Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Nama : Tn. I
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : RT 1 RW 05 Nusadadi Desa Tinggarjaya Kec. Sidareja
Tanggal pengkajian : 14 Juli 2010

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Batuk berdahak.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


Tiga bulan yang lalu klien mengeluh sering pilek dan batuk, kadang-kadang
mengalami demam dan nafsu makan menurun. Klien memeriksakan ke Puskesmas
Sidareja. Keluhan membaik sebentar namun sering kambuh kembali. Berat badan
menurun 1,5 kg dalam sebulan.
Dua bulan yang lalu, karena khawatir sering kambuh dan berat badan menurun,
Klien kembali memeriksakan diri ke Puskesmas Sidareja. Menurut pengakuan klien,
dilakukan pemeriksaan dahak dan rontgen. Klien dinyatakan menderita TB Paru. Sejak
saat itu klien menerima pengobatan intensif setiap hari selama 2 bulan.
Hari datang periksa ke Puskesmas Cipari, Klien mengeluh jauh untuk mengambil
obat ke puskesmas sebelumnya dan pernah tidak datang mengambil obat. Klien
bermaksud untuk kontrol ulang pengobatan di Cipari. Keluhan Klien saat datang adalah
batuk berdahak, batuk darah (-), keringat malam (+), sesak nafas (-), rasa nyeri di dada
(+), demam (-), nafsu makan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat penyakit serupa (-)
b. Riwayat diare (-)
c. Riwayat mondok di RS disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluarga TB disangkal.

4. Riwayat Penyakit Lingkungan


Klien tidak tahu apakah ada penderita TBC di sekitar tempat tinggalnya.

5. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan


Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: menurut klien kesehatan adalah sesuatu yang
sangat berharga bagi dirinya, sehingga saat klien batuk-batuk dan tidak sembuh ia segera
periksa ke dokter.

6. Pola nutrisi/ metabolik


Intake makanan: Frekuensi makan 3 kali sehari dengan menu seadanya. Komposisi jenis
makanan; makanan pokok nasi, sayur, dan kadang dengan lauk.
Intake cairan: Sumber untuk air minum dari mata air dan biasanya dimasak. Klien sering
minum  7 - 10 gelas sehari air putih dan kadang minum susu.

7. Pola eliminasi
 Buang air besar: klien tidak mengalami gangguan dalam pola
BAB, klien biasa BAB 1 kali dalam sehari pada pagi dan atau malam hari, konsistensi
lembek, warna kekuningan, dan bau khas.

1
 Buang air kecil: biasanya 3-4 kali dalam sehari

8. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

9. Oksigenasi
Klien bernafas spontan, ada retraksi dinding dada, simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung.

10. Pola tidur dan istirahat


Malam hari biasanya tidur pada pukul 22.00-05.00 WIB. Tidur siang kadang-kadang,
lamanya 1-1,5 jam.

11. Pola perseptual


(penglihatan, pendengaranan, pengecap, sensasi)
Tidak ada gangguan dalam penglihatan, pendengaran, pengecapan maupun sensasi rasa.

12. Pola persepsi diri


(Pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien mengatakan ketidaktahuannya tentang pengobatan dan risiko penyakit pada orang
yang serumah dengannya.

13. Pola peran hubungan


(Komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Klien dapat berkomunikasi secara verbal dengan baik dan dapat berbahasa Indonesia.
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga cukup baik. Klien tetap melakukan perannya
sebagai sumber ekonomi keluarga.

14. Pola managemen koping-stess


(Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Klien biasanya bila ada masalah diselesaikan dan didiskusikan bersama keluarga yang lain.
Sebagian besar pengambilan keputusan diambil oleh klien sebagai kepala keluarga.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU: baik, kesadaran compos mentis
2. Tanda Vital :
- Nadi : 88 x / menit
- Respirasi : 20 x /menit
- Suhu : afebris
- TB :165 cm
- BB : 45 kg
3. Hasil pemeriksaan fisik
Kepala:
 Bentuk tidak ada kelainan, keadaan bersih.
 Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek pupil terhadap cahaya baik,
tidak ada gangguan penglihatan.

