60

Lampiran 3

INSTRUMEN PENELITIAN

Hubungan Pola Makan, Genetika dan Kebiasaan Olahraga dengan kejadian

Diabetes Mellitus Tipe II DI RSUD. A. Makkasau Parepare.

Petunjuk pengisisan :

Berilah tanda cek list ( ....... ) pada pilihan jawaban ya / tidak Dari uraian pernyataan

yang tersedia sesuai dengan pernyataan yang benar menurut pendapat saudara. Bila

saudara membatalkan pernyataan yang telah di cek list maka berilah tanda silang

pada cek list ( X ) jawaban dimaksud.

Identitas Kode

1. Pendidikan : SD SMP

SMU SARJANA

2. Umur : 25-30 Thn 31-40 Th >40 Thn

3. Lama dirawat : < 2 hari 2-5 hr >5 hr

4. Jenis Kelamin : Laki Perempuan

 61

Pernyataan terkait hubungan pola makan dengan kejadian Diabetes Mellitus

Tipe II :

PILIHAN
No URAIAN POLA MAKAN skor
ya tidak
1 Apakah anda mengkonsumsi makanan pokok 3 x
sehari.
2 Apakah anda rutin sarapan jam 06.00 – 07.00.
3 Apakah anda rutin makan siang 12.00 – 13.00
4 Apakah anda rutin makan malam 18.00 – 19.00
5 Apakah anda menghindari konsumsi makanan pokok
diantara waktu makan pagi ke siang ( jama 10 – 11 )
atau siang kemalam ( jam 03.00 – 04.00 )
6 Apakah anda menghindari makan sebelum waktu tidur
jam 09.00 – 11.00.
7 Apakah anda tidak suka ngemil.
8 Apakah anda menghindari sering konsumsi makanan
siap saji.
9 Apakah porsi makan anda sudah cukup bila hanya 1
porsi makan saja.
10 Apakah anda menghindari untuk mengkonsumsi
makanan yang manis.
Jumlah skor
Sumber Amelia WR ( 2009 )

Pernyataan terkait hubungan genetika dengan kejadian Diabetes Mellitus Tipe

II :

PILIHAN
No URAIAN RIWAYAT KELUARGA skor
ya tidak
1 Apakah didalam keluarga ada yang menderita penyakit
kronik.
2 Apakah dikeluarga anda ada yang menderita penyakit
DM
3 Apakah salah satu orang tua anda ada yang menderita
penyakit DM.
4 Apakah ada saudara kandung anda yang menderita
penyakit DM.
 62

5 Apakah keluarga anda yang menderita DM rutin

melakukan pengobatan.
6 Apakah dikeluarga ada yang merasakan sering merasa
gatal, sering buang air kecil pada malam hari dan
penglihatan kabur.
7 Apakah umur keluarga yang menderita DM lebih dari
40 tahun.
8 Apakah umur keluarga yang menderita DM kurang dari
40 tahun.
9 Apakah keluarga yang menderita DM dari nenek /
kakek anda.
10 Apakah anda sudah mengetahui sebelumnya kalau
dikeluarga sekandung atau orang tua ada yang
menderita DM sebelum anda didiagnosis dokter
menderita DM.
Jumlah skor
Sumber Amelia WR ( 2009 )

Pernyataan terkait hubungan kebiasaan olahraga dengan kejadian Diabetes

Mellitus Tipe II :

PILIHAN
No URAIAN KEBIASAAN OLAHRAGA skor
ya tidak
1 Apakah anda hobby berolah raga.
2 Apakah hobby olahraga anda memerlukan banyak
pergerakan fisik.
3 Apakah anda dalam seminggu melakukan kegiatan
olahraga 2 – 3 kali.
4 Apakah anda setiap kali berolahraga raga melakukanya
selama > 30 menit.
5 Apakah setiap hari anda melakukan pergerakan fisik
selama 30 menit.
6 Apakah pekerjaan anda memerlukan gerakan fisik /
tenaga
7 Apakah diwaktu luang anda memanfaatkan dengan
melakukan aktifitas seperti berjalan kaki, bersepeda
atau berlari.
8 Apakah pekerjaan anda berpotensi mengeluarkan
keringat.
 63

9 Apakah anda merasa lelah setiap kali melakukan

olahraga.
10 Apakah anda setiap kali selesai melakukan olahraga
anda sering berkeringat.
Jumlah skor
Sumber Amelia WR ( 2009 )

Catatan rekam medik terkait dengan penetapan diagnosis Diabetes Mellitus

Tipe II pada penderita.

URAIAN DIAGNOSIS DIABETES PILIHAN

No skor
MELLITUS TIPE II ya tidak
1 Apakah hasil gula darah penderita biasanya > 200
mg/dl
2 Apakah umur penderita > 40 tahun
3 Apakah dokter sudah menentapkan diagnosis DM tipe I
4 Apakah dokter sudah menetapkan diagnosis DM tipe II
kepada responden
5 Apakah penderita rutin melakukan pengobatan DM
Tipe II ke dokter
6 Apakah ada tanda klinis seperti sering buang air kecil
pada malam hari, penglihatan kabur serta merasa gatal.
7 Apakah penderita sebelumnya memiliki badan yang
obesitas.
8 Apakah catatan medik penderita sudah didiagnosis DM
Tipe II.
9 Apakah penderita mengalami komplikasi dari penyakit
DM nya.
10 Apakah penderita sudah mengetahui dirinya menderita
DM Tipe II sebelum masuk RS.
Jumlah skor
Sumber Amelia WR ( 2009 )