PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TIRTA JAYA

Jl.Keramat RT.03 Desa Tirta Jaya, Kec. Bajuin Kab Tanah Laut

Laporan Kasus KTD, KPC dan KNC

No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan

1. 20 /07/2017 Habibah Luka dikepala akibat Depan Kamar Anak mengalami

kebentur pojok jendela Obat gangguan
kamar obat. penglihatan.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tirta Jaya, Juli 2017

KEPALA PUSKESMAS TIRTA JAYA

YUNADI
NIP. 19670314 198903 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jl.Keramat RT.03 Desa Tirta Jaya, Kec. Bajuin Kab Tanah Laut

Laporan Kasus KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) di

Puskesmas Tirta Jaya

KRONOLOGIS KEJADIAN:

Telah terjadi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) pada hari Kamis, 20 Juli 2017 pkl. 11.00
Wita pada seorang anak bernama Habibah, alamat : Desa Bajuin Kecamatan: Bajuin Kabupaten
Tanah Laut. Umur 7 th terbentur ujung jendela Kamar obat. Anak tersebut mengalami gangguan
penglihatan. Sehingga tidak melihat jendela yang terbuka kearah jalan. Dalam kejadian tersebut
Habibah mengalami luka ringan pada bagian kepala.
Penanganan yang telah diberikan : Memberikan penanganan medis berupa perawatan luka dengan
membersihkan luka serta memberikan pengobatan.
Dalam kejadian tersebut keluarga tidak menuntut ataupun menyalahkan pihak puskesmas
dan orang tua menganggap kejadian tersebut sebagai kejadian diluar kesengajaan. Dibuktikan
dengan ditandatanganinya surat pernyataan oleh orang tua anak.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini Tn.Ruslan orang tua dari Habibah alamat Desa Bajuin
Kecamatan Bajuin menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapa pun bahwa
tidak akan menuntut ataupun menyalahkan dalam kejadian diluar kesengajaan (kepala terbentur
ujung jendela kamar obat) yang terjadi pada Kamis,20 Juli 2017 Pkl.11.00 Wita.
Demikian pernyataan ini saya buat. Agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Mutu Yang memberi Pernyataan

Junaidi Ruslan
Nip.19610216 198902 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tirta Jaya

Yunadi, SKM
Nip. 19670314 198903 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS TIRTA JAYA
Jl.Keramat RT.03 Desa Tirta Jaya, Kec. Bajuin Kab Tanah Laut

Laporan Kasus KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) di

Puskesmas Tirta Jaya

I. DATA PASIEN.
Nama : Habibah
Umur : 7 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggung biaya pasien : Gratis (Kartu Keluarga)
Alamat : Desa: Bajuin, Kecamatan: Bajuin.
II. RINCIAN KEJADIAN.
1. Tanggal dan Waktu:
Tanggal : Kamis 20 Juli 2017 jam: 11.00 Wita.
2. Kronologis kejadian:
Terjadi KTD pada hari Kamis, 20 Juli 2017, an.Habibah 7 tahun, kepala terbentur jendela
kamar obat. Anak tersebut mengalami gangguan penglihatan sehingga tidak melihat ujung
jendela yang terbuka mengarah jalan. Dalam kejadian tersebut Habibah mengalami luka
ringan di kepala.
3. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
Memberikan penanganan medis berupa perawatan luka dengan membersihkan luka dan
memberikan pengobatan. Pada kejadian tersebut korban telah diberikan penanganan luka,
serta keluarga tidak menuntut dan menganggap bahwa kejadian tersebut adalah kejadian
diluar kesengajaan. Sebagai bukti orang tua anak membuat dan menandatangani surat
pernyataan.
4. Tindakan dilakukan oleh : Perawat.
5. Jenis Kejadian : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian : Keluarga/Pendamping pasien.
7. Kejadian menyangkut pasien : Rawat Jalan.
8. Tempat Kejadian: jendela depan kamar obat.
9. Akibat Kejadian terhadap pasien : Cedera ringan.

Pembuat Laporan, Penerima Laporan,

Ketua PMKP