LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Tendry Septa, Sp.KJ (K)

Disusun Oleh:
Cakra Wijaya 1718012161
Fuad Iqbal Elka Putra 1618012072
Natasyah Hana Zafirah 1618012147

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2018

1
 KATA PENGANTAR

Pertama penulis ucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus
yang berjudul “Gangguan Depresi” tepat pada waktunya. Adapun tujuan
pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa
Propinsi Lampung.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Tendry Septa Sp.KJ (K) yang telah
meluangkan waktunya untuk kami dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulis menyadari banyak sekali kekurangan dalam laporan kasus ini, oleh karena
itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan
kasus ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk penulis, tetapi juga bagi siapa pun
yang membacanya.

Bandar Lampung, Agustus 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii

LAPORAN KASUS.................................................................................................1

A. IDENTITAS PASIEN..................................................................................1

I. RIWAYAT PENYAKIT............................................................................1

II. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG........................................................2

III. RIWAYAT PENDIDIKAN...................................................................3

IV. RIWAYAT PERKAWINAN.................................................................3

V. RIWAYAT KEAGAMAAN.....................................................................4

VI. RIWAYAT PEKERJAAN.....................................................................4

VII. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA..............................................4

VIII. SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG................................................5

IX. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANYA..........5

C. STATUS PSIKIATRI...................................................................................5

I. Deskripsi Umum......................................................................................5

II. Keadaan Afektif.......................................................................................6

III. Fungsi Intelektual (Kognitif)...............................................................6

IV. Gangguan Persepsi :.............................................................................6

V. Proses Berpikir :.......................................................................................6

VI. Daya Nilai............................................................................................7

VII. Tilikan..................................................................................................7

VIII. Taraf dapat dipercaya...........................................................................7

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK................................................................7

ii
 E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA....................................................7

F. FORMULASI DIAGNOSIS........................................................................8

G. DAFTAR MASALAH...............................................................................11

H. PROGNOSIS..............................................................................................11

I. RENCANA TERAPI..................................................................................12

J. DISKUSI....................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................17

LAMPIRAN...........................................................................................................18

iii
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Ny. N, wanita, usia 57 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan pedagang,
agama Islam, suku Jawa, alamat Tanggamus, status menikah, diperiksa pada
Hari Selasa tanggal 31 Juli 2018 dan Hari Kamis tanggal 02 Agustus 2018
Pukul 14.00 WIB.

B. ANAMNESIS PSIKIATRI
Autoanamnesa dilakukan di Poliklinik RS Jiwa Provinsi Lampung pada Hari
Selasa tanggal 31 Juli 2018 dan Hari Kamis tanggal 02 Agustus 2018.

I. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama
Sering merasa sedih sejak sekitar dua sampai tiga minggu yang lalu.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Lampung dengan keluhan sering merasa sedih yang dirasakan semakin
lama semakin mengganggu hingga membuat pasien sulit untuk tertidur
dan nafsu makan berkurang. Keluhan ini dirasakan hampir setiap hari
sekitar dua sampai tiga minggu yang lalu sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari pasien. Pasien merasa lelah dan sering lemas
untuk melakukan aktivitas. Keluhan ini dirasakan ketika mengingat
anaknya (An.E). Pasien bercerita suka merasa sedih jika mengingat
anaknya yang sedang menjalanin pengobatan jiwa sejak 2005. Pasien
sedih karena anaknya (An. E) suka dibeda-bedakan dengan anaknya
lainnya oleh suami beliau, selain itu beliau sedih karena anaknya
sampai sekarang belum menikah dan tidak memiliki pekerjaan
sehingga beliau berpikir jika beliau meninggal tidak ada yang
mengurus anaknya (An.E). Pasien sering merasa bersalah atas kejadian

1
 yang menimpa anaknya dan semangat hidupnya menurun akan tetapi
tidak sampai menyebabkan pasien putus asa atau ingin mengakhiri
hidupnya. Pasien menyangkal keluhan seperti suka sakit kepala,
gemetaran, jantung berdebar-debar, suka berkeringat, dan sulit
berkonsentrasi.

