(Laporan Individu)

Nama SD/MI : SD NEG. 26 TAMANROJA

Alamat SD/MI : TAMANROJA DESA BATARA
KEC. LABAKKANG KAB. PANGKEP
KAB/KOTA : KAB. PANGKEP

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH

Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 11, Tamalanrea Makassar

Telepon & Fax (0411) 583841/ 584082
Website: http://www.ban-sm.or.id
Email: bap.sulsel@gmail.com
Stc_002_gw@yahoo.co.id

Desember 2013 A

08
A. Pendahuluan
Laporan visitasi individu menggunakan form A, yaitu untuk merekap hasil
penilaian asesor secara individual berdasarkan instrumen dibandingkan kondisi riil
di SD/MI. Form A disebut juga sebagai “Form laporan asesor secara individu”,
karena digunakan untuk menyusun laporan hasil visitasi dan penilaian asesor
secara individu sebelum dimusyawarahkan/kompromikan dengan asesor
pasangannya.

B. Prosedur Pengisian Form A

Langkah-langkah pengisian Form A adalah sebagai berikut.
1. Tuliskan hasil penilaian menurut sekolah/madrasah ke kolom 2 dengan
menuliskan angka dengan ketentuan huruf A = 4; B = 3; C = 2; D = 1, dan E
= 0.
2. Tuliskan hasil penilaian menurut asesor ke kolom 3 dengan menuliskan
angka, dengan ketentuan huruf A = 4; B = 3; C = 2; D = 1, dan E = 0.
3. Berilah catatan pada kolom 4, apabila ada perbedaan penilaian antara
sekolah/madrasah dengan asesor.

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 2

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 2

 FORMAT LAPORAN INDIVIDU

FORM A
LAPORAN ASESOR I / II (INDIVIDU)*
1. Standar Isi
Skor Butir Perolehan
No Butir Catatan
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
1 4 4
2 4 4 Melibatkan pihak terkait
3 3 3
4 3 3
5 3 3
6 2 2
7 1 1
8 2 2
9 4 4
10 4 4
11 3 3
12 4 4
13 4 4
14 3 3
15 4 4
16 0 0
17 4 4
18 4 4

2. Standar Proses
Skor Butir Perolehan
No Butir Catatan
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
19 3 3
20 4 4
21 4 4
22 4 4
23 4 4
24 4 4
25 4 4
26 4 4
27 4 4
28 4 4
29 3 3

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 3

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 3

3. Standar Kompetensi Lulusan
Skor Butir Perolehan
No Butir Menurut Catatan
Menurut SD/MI
Asesor
(1) (2) (3) (4)
30 3 3 KKM Iptek mencapai 70 – 74,99
31 3 3
32 3 3
33 3 3
34 3 3
35 4 4
36 3 3
37 0 0
38 2 2
39 4 4
40 3 3
41 3 3
42 4 4
43 3 3
44 3 3
45 4 4
46 3 3

4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Skor Butir Perolehan
No Butir Catatan
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
47 4 4
48 2 2
49 4 4
50 4 4
51 4 4
52 4 4
53 4 4
54 4 4
55 4 4
56 4 4
57 4 4
58 3 3
59 3 3
60 4 4
61 4 4
62 1 1
63 2 2
64 2 2
65 0 0

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 4

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 4

5. Standar Sarana dan Prasarana
Skor Butir Perolehan
Catatan
No Butir Menurut
Menurut SD/MI
Asesor
(1) (2) (3) (4)
66 4 4
67 4 4
68 4 4
69 2 2 Sekolah berada dilokasi sesuai aturan
70 4 4
71 3 3
72 4 4
73 4 4
74 3 3
75 3 3
76 4 4
77 3 3
78 4 4
79 4 4
80 3 3
81 3 3
82 0 0
83 4 4
84 4 4
85 4 4
86 3 3
87 3 3
88 0 0
89 4 4
90 4 4

6. Standar Pengelolaan
Skor Butir Perolehan
Catatan
No Butir Menurut
Menurut SD/MI
Asesor
(1) (2) (3) (4)
91 4 4
92 4 4
93 4 4
94 3 3
95 4 4
96 4 4
97 4 4
98 4 4
99 4 4
Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 5

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 5

 Skor Butir Perolehan Catatan
No Butir
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
100 4 4
101 1 1
102 1 1
103 1 1
104 1 1
105 1 1
106 4 4
107 1 1
108 1 1
109 1 1
110 3 3

7. Standar Pembiayaan
Skor Butir Perolehan Catatan
No Butir
Menurut SD/MI Menurut Asesor
(1) (2) (3) (4)
111 3 3
112 1 1
113 4 4
114 4 4
115 4 4
116 4 4
117 3 3
118 1 1
119 4 4
120 4 4
121 3 3 Dana dbelanjakan 76% - 100%
122 4 4
123 4 4
124 4 4
125 2 2
126 4 4
127 4 4
128 4 4
129 4 4
130 4 4
131 4 4
132 4 4
133 3 3
134 2 2
135 4 4

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 6

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 6

8. Standar Penilaian Pendidikan
Skor Butir Perolehan
Catatan
No Butir Menurut
Menurut SD/MI
Asesor
(1) (2) (3) (4)
136 4 4
137 4 4
138 3 3
139 4 4
140 3 3
141 3 3
142 4 4
143 4 4
144 4 4
145 4 4
146 4 4
147 4 4
148 4 4
149 3 3
150 4 4
151 4 4
152 4 4
153 1 1
154 1 1
155 2 2
156 0 0
157 4 4

Tamanroja, 20 Desember 2013

Asesor II

(Drs. H. Arifin Dia, M.Si)

*) Coret salah satu

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 7

Laporan Individu Visitasi ke SD/MI 7