(Laporan Individu)

Nama SD/MI : SD NEG. 2 BONTO-BONTO

Alamat SD/MI : JL. TOMBOLO NO.17
KEC. MA’RANG
KAB/KOTA : KAB. PANGKEP

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH

Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 11, Tamalanrea Makassar

Telepon & Fax (0411) 583841/ 584082
Website: http://www.ban-sm.or.id
Email: bap.sulsel@gmail.com
Stc_002_gw@yahoo.co.id

Desember 2013 A

08
A. Pendahuluan
Laporan visitasi individu menggunakan form A, yaitu untuk merekap hasil
penilaian asesor secara individual berdasarkan instrumen dibandingkan kondisi riil
di SD/MI. Form A disebut juga sebagai “Form laporan asesor secara individu”,
karena digunakan untuk menyusun laporan hasil visitasi dan penilaian asesor
secara individu sebelum dimusyawarahkan/kompromikan dengan asesor
pasangannya.

B. Prosedur Pengisian Form A

Langkah-langkah pengisian Form A adalah sebagai berikut.
1. Tuliskan hasil penilaian menurut sekolah/madrasah ke kolom 2 dengan
menuliskan angka dengan ketentuan huruf A = 4; B = 3; C = 2; D = 1, dan E
= 0.
2. Tuliskan hasil penilaian menurut asesor ke kolom 3 dengan menuliskan
angka, dengan ketentuan huruf A = 4; B = 3; C = 2; D = 1, dan E = 0.
3. Berilah catatan pada kolom 4, apabila ada perbedaan penilaian antara
sekolah/madrasah dengan asesor.

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 2

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 2

 FORMAT LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN ASESOR I / II (INDIVIDU)* FORM A

1. Standar Isi
Skor Butir Perolehan
No Butir Catatan
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)

1 4 4

2 3 3

3 4 4

4 3 3

5 4 4

6 4 4

7 3 3

8 3 3

9 4 4

10 4 4

11 4 4

12 3 3

13 4 4

14 3 3

15 4 4

16 3 3

17 4 4

18 4 4

2. Standar Proses
Skor Butir Perolehan
No Butir Catatan
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
19 3 3
20 4 4
21 4 4
22 4 4
23 4 4
24 4 4
25 4 4
26 4 4
27 4 4
28 3 3

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 3

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 3

 29 4 4
3. Standar Kompetensi Lulusan
Skor Butir Perolehan
No Butir Menurut Catatan
Menurut SD/MI
Asesor
(1) (2) (3) (4)
30 3 3
31 2 2
32 4 4
33 2 2
34 4 4
35 4 4
36 0 0
37 3 3
38 0 0
39 4 4
40 4 4
41 4 4
42 4 4
43 4 4
44 4 4
45 4 4
46 3 3

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Skor Butir Perolehan
No Butir Catatan
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
47 4 4
48 3 3
49 4 4
50 4 4
51 4 4
52 4 4
53 4 4
54 4 4
55 4 4
56 4 4
57 3 3
58 3 3
59 3 3
60 4 4
61 2 2
62 4 4
63 2 2
64 2 2

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 4

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 4

 65 1 1
5. Standar Sarana dan Prasarana
Skor Butir Perolehan
Catatan
No Butir Menurut
Menurut SD/MI
Asesor
(1) (2) (3) (4)
66 4 4
67 4 4
68 4 4
69 4 4
70 4 4
71 2 2
72 4 4
73 4 4
74 4 4
75 4 4
76 4 4
77 1 1
78 3 3
79 3 3
80 3 3
81 4 4
82 0 0
83 4 4
84 1 1
85 1 1
86 1 1
87 4 4
88 0 0
89 4 4
90 3 3

6. Standar Pengelolaan
Skor Butir Perolehan
Catatan
No Butir Menurut
Menurut SD/MI
Asesor
(1) (2) (3) (4)
91 3 3
92 3 3
93 3 3
94 4 4
95 4 4
96 4 4
97 4 4
98 4 4
99 4 4
Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 5

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 5

 Skor Butir Perolehan Catatan
No Butir
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
100 4 4
101 4 4
102 4 4
103 4 4
104 3 3
105 3 3
106 3 3
107 4 4
108 4 4
109 4 4
110 0 0

7. Standar Pembiayaan
Skor Butir Perolehan Catatan
No Butir
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
111 4 4
112 3 3

113 4 4

114 4 4

115 4 4

116 4 4

117 4 4

118 2 2

119 4 4
120 4 4
121 4 4
122 4 4
123 4 4
124 4 4
125 4 4
126 4 4
127 4 4
128 4 4
129 0 0
130 4 4
131 4 4
132 4 4
133 4 4
134 3 3
135 2 2
Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 6

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 6

8. Standar Penilaian Pendidikan
Skor Butir Perolehan
Catatan
No Butir Menurut
Menurut SD/MI
Asesor
(1) (2) (3) (4)
136 4 4
137 4 4
138 3 3
139 3 3
140 4 4
141 4 4
142 4 4
143 4 4
144 4 4
145 3 3
146 4 4
147 4 4
148 4 4
149 4 4
150 4 4
151 4 4
152 4 4
153 1 1
154 3 3
155 4 4
156 3 3
157 4 4

Bulupao, 20 Desember 2013

Asesor II

(Drs. H. Arifin Dia, M.Si)

*) Coret salah satu

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 7

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 7