Pasien belum pernah berobat sebelumnya, hingga akhirnya pasien dan

keluarga memutuskan berobat ke dokter spesialis jiwa di RSJ Provinsi
Lampung.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang (-), riwayat asma (-), riwayat trauma (-), riwayat
hipertensi (-), pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
2) Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
3) Riwayat Penggunaan Zat Adiktif
Pasien menyangkal pernah menggunakan zat psikoaktif, merokok,
dan minuman beralkohol selama hidupnya.

II. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Periode Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien ditolong oleh
dukun, lahir normal dan cukup bulan.

b. Periode Bayi dan Balita

Pasien diberi ASI oleh ibu kandung pasien, selain itu juga pasien
mendapatkan makanan tambahan pendamping ASI. Pasien diasuh
langsung oleh ibu pasien. Selama balita pasien tidak mengalami
gangguan tumbuh kembang.

c. Periode Masa Kanak-Kanak

Menurut pasien, masa kanak-kanak pasien tidak berbeda dari anak-
anak yang lainya. Saat usia 5 tahun pasien dititipkan orang tua pasien
kekakek dan nenek pasien karena orang tua bekerja. Pasien bermain
dengan teman sebayanya di sekolah maupun di lingkungan rumah.

2
 Pada saat rentang usia tersebut pasien mengenyam pendidikan
dibangku sekolah dasar dan tidak pernah tinggal kelas. Nilai yang
didapatkan pasien tidak pernah dibawah rata-rata.

d. Periode Masa Remaja awal-akhir (12-18 tahun)

Pasien bergaul dengan teman-temannya dan tetangganya dengan baik.
Pada saat rentang usia tersebut pasien tidak mengenyam pendidikan
dibangku SLTP sampai SLTA dikarenakan alasan ekonomi.

e. Periode Masa Dewasa (18- sekarang)

Pasien sering mengikuti kegiatan di lingkungan sekitar rumah seperti
arisan, pengajian dan lain-lain.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pasien tamatan SD. Pasien mengaku memiliki cukup banyak teman dan
bermain serta belajar sama seperti anak-anak lainya. Selama mengenyam
pendidikan pasien tidak pernah tinggal kelas. Namun pasien tidak
melanjutkan pendidikannya ke SLTP dan SLTA.

IV. RIWAYAT PERKAWINAN

Pasien telah menikah dengan seorang pria dari kampungnya yang bekerja
sebagai pedagang pada umur 24 tahun.

V. RIWAYAT KEAGAMAAN
Pasien beragama Islam dan meyakini agama yang dianutnya dengan
beribadah seperti sholat lima waktu, rutin mengaji, berzikir, dan juga
berpuasa di bulan Ramadhan. Pada masa kanak-kanak, remaja hingga
sekarang pasien rutin mengikuti kegiatan TPA di masjid setempat.

VI. RIWAYAT PEKERJAAN

Setelah menikah pasien memutuskan untuk membantu suami berdagang
sembako.

3
VII. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Sejak lahir hingga
umur 5 tahun pasien tinggal dengan orang tuanya, lalu umur 5 tahun
sampai dewasa pasien dititipkan kekakek dan neneknya. Ia hidup dalam
keluarga yang memiliki status ekonomi cukup. Pasien memiliki hubungan
yang cukup baik dengan kedua orang tua dan saudara-saudaranya. Pasien
sudah menikah dan memiliki tiga orang anak. Anak pertama ( An.E )
memiliki gangguan jiwa lainnya dan belum menikah, sedangkan kedua
anak lainnya sudah menikah Menurut pasien tidak ada yang mampu
mengerti kondisi yang dialami oleh pasien, sehingga pasien tidak pernah
berkeluh kesah dengan orang lain. Dari keluarga tidak ada yang
mengalami hal serupa dengan yang dialami pasien tapi anak pertama (An.
E) dan keponakannya memiliki gangguan kejiwaan lainnya.

