Formulir 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut. Km. 5,5 Nomor. 35 Sukamara Kode Pos 74712
Telp.( 0532 ) 26752, 26753, Faks. (0532) 26753 Email : rsud_sukamara@yahoo.com

Alamat :
Telp/Fax:

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM

I. Nama Generik :
II. Nama dagang dan pabrik :
III. Bentuk dan kekuatan sediaan :
IV. Pasien :
V. Indikasi :
VI. Alasan permintaan :
VII. Jumlah yang diminta :
Jakarta,
Dokter yang meminta,

(..............................)
NIP
Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

........, .........20.....
Ketua KFT

(........................)
NIP.
Menyetujui,

Kepala Komite Medik Direktur Rumah Sakit

(.................................) (................................)
NIP. NIP.