2
 Mulut: pada mukosa mulut tidak ditemukan adanya peradangan, pembengkakan,
tumor, ulkus maupun perdarahan.
 Telinga: bentuk kedua telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran
 Hidung: bentuk hidung simetris, kepatenan jalan nafas kedua lubang hidung baik

Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan adanya pembesaran limfonodi,
tidak terdapat nyeri tekan, tekanan vena jugularis tidak meningkat.

Thorax
- Inspeksi: Bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan sesuai dengan pergerakan
dinding dada, iktus kordis tidak tampak, tidak ada ketinggalan gerak, terdapat retraksi
dinding dada.
- Auskultasi: bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat wheezing, ronchi dan suara nafas
tambahan (-). Bising jantung (-).
- Perkusi: sonor
- Palpasi: pergerakan dada kanan/kiri simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak
tedapat benjolan

Abdomen
- Inspeksi : kontur permukaan abdomen rata, pigmentasi merata, tidak tampak
penonjolan.
- Auskultasi : peristaltic (+).
- Perkusi : Suara timpani (+), redup berpindah
- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), tidak ada pembesaran hepar maupun lien, tidak
terdapat masa

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan):


Warna kulit kuning kecoklatan. Tidak ada edema pada ekstremitas. Akral teraba hangat,
tidak terdapat parese maupun kelumpuhan, turgor kulit baik.

Kekuatan otot Gerakan

5 5 Bebas Bebas

5 5 Bebas Bebas

D. TERAPI
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis
Terapi
14 Juli 2010 Rifampisin Oral 450 mg diberikan dalam bentuk
paket

Etambuthol Oral 500 mg, diberikan dalam bentuk


paket

Isoniazid Oral 300 mg diberikan dalam bentuk


paket

Pirazinamid Oral 450 mg diberikan dalam bentuk


paket.

3
E. PX PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium, bulan Maret 2010.
 Pemeriksaan Roentgen paru dilakukan di RSUD Majenang dengan hasil: infiltrate duplex.
 Sputum: BTA S-P-S positif.

F. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
DATA MASALAH ETIOLOGI
Data Subjektif: Kurang pengetahuan Kurang paparan
 Tn. I mengatakan tidak begitu tentang penyakit sumber informasi
tahu tentang TBC.

Data Objektif:
 Perilaku mencari informasi.

Data Subyektif : Management regimen Kurangnya support


 Tn. I mengatakan sebelumnya terapeutik keluarga system keluarga,
berobat di sidareja dan sempat tidak efektif pengetahuan
vakum karena jauh. pengobatan
 Tn. I mengatakan tidak ada yang
mengingatkan untuk minum obat.

Data Obyektif:
 Pasien pindahan.
 Support anggota keluarga kurang

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan Kurang paparan sumber
informasi.
b. Management regimen terapeutik keluarga tidak efektif berhubungan dengan
kurangnya support system keluarga, pengetahuan pengobatan.

3. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC dan indicator NIC dan aktifitas

1. Kurang pengetahuan NOC: NIC :


tentang penyakit Pengetahuan tentang - Pengetahuan penyakit
berhubungan dengan penyakit Aktifitas:
Kurang paparan setelah diberikan penjelasan 1. Kaji pengetahuan klien
sumber informasi selama 1 x pertemuan, tentang penyakitnya
diharapkan klien mengerti proses 2. Jelaskan tentang proses
penyakitnya dan Program penyakit (tanda dan gejala),
perawatan serta Therapi yg identifikasi kemungkinan
diberikan dg: penyebab. Jelaskan kondisi
Indikator: tentang klien
Pasien mampu: 3. Jelaskan tentang
 Menjelaskan kembali tentang program pengobatan dan
penyakit, Mengenal kebutuhan alternatif pengobantan
perawatan dan pengobatan 4. Diskusikan perubahan

4
tanpa cemas. gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah
komplikasi
5. Diskusikan tentang
terapi dan pilihannya
6. Eksplorasi kemungkinan
sumber yang bisa digunakan/
mendukung
7. instruksikan kapan
harus ke pelayanan