PEDIGREE CHART :

4
 VIII. SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG
Pasien tinggal serumah bersama suaminya dan anak terakhir. Pasien hanya
sebagai ibu rumah tangga dan suaminya juga sekarang bekerja sebagai
pedagang. Kedua anak pasien lainnya tinggal berdekatan dengan pasien
dan sering berkumpul.

IX. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANYA

Pasien merasa dirinya sakit dan butuh bantuan dan pasien memahami
penyebab sakitnya.

C. STATUS PSIKIATRI (dilakukan pada hari Selasa tanggal 31 Juni 2018)

I. Deskripsi Umum
a. Penampilan: Seorang wanita memakai gamis coklat dengan jilbab
merah muda perawakan kurus dengan berat badan sekitar 44kg tinggi
badan 155cm, kulit sawo matang, bersih, terlihat rapi dan sesuai usia.
b. Kesadaran: Compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Selama wawancara pasien, kontak
mata baik dan pasien tenang.
d. Pembicaraan: Spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas
cukup, kuantitas cukup.
e. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

II. Keadaan Afektif

a. Mood : Hipotimia (suasana perasaan sedih atau murung)

5
 b. Afek : Luas (keadaan normal dimana semua perasaan
diekspresikan penuh)
c. Keserasian : Sesuai

III. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan
taraf pendidikan pasien.
b. Daya konsentrasi: Baik
c. Orientasi (waktu, tempat, dan orang): Baik
d. Daya ingat: Jangka panjang, jangka menengah, jangka pendek, dan
jangka segera baik.
e. Abstraksi: Baik.

IV. Gangguan Persepsi :

a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

V. Proses Berpikir :
a. Arus pikiran :
1. Produktivitas : Cukup
2. Kontinuitas : Relevan
3. Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan

b. Isi pikiran
1. Preokupasi : (-)
2. Waham : (-)
3. Obsesi : (-)

VI. Daya Nilai

a. Norma sosial : Tidak terganggu
b. Uji daya nilai : Tidak terganggu
c. Penilaian realitas : Tidak terganggu

VII. Tilikan
Tilikan 6. Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.

6
 VIII. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda-tanda vital pasien diperoleh TD 110/70mmHg, nadi
80x/menit, respiratory rate 16 x/menit. Pada pemeriksaan fisik mata,
hidung, telinga, paru, jantung, dan abdomen tidak ditemukan adanya
kelainan.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap dan fungsi hati dalam batas normal.

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Ny. N, 57 tahun, tamat SD, Islam, suku Jawa, beralamat di Tanggamus,
menikah, telah dilakukan autoanamnesa diperiksa pada Hari Selasa tanggal 31
Juli 2018 dan Hari Kamis tanggal 02 Agustus 2018 Pukul 14.00 WIB.

Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan

perawatan diri terkesan baik. Pasien merasa sedih sejak dua sampai tiga
minggu. Yang dirasakan semakin lama semakin mengganggu hingga membuat
pasien sulit untuk tertidur dan nafsu makan berkurang. Keluhan ini dirasakan
hampir setiap hari sekitar dua sampai tiga minggu yang lalu sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien merasa lelah dan sering lemas
untuk melakukan aktivitas. Keluhan ini dirasakan ketika mengingat anaknya
(An.E). Pasien bercerita suka merasa sedih jika mengingat anaknya yang
sedang menjalanin pengobatan jiwa sejak 2016. Pasien sedih karena anaknya
(An. E) suka dibeda-bedakan dengan anaknya lainnya oleh suami beliau,
selain itu beliau sedih karena anaknya sampai sekarang belum menikah dan
tidak memiliki pekerjaan sehingga beliau berpikir jika beliau meninggal tidak
ada yang mengurus anaknya (An.E). Pasien sering merasa bersalah atas
kejadian yang menimpa anaknya dan semangat hidupnya menurun akan tetapi
tidak sampai menyebabkan pasien putus asa atau ingin mengakhiri hidupnya.

7
 Pasien menyangkal keluhan seperti suka sakit kepala, gemetaran, jantung
berdebar-debar, suka berkeringat, dan sulit berkonsentrasi. Pasien belum
pernah berobat sebelumnya hingga akhirnya pasien dan keluarga memutuskan
berobat ke dokter spesialis jiwa di RSJ Provinsi Lampung.

Saat wawancara kontak mata pasien baik dan pasien tenang. Pembicaraan
spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas
cukup. Sikap pasien kooperatif. Pasien menjalani pendidikan sampai SD. Pada
pasien ditemukan daya konsentrasi baik, memori segera, jangka pendek,
menengah dan panjang baik. Orientasi tempat, waktu dan orang baik.

F. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan depresi sejak dua sampai tiga
minggu terakhir sehingga menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan
disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Pasien
merasa keluhan ini dirasakan semakin lama semakin mengganggu aktivitas
sehari-hari hingga membuat pasien sulit untuk tertidur dan nafsu makan
berkurang. Selain itu, pasien merasa lelah dan sering lemas untuk melakukan
aktivitas. Pasien merasa sedih dikarenakan mengingat anaknya (An.E). Pasien
sering merasa bersalah atas kejadian yang menimpa anaknya dan semangat
hidupnya menurun akan tetapi tidak sampai menyebabkan pasien putus asa
atau ingin mengakhiri hidupnya. Pada pasien tidak ditemukan gejala seperti
halusinasi ataupun waham, tidak ada gejala somatik, ketegangan motorik
(gelisah, sakit kepala, gemetaran), dan overaktivitas otonomik (jantung
berdebar-debar, berkeringat) dan gangguan tersebut telah pertama kali
dirasakan pertama kali tahun 2018 sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
ini mengalami gangguan jiwa yaitu berupa gangguan depresi sedang.

Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna

yaitu merasa sedih, kehilangan minat untuk melakukan aktivitas sehari-hari,
mudah lelah dan sering lemas, merasa bersalah, sulit tidur, dan nafsu makan
berkurang. Keadaan ini menimbulkan penderitaan atau distress dan kesulitan
dalam aktivitas sehari-hari sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan jiwa.

8
Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang tidak ditemukan trauma kepala, demam tinggi atau
kejang, stroke ataupun kelainan organik lainnya yang dapat menimbulkan
disfungsi otak sebelum gangguan jiwa. Hal tersebut dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F0). Dari anamnesis
diketahui bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan zat psikoaktif
lainnya berdasarkan hal tersebut, pasien bukan termasuk penderita gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif lainnya
(F1).

Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi auditorik, visual,

olfaktorik, gustatorik dan taktil. Menurut pasien dan keluarganya, pasien
tidak pernah mengalami pembicaraan kacau atau delusi. Hal ini dapat
menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis skizofrenia, gangguan
skizotipal dan gangguan waham (F2).

Pada pasien ini ditemukan didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
yaitu merasa sedih, kehilangan minat untuk melakukan aktivitas sehari-hari,
mudah lelah dan sering lemas, merasa bersalah, sulit tidur, dan nafsu makan
berkurang. Keadaan ini menimbulkan penderitaan atau distress dan kesulitan
dalam aktivitas sehari-hari. Berdasarkan gejala-gejala tersebut dapat
disimpulkan bahwa aksis I pada pasien ini menderita gangguan Depresif
Sedang (F32.1)

Pada pasien tidak ditemukan adanya rasa cemas yang berlangsung setiap hari,
tidak adanya fobia, tidak ada gejala ketegangan motorik (tegang pada tengkuk,
tidak dapat santai, gelisah), dan tidak ada gejala overaktivitas otonomik
(jantung berdebar-debar). Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan
diagnosis gangguan neurotik, gangguan somatoform, dan gangguan terkait
stres (F4).

