I. PENGUMPULAN DATA
A. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Biodata / identitas
Nama Ibu : Ny. L Nama Suami : Tn. B
Umur : 20 Tahun Umur : 23 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa/indonesia Suku / Bangsa : Jawa/indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Kp. Ciracas Alamat : Kp. Ciracas
Telp :- Telp :-
Alamat kantor : - Alamat kantor : -
2. Anamesa
Tanggal : 24 April 2018 Pukul /Jam : 09:10 WIB
Keluhan utama :
Ibu mengatakan merasakan mulas-mulas sampai kepinggang dan
keluar lendir darah
3. Perasaan terakhir ( sejak terakhir dating ke klinik):
Cemas karena ini kehamilan pertama
4. Tanda-tanda bersalin:
Mules : Ya, Sejak Tgl : 23-04-2018, Pukul :10:30 WIB
Lokasi ketidak nyamanan : Sampai kepinggang
5. Pengeluaran pervaginam
Darah lendir : Ada / Tidak
Air ketuban : Ada / Tidak, jumlah :-, Warna :-
Darah : Ada / Tidak, jumlah :-, Warna :-
Masalah – Masalah khusus : Tidak ada
6. (Tanyakan hal – hal yang berhubungan dengan factor resiko / predisposisi maupun
Resiko tinggi yang dialami ) : Tidak ada
7.Riwayat kehamilan sekarang :
a.HPHT : 14-06-2017
b.Tafsiran persalinan : 23-05-2018
c.Umur kehamilan : 40 minggu 5 hari
d.Keluhan – keluhan :
Hamil trimester I : mual muntah
ANC :1 kali
Penyulit : tidak nafsu makan
Penyuluhan : memberitahu mual muntah adalah hal yang wajar,
meberitahu ibu untuk makan sedikit tapi sering.
Hamil trimester II : tidak ada
ANC :1 .kali
Penyulit : tidak ada
Penyuluhan :menganjurkan makan yang bergizi
Hamil trimester III : sering buang air kecil
ANC :1 kali
Penyulit : khawatir karena sering buang air kecil
Penyuluhan : memberi pengertian bahwa hal tersbutu adalah hal yang
wajar pada trimester III
Pergerakan anak pertama kali umur :16 minggu
Bila sudah ada pergerakan anak, berapa kali dalam 24 jam :waktu 6 kali
Lamanya berapa menit : 10 detik
Imunisasi TT I Tanggal :19-8-2017, TT II tanggal : 19-09-2017
8.Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Bayi
kehamilan
persalinan
Penolong
Penyulit
Tempat
Tgl/thn
partus
partus
Umur
Jenis
NO
JK BB PB Keadaan NIFAS
sekarang
1. H A M I L I N I
II.Interpretasi Data
1. Diagnosa
Ibu : Ny. L umur 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari inpartu kala I
fase aktif dilatasi maksimal
Dasar :
1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, belum pernah melahirkan dan
keguguran.
2. Ibu mengatakan HPHT 14-06-2017
3. Ibu mengatakan mulas sejak tanggal 23-04-2017 pukul : 10:30 WIB,
dengan pembukaan 10 cm, penurunan kepala di H IV, dan His 4x/10’/45” .
Janin : Janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
Dasar :
1. DJJ : Teratur, 149x/i
2. L1 : teraba bulat lunak tidak melenting,
L2 : Puka: teraba panjang keras memapan
Puki : teraba bulat kecil-kecil,
L3: teraba bulat keras tidak melenting,
L4: sudah masuk PAP.
2. Masalah : Cemas
Dasar : Ibu mengatakan cemas karena ini kehamilan pertama
3. Kebutuhan : berikan dukungan mental
1. Tidak ada
IV.Tindakan Segera / Kolaborasi atau Rujukan
V. Perencanan
VI.Pelaksanaan
Serang, ……………………..
Disetujui
Pembimbing Akademik Nama Mahasiswa
(…………………………) (…………………………...)
Diketahui
Pembimbing Lahan Praktik
( ……………………………….)
AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA
Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang
Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten
SOAP KALA I
24 April 2018 S : Ibu mengatakan mulas sampapi kepinggang dan keluar lendir
darah
Pukul 09:10 WIB
O:
o Kesadaran : Composmentis K/U : Baik
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,7oC
o Pembukaan : 10 cm Djj : 149 x/menit
o Penurunan : Hodge IV His : 4x/10’/45”
o Presentasi : Kepala Portio : Tidaak teraba
o Ketuban : (+)
A:
o Ny.L 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari
inpartu kala I Fase aktif dilatasi maksimal
P:
1. Lakukan Informet consent
2. Beritahukan hasil pemeriksaan
3. Persiapkan alat
4. Hadirkan pendamping persalinan ibu
5. Berikan ibu suport dan dukungan mental
6. Bimbing ibu untuk meneran ( pimpin dan puji)
7. Lakukan dokumentasi
E:
1. Informed consent telah dilakukan
2. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
3. Alat telah disiapkan
4. Pendamping persalinan telah dihadirkan
5. Suport dan dukungan mental telah diberikan
6. Ibu telah diberikan bimbingan meneran
7. Pendokumentasian telah dilakukan
AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA
Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang
Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten
SOAP KALA II
Pukul 09:50 WIB S : Ibu mengatakan mulas semakin sering dan kuat
O:
o Kesadaran : Composmentis K/U : Baik
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,7oC
o Pembukaan : 10 cm Djj : 149 x/menit
o Penurunan : Hodge IV His : 4x/10’/45”
o Presentasi : Kepala Portio : Tidaak teraba
o Ketuban : (-)
o Teralihat tanda gelaja kala II :
(Dorongan ingin meneran, tekanan dianus, perineum menonjol,
vulva membuka)
A:
o Ny.L 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari
inpartu kala II
P:
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Dekatkan alat
3. Memasang handuk diatas perut ibu
4. Memasang kain segitiga
5. Pimpin persalinan
E:
1. Hasil pemeriksaan telah diberitahu
2. Alat telah didekatkan
3. Handuk telah dipasang diatas perut ibu
4. Kain segitiga telah dipasang
5. Persalinan telah dipimpin
AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA
Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang
Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten
O:
o Kesadaran : Composmentis K/U : Baik
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,7oC
o Kandung kemih: Kosong TFU : sepusat
o Ada nya tanda pelepasan plasenta : (adanya semburan darah,
tali pusat memanjang, uterus berbentuk globuler).
A:
o Ny.L 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari
partus kala III
P:
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Suntikan oksitosin disepertiga paha bagian luar secara IM
3. Lakukan cepit potong tali pusat
4. Liat tanda pelepasan plasennta
5. Lahirkan plasenta dengan memutar secara sirkular/ searah
jarum jam
6. Periksa adanya laserasi
7. Periksa kelengkapan plasenta
E:
1. Hasil pemeriksaan telah diberitahu
2. Oksitosin telah disuntikan
3. Tali pusat telah dipotong
4. Adanya tanda pelepasan plasenta
5. Plasenta telah dilahirkan
6. Tidak ada laserasi
7. Plasennta lengkap
AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA
Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang
Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten
SOAP KALA IV
Pukul 10:15 WIB S : Ibu mengatakan merasa lemas dan masih mulas
O:
o Kesadaran : Composmentis K/U : Baik
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Kandung kemih: Kosong Suhu : 36,7oC
o Perdarahan : Normal TFU : 2 jari bawah pusat
o Kontraksi : Baik
A:
o Ny.L 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari
partus kala IV
P:
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Lakukan pemantauan kala IV selama dua jam
3. Lakukan pemeriksaan fisik dan perawatan bayi baru lahir
4. Bersihkan ibu dan alat
5. Rendam alat dalam larutan klorin selama 10 menit secara
bersamaan
6. Lakukan dokumentasi
Pukul 12:10 WIB Kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan
normal, kandung kemih + 150 cc, TD: 120/70 mmHg, N:
86x/i.