2. Management regimen NOC: NIC : Family Support


terapeutik keluarga Peran serta keluarga dalam Aktivitas :
tidak efektif perawatan 1. Mendengarkan keluhan
berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan 1 x dan apa yang dirasakan
Kurangnya support pertemuan, diharapkan klien keluarga
system keluarga, memiliki support system keluarga 2. Memfasilitasi
pengetahuan yang adekuat, dengan indikator : komunikasi antara anggota
pengobatan  Peran serta keluarga keluarga klien
terhadap pengobatan klien 3. Membantu keluarga
adekuat dalam megidentifikasi dan
 Peran serta keluarga menyelesaikan masalah
terhadap perawatan klien 4. Menyediakan informasi
adekuat terhadap perkembangan
 Dapat memberikan penyakit klien
informasi yang relevan 5. Mengajarkan
terhadap klien pengobatan dan rencana
 Keluarga mendapatkan keperawatan klian kepada
informasi yang dibutuhkan keluarga
 Dapat mengidentifikasi 6. Memberikan
faktor-faktor yang pengetahuan yang
mempengaruhi perawatan diperlukan keluarga dalam
klien pengambilan keputusan
 Dapat membuat keputusan pengobatan klien
pengobatan dan perawatan 7. Menyertakan anggota
 Dapat berpartisispasi dalam keluarga yang lain dalam
membuat keputusan, perawatan klien
menetapkan tujuan 8. Membantu keluarga
perawatan, dan dalam membuat keputusan
mengevaluasi efektifitas dalam rencana
pemberian perawatan. keperawatan jangka
panjang
9. Membantu keluarga
untuk mendapatkan
pengetahuan yang dan
keahlian yang cukup untuk
mendukung keputusan
mereka tentang perawatan
klien

5
4. Implementasi dan Evaluasi

DX IMPLEMENTASI EVALUASI
1.  Mengkaji pengetahuan klien tentang S : Klien dan keluarga mengatakan
TBC. mengerti dan memahami apa
14/7/10  Menjelaskan tentang proses penyakit yang telah disampaikan oleh
(tanda dan gejala), identifikasi perawat
kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi
tentang klien O: Klien dan keluarga dapat
 Menjelaskan tentang program menjelaskan kembali tentang
pengobatan dan alternatif pengobatan apa yang telah disampaikan
 Mendiskusikan perubahan gaya hidup terkait dengan TBC
yang mungkin digunakan untuk
mencegah komplikasi A: Pengetahuan klien dan keluarga
 Mendiskusikan tentang terapi dan betambah tentang TBC
pilihannya
 Mengeksplorasi kemungkinan sumber P: Motivasi keluarga membawa
yang bisa digunakan/ mendukung klien untuk kontrol rutin untuk
 Menginstruksikan kapan harus ke pengobatan lebih lanjut.
pelayanan

2.  Mendengarkan keluhan dan apa yang S : Tn. I mengungkapkan


dirasakan keluarga keinginannya
14/7/10  Membina hubungan saling percaya Untuk berobat rutin supaya klien
dengan keluarga dapat sembuh
 Identifikasi hubungan antara pasien,
keluarga dan harapan tenaga kesehatan O: Klien dan keluarga terlihat aktif
 Membantu keluarga dalam bertanya tentang proses
megidentifikasi dan menyelesaikan pengobatan dan perawatan
masalah
 Menyediakan informasi terhadap A: Support keluarga meningkat
perkembangan penyakit klien dalam pengobatan dan
 Mengajarkan pengobatan dan rencana perawatan keluarga
keperawatan klian kepada keluarga
 Memberikan pengetahuan yang P: Menganjurkan keluarga
diperlukan keluarga dalam pengambilan membawa klien untuk kontrol
keputusan pengobatan klien rutin
 Membantu keluarga dalam membuat
keputusan dalam rencana keperawatan
jangka panjang
 Memotivasi keluarga dan klien dalam
program terapi.