Pasien mengalami tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi baik

dengan teman selama menempuh pendidikan. Pasien juga dapat bersosialiasi
dengan lingkungan sekitar rumah, maka dapat disimpulkan pasien tidak

9
 terdapat gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SD
dengan baik dengan fungsi kognitif baik, dan tidak pernah tinggal kelas, akan
tetapi tidak melanjutkan sekolah lagi kejenjang selanjutnya karena alasan
ekonomi maka disimpulkan pada pasien ini tidak terdapat gangguan retardasi
mental. Oleh karena itu dapat disimpulkan karena tidak terdapat gangguan
kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II pada pasien ini
belum ada diagnosis.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien tidak ditemukan riwayat

penyakit fisik. Oleh karena itu aksis III belum ada diagnosis.

Pasien merasa sedih ketika mengingat anaknya (An.E). Sehingga aksis IV

pada pasien ini adalah stressor dari keluarga berupa anaknya yang
sedang sakit gangguan jiwa lainnya.

Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya

menggunakan skala Global Assessment of Functioning (GAF) . Pada saat
dilakukan wawancara, skor saat ini atau current GAF 70-61 (beberapa gejala
sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah
dan lain-lain) dan GAF Highest Level Past Year (HLPY) 90-81 (gejala
minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang
biasa).

EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F 32.1 Gangguan Depresi Sedang Tanpa Gejala Somatik
2. Aksis II : Belum ada diagnosis
3. Aksis III : Belum ada diagnosis
4. Aksis IV : Stressor dari keluarga
5. Aksis V : GAF 70-61 (saat ini)
GAF 90-81 (HLPY)

G. DAFTAR MASALAH
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya gangguan, hanya saja
perasaan sedih didapatkan karena adanya masalah keluarga dimana pasien
merasa sedih jika mengingat anaknya yang sedang sakit. Pada pemeriksaan
status internus dan status neurologikus tidak ditemukan kelainan.

10
H. PROGNOSIS
Ada beberapa pertimbangan yang mempengaruhi prognosis pasien.
Faktor yang meringankan diantaranya adalah:
 Motivasi yang kuat (keinginan kuat yang ingin sembuh).
 Tidak ada kelainan organik
Faktor yang memperberat:
 Stresor dari keluarga inti.
Dari data tersebut dapat terlihat bahwa daftar yang memperingan lebih banyak
dibanding yang memperberat. Sehingga prognosis pada pasien ini adalah:
1. Quo ad vitam : ad bonam
2. Quo ad functionam : ad bonam
3. Quo ad sanationam : ad bonam

I. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka:
a. Golongan trisiklik
- Amitriptyline 1 x 75mg (malam hari)
2. Psikoterapi suportif:
3. Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif,
psikoterapireedukatif, dan psikoterapi rekonstruktif.
1. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens
(pertahanan) pasien terhadap stres. Perlu diadakannya terapi untuk
meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan memberikan
motivasi hidup.
2. Psikoterapi reedukatif bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan
keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien dengan mengawasi
pasien untuk minum obat teratur. Psikoterapi rekonstruktif bertujuan
membangun kembali kepercayaan diri pasien, menjelaskan kepada
pasien bahwa pasien memiliki semangat hidup dan keinginan kuat
untu melihat anak pasien bahagia. Menolak semua pikiran negatif.
3. Edukasi yakni dengan menyarankan kepada keluarga untuk selalu
memberikan dukungan kepada pasien, jangan membatasi aktivitas
positif yang disukai pasien, ajak pasien bergembira, kurangi hal-hal
yang dapat meningkatkan stresor. Berdiskusi terhadap pentingnya
pasien untuk minum obat teratur dan kontrol lagi.

