LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA Ny (G P A )

DI RUANG BOUGENVILLE RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Ujian Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

………………………………….
NIM : 2012.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2012

PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

Nama mahasiswa :
NIM :

1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien (inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bangsa :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
No CM :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama ( inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bangsa :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

3. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

4. RIWAYAT SEKARANG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. RIWAYAT MASA LALU

……………………………………………………………………………………………....
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 ................................................................................................................................................
........................................................................................................................
7. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (HANDERSON/GORDON)
a) Pola bernapas
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
……............................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Kebutuhan nutrisi
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
……..........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
a) Antopometri
BB sebelum hamil :
BB saat dikaji :
TB :
IMT sebelum hamil :
IMT saat dikaji :
b) Biochemical
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

c) Clinical
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
d) Diit
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
c) Pola eleminasi
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

d) Pola keseimbangan dan gerak

1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e) Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

f) Pola pertahanan dan suhu tubuh

1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
 2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
g) Pola personal hygiene
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
h) Pola kognitif
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
i) Kebutuhan spiritual
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

j) Kebutuhan berpakaian
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
 2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
k) Kebutuhan bekerja
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

l) Kebutuhan seksual
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
m) Kebutuhan rekreasi
1) Sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
…….........................................................................................................................
2) Saat dikaji :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
TTV :
TD : …...mmHg HR : ……x/second
 RR : …….x/second T : …..oC
Kepala :
………………………………………………………………………………………………
Muka leher :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dada :
Jantung :
HR :
Inspeksi : .........................................................................................................
Palpasi : ........................................................................................................
Perkusi :……………………………………………………………………..
Auskultasi :……………………………………………………………………
KELUHAN :
…………………………………………………………………………………..
Paru – paru :
RR
Inspeksi
Pergerakan dada :
Bentuk dada :
Penggunaan otot Bantu nafas :
Retraksi dinding dada :

Palpasi
Traktil fremitus :
Pengembangan dada :

Perkusi :……………………………………………
Auskultasi :……………………………………………..
KELUHAN :
……………………………………………………………………………………..
 Payudara :
Inspeksi
Kebersihan payudara : O Bersih O Kotor
Penonjolan Nipple : O Datar O Menonjol
Pembengkakan : O Ya O Tidak
Kehitaman Areola : O Ya O Tidak
Lesi nipple : O Ya O Tidak
Palapasi :
Nyeri tekan : O Ya O Tidak
Keluaran ASI : O Ya O Tidak
Massa/ Benjolan : O Ya O Tidak
Pendarahan lewat nipple : O Ya O Tidak
Eksudat lewat nipple : O Ya O Tidak
KELUHAN :
……………………………………………………………………………….
Sesak nafas :

Nyeri :
KELUHAN :
……………………………………………………………………………….
DO :
………………………………………………………………………………..
P:
Q:
R:
S:
T:
Abdomen :
KELUHAN :
……………………………………………………………………………………
Inspeksi
 Bentuk abdomen :
Kebersihan :
Auskultasi
Bising usus :

Palpasi
Konstraksi :
Pembesaran hepar :
Pembesaran limpha :
Masalah usus besar dan rectum
BAB :...........................x/Menit
O Tidak ada masalah O Diare O Melena
O Konstipasi O Feses berdarah O Kolostomi
O Inkontinensia O wasir O feses berlendir
Obat Pencahar : O Ya O Tidak

TFU :
Kontraksi uterus :
Nyeri :
Posisi uterus :
Kondisi post op :
Diastasis rektoabdominalis :

Genitalia
KELUHAN :
………………………………………………………………………………………….

a. Pendarahan
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Bau :
 b. Flour albus
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Bau :
c. Lokhea
Jumlah :
Warna :
Konsistensi :
Nyeri :
Bau :
d. Luka episiotomi
Kondisi luka :
Nyeri :
Redness :
Edema :
Ekhimosis :
Dischart :
Aproximation :
e. Pemasangan kateter
Tgl pemasangan :
Jumlah urine :
Warna urine :
Ekstremitas atas
Kekuatan otot :
Pergerakan :
Keluhan :
Ekstremitas bawah
Keluhan :
Edema :
 Kekuatan otot :
Pergerakan :

Pemenuhan kebutuhan seksual

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Psikologis
Konsep diri :
………………………………………………………………………………………….
Identitas diri :
…………………………………………………………………………………………..
Harga diri :
………………………………………………………………………………………….
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal :
Jenis pemeriksaan
USG :
Hb :
Biopsi :
Leukosit :
X- Ray :
EKG :
Lainnya :

10. PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :
No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.
 NURSING CARE PLAN

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

Kode DX TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

Kode DX TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

Kode DX TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

NO TGL/JAM Kode IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX

IMPLEMENTASI
Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM Kode IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX

EVALUASI

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : No. Reg :

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

NO TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD