FORMULIR TRIASE PUSKESMAS TAMBANG ULANG

Tanggal :

Jam :

Nama :

Tanggal lahir :

Keluhan utama :

Vital Sign : TD : mmhg Temp : C

RR : x/ menit BB : Kg

HR : x/ menit SpO2 : %

O KATEGORI 1 O KATEGORI 2 O KATEGORI 3 O KATEGORI 4 O KATEGORI 5

Segera / Immediate 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit

Jalan Nafas ( A ) O Sumbatan O Bebas O Bebas O Bebas O Bebas

penuh / sebagian Ex. Sulit menelan

Pernafasan ( B ) O Henti Nafas O RR > 32x/ menit O RR 24 - 32x/ O RR 20 – 24x/ O Normal tidak ada
O RR<10x/menit Retaksi dinding menit menit tidak ada retraksi
hepotensi BP<80 dada Retaksi dinding retraksi BP Normal
Sianosis Wheezing dada
Stridor Stridor Wheezing BP Normal Neonatus :
Kejang
Neonatus : Neonatus : Neonatus : Normal
Apneu Apneu Neonatus :
RR < 60x/menit RR < 80x/menit RR 24 – 32x/ menit Normal
Sianosis sentral atau < 40x/menit
menetap dengan Sianosis sentral Sionitis sentral
O2 menetap dengan hilang dengan O2
O2

Sirkulasi ( C ) Henti jantung nadi HR < 50x/ menit HR 120 -1 50x/ HR 100 - 120x/ HR 80 - 100x/ menit
tidak teraba atau 150x/menit menit menit BP 120 mmhg
perdarahan tidak nadi teraba BP> 160 mmhg BP> 120 - 140 perdarahan ringan
terkontrol lemahperdarahan muntah persisten mmhg perdarahan
berat perdarahan sedang ringan Neonatus :
Neonatus :
HR < 60X/menit Neonatus : Neonatus : Neonatus: Tanpa dehidrasi
Pucat dan lembab Dehidrasi berat Dehidrasi berat imunisasi
akral dingin kapilary kulit pucat kulit pucat Dehidrasi ringan
refill . 4 detik Akral dingin Akral dingin perdarahan Normal
tachycardia sedang tachycardia sedang
kapilary refill 2 – 4 kapilary refill < 2 Normal
detik detik

Kesadara ( D ) GCS < 9 GCS 9 -12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15

N: T: < 36,5 C N: T: < 36,5 C atau > N: T: < 36,5 C atau N: T: < 36,5 C atau N: T: < 36,5 C atau
37,5 C 37,5 C 37,5 C 37,5 C
lethargy