11
 J. DISKUSI
Pada pasien ini perlu dijadikan laporan kasus dalam pembelajaran, karena
memiliki gejala khas sehingga bisa menjadi pembelajaran mengenai Episode
Depresif Sedang Tanpa Gejala Somatik (F32.10) dan juga mengetahui
perkembangan pengobatan selama di rawat di RSJ Provinsi Lampung. Diagnosis
Episode Depresi menurut PPDGJ-III, yakni:

 Diagnosis Episode Depresi menurut PPDGJ-III Teori Fakta

• Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :
a. Afek depresi
b. Kehilangan minat dan kegembiraan
c. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah dan menurunnya aktifitas
 Gejala lainnya :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan berkurang
c. Gagasan tentang rasa bersalah & tidak berguna
d. Pandangan masa depan yg suram & pesimistis
e. Gagasan/perbuatan membahayakan diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang.

 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan

masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan
tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa
beratnya dan berlangsung cepat.
 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan
berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang
pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah salah
satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33 -).

Pada pasien ini telah mengalami keluhan lebih dari dua minggu (sekitar
dua sampai tiga minggu yang lalu). Pasien masih menjalankan tugasnya
sebagai pedagang yang mengurusi anaknya yang sedang sakit kejiwaan
dan suaminya, namun 3 minggu terakhir pasien sering terpikirkan dengan
masa depan anaknya, dan juga perlakuan ayah kepada sang anak, sehingga
dia sedih apabila dia meninggal, anaknya tidak akan ada yang mengurus,

12
 sehingga menimbulkan gejala semakin hari sulit untuk tidur dan hanya
terjaga. Berdasarkan anamnesa yang diperoleh secara autoanamnesa,
sebagian besar gejala-gejala yang dialami oleh pasien mencakup gejala
dalam pedoman diagnostik episode depresif sedang menurut PPDGJ-III.

F32.1 Kriteria Diagnosis Episode Depresif Sedang

a. Sekurang kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti
pada depresi ringan (F30.0)
b. Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
c. Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
d. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan dan rumah tangga

Karakter kelima :

a. F32.10 = Tanpa gejala somatik

b. F32.11 = Dengan gejala somatic.

Penatalaksanaan pasien gangguan mood dan afek harus diarahkan kepada

beberapa tujuan. Pertama, keselamatan pasien harus terjamin. Kedua, kelengkapan
evaluasi diagnostik pasien harus dilakukan. Ketiga, rencana terapi bukan hanya
untuk gejala, tetapi berhubungan dengan kesehatan jiwa pasien kedepannya.
Walaupun penatalaksanaan farmakoterapi dan psikoterapi harus dipikirkan pada
pasien, peristiwa kehidupan yang penuh ketegangan dapat meningkatkan angka
kejadian relaps. Selanjutnya, melalui terapi harus dapat menurunkan banyaknya
stressor berat dalam kehidupan pasien. Secara keseluruhan, penatalaksanaan
gangguan mood harus diserahkan kepada psikiater, remisi penuh akan dialami
pasien dalam waktu 4 bulan dengan pengobatan yang adekuat. Terdapat beberapa
golongan obat anti depresan diantaranya yakni:

A. Farmakoterapi Antidepresan

 SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor)

o Sertralin
o Fluoxetine
o Fluvoxamine
 Trisiklik
o Amitriptilin
 Tetrasiklik

13
 o Maproptilin
o Mianserin
 MAOI
o Moclobemide
 SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)

B. Psikoterapi

 Psikoterapi Individual
 Psikoterapi Kelompok
 Psikoterapi Keluarga
 Edukasi

Rencana terapi pada kasus ini sudah tepat. Berdasarkan buku ajar psikiatri
FK UI, pengobatan depresi adalah dengan farmakoterapi serta psikoterapi untuk
menurunkan banyaknya stressor dalam hidup pasien. Farmakoterapi yang dipilih
untuk pasien ini adalah Amitriptilin 1x75mg. Golongan obat trisiklik ini
merupakan obat yang bersifat anti depresan dan prolong latent phase anti-
insomnia karena pada pasien mengeluhkan sulit tidur (tidurnya terlalu cepat
berakhir dan sulit tidur kembali).

