A. IDENTITAS
Nama : Tn. I
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : RT 1 RW 05 Nusadadi Desa Tinggarjaya Kec. Sidareja
Tanggal pengkajian : 14 Juli 2010
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Batuk berdahak.
7. Pola eliminasi
Buang air besar: klien tidak mengalami gangguan dalam pola
BAB, klien biasa BAB 1 kali dalam sehari pada pagi dan atau malam hari, konsistensi
lembek, warna kekuningan, dan bau khas.
1
Buang air kecil: biasanya 3-4 kali dalam sehari
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
9. Oksigenasi
Klien bernafas spontan, ada retraksi dinding dada, simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. KU: baik, kesadaran compos mentis
2. Tanda Vital :
- Nadi : 88 x / menit
- Respirasi : 20 x /menit
- Suhu : afebris
- TB :165 cm
- BB : 45 kg
3. Hasil pemeriksaan fisik
Kepala:
Bentuk tidak ada kelainan, keadaan bersih.
Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek pupil terhadap cahaya baik,
tidak ada gangguan penglihatan.
2
Mulut: pada mukosa mulut tidak ditemukan adanya peradangan, pembengkakan,
tumor, ulkus maupun perdarahan.
Telinga: bentuk kedua telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran
Hidung: bentuk hidung simetris, kepatenan jalan nafas kedua lubang hidung baik
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan adanya pembesaran limfonodi,
tidak terdapat nyeri tekan, tekanan vena jugularis tidak meningkat.
Thorax
- Inspeksi: Bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan sesuai dengan pergerakan
dinding dada, iktus kordis tidak tampak, tidak ada ketinggalan gerak, terdapat retraksi
dinding dada.
- Auskultasi: bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat wheezing, ronchi dan suara nafas
tambahan (-). Bising jantung (-).
- Perkusi: sonor
- Palpasi: pergerakan dada kanan/kiri simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak
tedapat benjolan
Abdomen
- Inspeksi : kontur permukaan abdomen rata, pigmentasi merata, tidak tampak
penonjolan.
- Auskultasi : peristaltic (+).
- Perkusi : Suara timpani (+), redup berpindah
- Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), tidak ada pembesaran hepar maupun lien, tidak
terdapat masa
5 5 Bebas Bebas
5 5 Bebas Bebas
D. TERAPI
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis
Terapi
14 Juli 2010 Rifampisin Oral 450 mg diberikan dalam bentuk
paket
3
E. PX PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium, bulan Maret 2010.
Pemeriksaan Roentgen paru dilakukan di RSUD Majenang dengan hasil: infiltrate duplex.
Sputum: BTA S-P-S positif.
F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data
DATA MASALAH ETIOLOGI
Data Subjektif: Kurang pengetahuan Kurang paparan
Tn. I mengatakan tidak begitu tentang penyakit sumber informasi
tahu tentang TBC.
Data Objektif:
Perilaku mencari informasi.
Data Obyektif:
Pasien pindahan.
Support anggota keluarga kurang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan Kurang paparan sumber
informasi.
b. Management regimen terapeutik keluarga tidak efektif berhubungan dengan
kurangnya support system keluarga, pengetahuan pengobatan.
3. Rencana Keperawatan
4
tanpa cemas. gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah
komplikasi
5. Diskusikan tentang
terapi dan pilihannya
6. Eksplorasi kemungkinan
sumber yang bisa digunakan/
mendukung
7. instruksikan kapan
harus ke pelayanan
5
4. Implementasi dan Evaluasi
DX IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang S : Klien dan keluarga mengatakan
TBC. mengerti dan memahami apa
14/7/10 Menjelaskan tentang proses penyakit yang telah disampaikan oleh
(tanda dan gejala), identifikasi perawat
kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi
tentang klien O: Klien dan keluarga dapat
Menjelaskan tentang program menjelaskan kembali tentang
pengobatan dan alternatif pengobatan apa yang telah disampaikan
Mendiskusikan perubahan gaya hidup terkait dengan TBC
yang mungkin digunakan untuk
mencegah komplikasi A: Pengetahuan klien dan keluarga
Mendiskusikan tentang terapi dan betambah tentang TBC
pilihannya
Mengeksplorasi kemungkinan sumber P: Motivasi keluarga membawa
yang bisa digunakan/ mendukung klien untuk kontrol rutin untuk
Menginstruksikan kapan harus ke pengobatan lebih lanjut.
pelayanan