Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Dahlia B K
b. NIP : 19730713 200604 2 017
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
d. Jabatan : dokter Umum
e. Unit Kerja : Puskesmas Tambang Ulang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H.Hasan, SKM,MM
b. NIP : 197100515 199703 1 013
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Tambang Ulang
e. Unit Kerja : Puskesmas Tambang Ulang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. JUNAIDI, SKM
b. NIP : 19610727 198302 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
d. Jabatan : Ka. Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

01 Januari s/d 31 Desember 2016

Nama Pegawai : dr. Dahlia B K

NIP : 19730713 200604 2 017
Pangkat Golongan Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Tambang Ulang

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2016
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
1 Nama H.Hasan, SKM,MM 1 Nama dr. Dahlia B K
UTAMA
2 NIP 197100515 199703 1 013 2 NIP 19730713 200604 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Tambang Ulang 4 Jabatan dokter Umum
5 Unit Kerja Puskesmas Tambang Ulang 5 Unit Kerja Puskesmas Tambang Ulang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum (Rawat Jalan Tingkat Pertama) 0.016 7.2 1440 Pasien 100% 12 bulan

2 Melakukan Tindakan Khusus tingkat Sederhana 0.05 0.25 50 Pasien 100% 12 bulan

3 Melakukan Tindakan Khusus tingkat Sedang 0.1 0.3 30 Pasien 100% 12 bulan

4 P3K 0.04 1.152 200 Pasien 100% 12 bulan

5 Pemulihan Mental 0.014 0.112 80 Pasien 100% 12 bulan

6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.008 0.16 200 Pasien 100% 11 bulan

7 Melakukan pemeliharaan Kehatan Bayi dan Balita 0.008 0.028 70 Pasien 100% 12 bulan

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.008 0.48 600 Pasien 100% 12 bulan

9 Penyuluhan Medik 0.02 2 10 kali 100% 12 bulan

10 Membuat catatan medik 0.01 4.5 1440 Pasien 100% 12 bulan

11 konsul luar keluar 0.02 1.6 400 Pasien 100% 12 bulan

 12 Konsul ke dalam 0.02 0.08 40 Pasien 100% 12 bulan

13 KIR 0.72 360 Pasien 100% 12 bulan

14 Pelayanan Gizi 2.7 300 Pasien 100%

15 Tugas jaga ditempat 0.36 8 Jam 100% 12 bulan

UNSUR PENUNJANG

16 Peran serta seminar sebagai peserta 1 4 2 kali 100% 12 bulan

17 Menjadi Anggota organisasi dokter sebagai Anggota 0.75 0.75 1 Tahun 100% 12 bulan

Pelaihari, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Hasan, SKM,MM dr. Dahlia B K

197100515 199703 1 013 19730713 200604 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 88
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum (Rawat Jalan Tingkat Pertama) 7.2 1440 Pasien 100% 12 bulan - 7.2 1440 Pasien 90% 12 bulan

2 Melakukan Tindakan Khusus tingkat Sederhana 0.25 50 Pasien 100% 12 bulan - 0.25 50 Pasien 80% 12 bulan

3 Melakukan Tindakan Khusus tingkat Sedang 0.3 30 Pasien 100% 12 bulan - 0.3 30 Pasien 90% 12 bulan

4 P3K 1.152 200 Pasien 100% 12 bulan - 1.152 200 Pasien 80% 12 bulan

5 Pemulihan Mental 0.112 80 Pasien 100% 12 bulan - 0.112 80 Pasien 80% 12 bulan

6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.16 200 Pasien 100% 11 bulan - 0.16 200 Pasien 80% 11 bulan

7 Melakukan pemeliharaan Kehatan Bayi dan Balita 0.028 70 Pasien 100% 12 bulan - 0.028 70 Pasien 90% 12 bulan

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0.48 600 Pasien 100% 12 bulan - 0.48 600 Pasien 90% 12 bulan

9 Penyuluhan Medik 2 10 kali 100% 12 bulan - 2 10 kali 90% 12 bulan

10 Membuat catatan medik 4.5 1440 Pasien 100% 12 bulan - 4.5 1440 Pasien 90% 12 bulan

11 konsul luar keluar 1.6 400 Pasien 100% 12 bulan - 1.6 400 Pasien 90% 12 bulan

12 Konsul ke dalam 0.08 40 Pasien 100% 12 bulan - 0.08 40 Pasien 90% 12 bulan

13 KIR 0.72 360 Pasien 100% 12 bulan - 0.72 360 Pasien 90% 12 bulan
14 Pelayanan Gizi 2.7 300 Pasien 100% 12 bulan - 2.7 300 Pasien 90% 12 bulan

15 Tugas jaga ditempat 0.36 8 Jam 100% 12 bulan - 0.36 8 Jam 80% 12 bulan

UNSUR PENUNJANG

16 Peran serta seminar sebagai peserta 4 2 kali 100% 12 bulan - 4 2 kali 80% 12 bulan

17 Menjadi Anggota organisasi dokter sebagai Anggota 0.75 1 Tahun 100% 12 bulan - 0.75 1 Tahun 80% 12 bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

Pelaihari, 31 Desember 2
Pejabat Penilai,

H.Hasan, SKM,MM
197100515 199703 1 0
 88
PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
Biaya SKP
12 13 14

266 88.67

256 85.33

261 87.00

241 80.33

241 80.33

BACK
241 80.33 TO
MEN
266 88.67 U
UTA
261 87.00 MA

261 87.00

261 87.00

261 87.00

266 88.67

266 88.67
 259 86.33

261 87.00

241 80.33

241 80.33

85.60
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pelaihari, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

H.Hasan, SKM,MM
197100515 199703 1 013
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. Dahlia B K

NIP : 19730713 200604 2 017

BACK
TO
MENU
Nama/NIP dan Paraf Pejabat UTAMA
No Tanggal Uraian Penilai
1 2 3 4

1 01 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

Desember 2016
85.60 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 91.00 (Sangat Baik)

Integritas = 90.00 (Baik) Kepala Puskesmas Tambang Ulang

Komitmen = 90.00 (Baik)

Disiplin = 89.00 (Baik)

Kerjasama = 90.00 (Baik) H.Hasan, SKM,MM

Kepemimpinan = 197100515 199703 1 013

Jumlah = 450

Nilai Rata-rata = 90.00 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH 01 Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI
a. N A M A dr. Dahlia B K
b. NIP 19730713 200604 2 017
c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV.a
d. Jabatan/Pekerjaan dokter Umum
e. Unit Organisasi Puskesmas Tambang Ulang
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A H.Hasan, SKM,MM
b. NIP 197100515 199703 1 013
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I / III.d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Tambang Ulang
e. Unit Organisasi Puskesmas Tambang Ulang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A H. JUNAIDI, SKM
b. NIP 19610727 198302 1 003
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IV.c
d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.60 X 60% 51.36

1. Orientasi Pelayanan 91.00 (Sangat Baik)

2. Integritas 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4 Disiplin 89.00 (Baik)
b. Perilaku 5. Kerjasama 90.00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan
Jumlah 450.00
Nilai Rata-rata 90.00 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 90.00 X 40% 36.00
87.36
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

H.Hasan, SKM,MM
197100515 199703 1 013

10. DITERIMA TANGGAL ,4 Januari 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. Dahlia B K
19730713 200604 2 017

11. DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

H. JUNAIDI, SKM
19610727 198302 1 003
 BACK
TO
MENU
UTAMA