Lampiran i

Nomor :4451 /RSUD/2017

Tanggal :03 $eptember 2017
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Kesehatan
,
Lingkungan RSUD Sukamara
Kalimantan Tengah

A. Parameter pemeriksaan penyehatan lingkungan RSUD Sukamara tahun 2017

No Pararneter Lokasi/ruang Jumlah BiayalRuang Jumlah

Pemeriksaan Lokasi
1. Pemeriksaan kualitas OK, HCU, 20 Sesuaitarif Sesuaitarif
udara lingkungan kerja R.Gizildapur, UGD, Perda Prov. Perda
dengan parameter R.Perinatologi, Jatim Prov. Jatim
pemeriksaan fisik dan R. Genset,
kimia lingkungan R. Kebidanan,
Bedah Central,
Laboratorium,
Apotek, Gudang
Qbat, Radiologi,
Polikilinik Terpadu,
R.Fisioteraphy,
R.RRI, R. Anak.
R. VlP,R.laundry,
Admin dan Halaman
depan
2. Pemeriksaan kualitas lncenerator 1 Sesuaitarif $esuaitarif
udara emisi Perda Prov. Perda
incenerator dengan 14 Jatim Prov. Jatim
parameter

B. Transportasi, Akomodasi dan Jasa Tenaga Ahli

No Jenis Biava Jumlah Tenaoa Ahli Jumlah Biaya

1. Transportasi Tenaga Ahli PP 3 orang At cost ( sesuai bukti
Surabaya - Sukamara tiket)
2. AC<omodasi dan penginapan 3 orangl5 hari At cost ( sesuai bukti
kwitansi)
3. Jasa Tenaga Ahli 3 orang Sesuai Perda Kabupaten
Sukamara Kalteno

Direktur RSUD $ukamara