Terapi individual
 Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya
serta hal-hal yang dapat mencetuskan atau memperberat dan meringankan
penyakit pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah
kekambuhan.
 Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari
pengobatan ini.

Terapi kelompok
 Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok,
yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam
pengendalian impuls saat memberikan respon terhadap stimulus dari luar,
belajar mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi

14
 secara sehat, membantu pasien untuk meningkatkan orientasinya realitas
dan memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi dengan sehat.

Terhadap keluarga
 Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif
tentang keadaan penyakit pasien sehingga bisa menerima dan memahami
keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah
kekambuhan
 Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang
diberikan kepada pasien dan pentingnya pasien untuk kontrol dan minum
obat secara teratur
 Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya
dukungan dari pihak keluarga dalam keadaan pasien yang seperti ini.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, Saddock BJ. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed: Wiguna, I
Made. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher. 2010.
2. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ – III dan
DSM 5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2013.
3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: PT
Nuh Jaya. 2007.
4. Kementerian Kesehatan. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa.
2015.

17
LAMPIRAN

18
DIAGRAM RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2018

Keluhan pertama kali terjadi

Merasa sedih (+)
Mudah lelah (+)
Penurunan aktivitas sehari-hari (+)
Merasa bersalah (+)
Tidur terganggu (+)
Nafsu makan berkurang (+)

19
AUTOANAMNESIS TANGGAL 31 Juli 2018 ( di Poli RSJ )
Keterangan :
Dokter Muda (D)
Pasien (P)

D : Selamat pagi bu. Namanya siapa?

P : Nama saya N.
D : Maaf, usianya berapa ya bu N?
P : 57 tahun (benar)
D : Apakah ibu ingat tanggal lahir ibu?
P : 26 Maret 1961.
D : Ibu tinggalnya dimana?
P : Saya tinggal di Tanggamus
D : Pendidikan terakhir ibu N apa?
P : SD dok (memori jangka panjang (+))
D : kesibukannya sekarang apa bu N
P : Saya kerja sebagai pedagang bantuin suami mbak.
D : Ibu tau sekarang ada dimana?
P : Ya di Poliklinik Rumah Sakit Jiwa dok (Orientasi tempat baik)
D : Tadi ibu kesini dengan siapa bu? Naik apa?
P : Saya kesini sama anak saya dok dan keponakan saya, naik mobil(Memori
jangka pendek baik)
D : Ibu datang kesini kenapa?
P : Saya mau berobat dok, sekalian kontrol anak saya (An.E).
D : Bisa diceritakan bu apa yang ibu alami dan rasakan?
P : Belakangan ini saya merasa sedih dok, terus juga saya ngerasa kurang
semangat sehari-hari kalau mau kerja atau mau dagang, jadi males bawaannya
capek, lelah. Belakangan ini saya susah tidur dok kepikiran ini sama anak
saya si An.E.
D : Emang anaknya kenapa bu?
P : itu dok, di E sakit dok, tiap bulan kesini kontrol dari 2006. Gini loh dok,
saya kan sedih anak saya ini sakit, kalau dirumah itu sering dimarahin sama

20
 bapaknya, kan dia ini pendiem sih dok jadi ya sebagai ibu saya suka sedih liat
dia digituin, terus sedih liat dia dibanding-bandingin sama adek-adeknya.
Saya merasa bersalah gitu liat dia begini. Sedih dia gak nikah-nikah, kalau
saya meninggal dianya sama siapa kalau dia gak nikah soalnya suami saya
suka marahin dia.
D : Ini sudah berapa lama bu keluhannya dirasakan?
P : sudah sekitar dua sampa tiga minggu terakhir.
D : Selain itu ada keluhan lain ga bu? Seperti nafsu makan turun atau ada yang
lain?
P : ohya dok, terakhir ini saya jadi males makan.
D : bu, melihat kondisi seperti itu ibu suka merasa putus asa gak atau ingin
mengakhiri hidup saja?
P : putus asa dok kadangan tapi gak lah kalau mau mati dok masih inget Allah
dok.
D : Apakah ibu pernah mendengar suara-suara seperti memanggil, menyuruh,
atau mendengar bunyi-bunyian dan hanya ibu saja yang mendengar?
P : Selama ini tidak pernah dok
D : Kalau melihat bayangan-bayangan?
P : Tidak pernah Dok.
D : Pernah mengkomsumsi obat-obatan yang mungkin bikin ibu melayang?
Merokok? Minuman beralkohol?
P : Tidak pernah dok.
D : Baik ibu, selanjutnya kita coba periksa terlebih dahulu ya, apakah ibu
bersedia? Kalau saya tanya tanya hal yang mungkin menurut ibu aneh?
P : Baik dok saya bersedia.
D : Baik bu, sekarang coba berhitung ya misalnya 50-7 adalah 43, jika saya
bilang kurangi lagi maksudnya dikurangi 7 lagi ya bu. Bisa ?
P : Bisa
D : Tapi, kali ini ibu mencoba mulai dari 100-7, berapa bu?
P : 93….
D : Kurangi lagi?
P : 86...

21
D : Kurangi lagi?
P : 79... (daya konsentrasi baik)
D : Bu N, saya akan menyebutkan beberapa angka dihapal ya bu ?
P : Ya.
D : 2853
P : 2853.

AUTOANAMNESIS TANGGAL 02 Agustus 2018 ( di Poli RSJ )

Keterangan :
Dokter Muda (D)
Pasien (P)

D : Selamat siang ibu, apakah saya berbicara dengan ibu N?

P : Iya benar mas
D : Saya dari petugas rumah sakit jiwa izin untuk melengkapi data terkait
keluhan ibu kemarin. Apakah ibu bersedia?
P : Bersedia mas
D : ibu berapa bersaudara ya bu?
P : Tiga mas, saya anak terakhir, punya kakak dua, yang pertama perempuan
yang kedua laki-laki.
D : orang tuanya masih ada bu?
P : sudah meninggal mas.
D : ibu waktu kecil gimana bu?
P : ya normal mas, main sama anak-anak, ngaji, tapi saya waktu kecil tinggal
sama nenek kakek saya soalnya pas umur 5 tahun orang tua kerja.
D : Bu maaf sebelumnya, selain anak ibu dikeluarga yang lain ada yang
memiliki gangguan jiwa lainnya gak?
P : ada mas, keponakan saya anak kakak nomor dua yang laki, berobat kesini
juga, namanya An. P
D : Terkait dengan keluhan ibu kemarin ibu pernah merasa jantung berdebar-
debar, pusing, kepala mute-muter, gemetaran?
P : gak sih mas, biasa aja.

22
D : ohya kemarin kan ibu bilang sedih karena anaknya, sedihnya terus-terusan
atau saat cuma mikirin anaknya?
P : awalnya sedih mikirin anak saya tapi sekarang malah sedih terus-terusan,
bawaannya sedih sampe susah tidur, nafsu makan turun gitu.
D : ibu pernah merasa bahagia lebih dari biasanya gak bu?
P : gak mas biasa aja.
D : Bagaimana waktu ibu lahir, normal atau tidak?
P : Iya mas, normal dan persalinan dibantu oleh dukun.
D : Apakah ibu pernah sakit sampai berobat ke dokter atau dirawat di rumah
sakit?
P : Tidak pernah mas.
D : Baiklah ibu N, sekian dulu ngobrol-ngobrolnya, terima kasih ya bu atas
waktu dan kerjasamanya, bila ada kata-kata yang tidak enak saya minta maaf
ya bu.
P : Iya dok, sama-sama.

23