(7) (9)=(8/4)x100 (12)=(9x5)/100 (13)=(4)-(8) (14)=(13/4)x100 (15)=(14x5)/100
1
2
3
4
5
6
7
Dst
.
JUMLAH

Proposal Kegiatan Lingkungan 32

2. REALISASI DANA
No URAIAN TOTAL RENCANA ( Rp ) REALISASI s/d MINGGU INI ( Rp ) PROSEN REALISASI ( % )
1 Sumber Dana BDI
2 Sumber Dana Swadaya
3 Sumber Dana Lain-lain (pihak ketiga/APBD)
JUMLAH

3. REALISASI PENGGUNAAN DANA BDI & SWADAYA

DARI DANA BDI KOTAKU DARI SWADAYA TOTAL
REALISASI BIAYA REALISASI BIAYA REALISASI
TOTAL BIAYA S.D
URAIAN KOMPONEN TOTAL RENCANA BIAYA s.d Dwi Dwi RENCANA s.d Dwi Dwi
s.d Dwi % s.d Dwi s.d Dwi % s.d Dwi DWI
Mingg Mingg BIAYA Mingg Mingg
Minggu Ini Minggu Ini Minggu Ini Minggu Ini MINGGU INI
u Lalu u Ini u Lalu u Ini
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (%) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (%) (Rp)
(11)=(10/7)x10
(1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6)=(5/2)x100 (7) (8) (9) (10)=(0)+(9) (12)=(5)+(10)
0

A. TENAGA KERJA
B. BAHAN/MATERIAL
C. ALAT
D. ADMINISTRASI
E. TANAH/TANAMAN
F. DANA TUNAI
G. KONSUMSI
H. SUMBER DANA LAIN2*)
TOTAL
*) Dapat Berupa Sumbangan Pihak Ketiga atau Dana APBD

Proposal Kegiatan Lingkungan 33

4. PENGGUNAAN TENAGA KERJA
REALISASI TENAGA KERJA
DARI DANA BDI KOTAKU DARI SWADAYA TOTAL REALISASI
No URAIAN TENAGA KERJA TARGET TOTAL HOK BIAYA S.D DWI
Dwi s.d Dwi s.d Dwi s.d Dwi
MINGGU INI
s.d Dwi Minggu Lalu Mingg Minggu Minggu Dwi Minggu Ini Minggu
u Ini Ini Lalu Ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10=(6)+(9)
1 KEP.KLP/MANDOR (HOK)
2 TUKANG (HOK)
3 PEKERJA (HOK)
JUMLAH HOK
5 Jumlah Laki2 (Kumulatif) ........................ Orang ........................ Orang ................. Orang
6 Jumlah Perempuan (Kumulatif) ........................ Orang ........................ Orang ................. Orang
JUMLAH TENAGA KERJA (L+P) ........................ Orang ........................ Orang ................. Orang
7 JUMLAH TENAGA KERJA (MBR) ........................ Orang ........................ Orang ................. Orang
Catatan : Format ini merupakan bagian untuk pencairan Dana BDI tahap II dan Tahap III, dibuat sesuai jumlah KSM prasarana yang telah menerima dana BDI tahap sebelumnya

Diverifikasi Oleh: Diperiksa Oleh: Dibuat Oleh:

Faskel Teknik UPL KSM/Panitia

(....................................) (....................................) (....................................)

Proposal Kegiatan Lingkungan 34

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KSM
DATA REALISASI KEGIATAN

Kota/Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

Nama BKM :

Nama KSM/Panitia Jumlah Anggota KSM/Panitia (Org)

KSM/Panitia : L P MBR Jumlah

Paket Kegiatan : Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh Skala Lingkungan

Jenis Kegiatan :

Volume Kegiatan :

Alasan
Pembangunan :
Prasarana

Lokasi Pekerjaan
Luas Kumuh (Ha)
Dusun/RT/RW : ……………................................
:
Kelurahan/Desa : ……………................................
Luas Penanganan Kumuh (Ha)
Total Luas Delineasi Kumuh (Ha)*)
: 2017**)
....................... Ha ....................... Ha

Jumlah :............ KK
Penerima Manfaat : ........... Jiwa ........ Jiwa (L) ......... Jiwa (P)
........... MBR ........ MBR (L) ......... MBR (P)

Gotong Semi Gotong Kerjasama Pihak

Metode Konstruksi
Royong :
Royong Ketiga

Status
Tanah/Lokasi :
Kegiatan

Keterangan :
Tanda : *) Diisi Luas Total Kumuh Delineasi dalam satu Kelurahan
Tanda : **) Diisi Luas pengurangan Kumuh akibat penanganan BDI 2017

Proposal Kegiatan Lingkungan 35

DOKUMENTASI KEGIATAN PRASARANA

Halaman berikutnya diisi dengan Laporan Pembukuan Keuangan dan Bukti/Kuitansi Belanja
KSM (Asli)

Proposal Kegiatan Lingkungan 36

 GAMBAR PURNA LAKSANA/AS BUILD DRAWING

KABUPATEN :

KECAMATAN :

KELURAHAN :

KSM :

NAMA PEKERJAAN :

DIGAMBAR OLEH :
TIPP/KSM

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL TEKNIK/ASKOT
INFRA

DISETUJUI OLEH :
PPK/SATKER PIP

Proposal Kegiatan Lingkungan 37