LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL PADA NY

DENGAN G P O DI RUANG MAWAR RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2012
 BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.
INTRA NATAL PERSALINAN NORMAL
DENGAN STATUS OBSTETRI G P A

Tanggal : November 2012

Jam :
No CM :

Identitas
a. Pasien
Nama : Ny.
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Alamat :

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Alamat :

PENGKAJIAN
Tanggal : November 2012
Jam :
Cara pengkajian : autoanamnesa

A. Alasan utama datang

B. Keluhan utama

C. Riwayat penyakit sekarang

D. Data umum kebidanan

Kehamilan direncanakan :
Status obstretri G P A H dengan usia kehamilan minggu
HPHT :
TP :
Jumlah anak sekarang :
Mengikuti kelas prenatal :
Masalah kehamilan yang lalu :
Masalah kehamilan sekarang :
Rencana KB :
Makanan bayi sebelumnya :
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
Maslah persalinan yang lalu :
Riwayat ANC
- Trimester I :
- Trimester II :
- Trimester III :
Reaksi dan adaptasi kehamilan
- Apakah kehamilan ini direncanakan :
- Apakah senang dengan kehamilan ini :
 Reaksi suami dan keluarga:

E. Riwayat penggunaan kontrasepsi

F. Riwayat alergi

G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV
- TD : mmHg
- N : X/menit
o
- S : C
- RR : X/menit
2. Status gizi
TB : cm
BB sebelum hamil : kg
BB saat ini : kg
IMT sebelum hamil :
IMT saat ini :
Penampilan :
3. Riwayat persalinan sekarang
Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam)
Tanggal November 2012 jam
Keadaan kontraksi
- Frekuensi :
- Lama :
- Kekuatan :
Frekuensi dan kekuatan djj
- Frekuensi : X/menit
- Kualitas :
4. Data sistemik
a. Sistem persepsi sensori
1. Pendengaran / telinga

2. Nyeri / sakit :
Skala :
 P :
Q :
R :
S :
T :

S :
O :

3. Penglihatan

4. Penghidung

5. Pengecap

b. Sistem pernapasan

c. Sistem cardiovaskuler

d. Payudara
I :
P :

e. Sistem saraf pusat

f. Sistem gastrointestinal

g. Sistem musculoskeletal

h. Sistem integumen
I :
 P :
i. Sistem reproduksi
LI :
LII :
LIII :
LIV :
TBJ :
DJJ :
Kontraksi :
Pemeriksaan dalam pertama oleh bidan jam
Hasil :

j. Sistem perkemihan

H. Data penunjang
Hematologi
Hb : gr % (N : 12-16 gr %)
Leukosit : mm3 (N : 4.000 – 10.000 mm3)
Trombocyt : mm3 (N : 150.000 – 400.000 mm3)
Haematocryt : % (N :37- 43 %)
Gol :
Kimia darah
GDS : mg % (N : 80 – 150 mg %
I. Terapi
-
-
 SYAIR OBSTETRI
LAPORAN PERSALINAN NORMAL
 LAPORAN PERSALINAN
KALA PERSALINAN
 Kala 1
1. Mulai persalinan :

2. Tanda dan Gejala:

3. Lama Kala :

4. Observasi kemajuan persalinan:

5. Keadaan Psikologi :

6. Kebutuhan khusus klien :

7. Tindakan :

8. Pengobatan
 ANALISA DATA KALA

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : Mawar No. Reg :

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1.
2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA

INTERVENSI KALA

Nama : Alamat :
Umur : Dx. Medis :
 Ruang : Mawar No. Reg :

Koding TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

DX
 IMPLEMENTASI KALA

Nama : Ny Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : Mawar No. Reg :

TGL DX JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

 EVALUASI KALA

Nama : Ny Alamat :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : Mawar No. Reg :

TGL NO DX JAM EVALUASI TTD

  Kala II
1. Mulai persalinan :
Tanggal
TTV:
TD mmHg, N x/menit, RR x/menit
Lama kala II = menit
2. Tanda dan Gejala:

3. Upaya meneran :
4. Keadaan Psikologi:

5. Kebutuhan khusus klien:

6. Tindakan:
Episiostomi

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR menit 5: , menit 10:
3. Perineum: , rupture:
4. Bonding ibu dan bayi:
5. Pengobatan :

DS :
DO :
P:
Q:
R:
S:
T:
  Kala III
Tanda dan gejala :
a.
b.
c.
Plasenta lahir jam:
Jumlah pembuluh darah
Pendarahan:
Terdapat laserasi perineum:
Tindakan :
Pengobatan :
KU Klien :

ANALISA DATA KALA III

Nama : Ny F Alamat : Rengging 16/ 3

Umur : 24 thn Dx. Medis : Partus normal
Ruang : Mawar No. Reg : 480090

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

 1. 12 DS : - Resti defisit volume Perdarahan:
DO: Klien
November cairan keluarnya plasenta
terlihat lelah
2012 dan laserasi jalan
12.18 pendarahan kala
lahir.
III : 200cc.
Karakteristik
darah, merah tua
dan agak
menggumpal
plasenta lahir
jam 12 mukosa
bibir kering

DIAGNOSA KALA III

Resti Defisit Volume Cairan b/d pendarahan : keluarnya plasenta dan laterasi jalan
lahir.

INTERVENSI KALA III

Nama : Ny F Alamat : Rengging 16/ 3

Umur : 24 thn Dx. Medis : Partus normal
Ruang : Mawar No. Reg : 480090

Koding TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

DX

1 12 Setelah dilakukan a. Kaji TTV sebelum

november tindakan keperawatan 1x dan setelah
2012 menit diharapkan tidak memberikan
12.18
terjadi defisit volume oksitosin
 cairan dengan Kriteria b. Instruksikan klien
Hasil : untuk mengejan
a. TTV dalam batas pada saat kontraksi
c. Palpasi uterus
normal
b. Kontraksi uterus baik perhatikan
c. Input dan output
ballooning
seimbang d. Pantau tanda dan
gejala kehilangan
cairan berlebih
e. Massase uterus
dengan perlahan
setelah
pengeluaran
plasenta

IMPLEMENTASI KALA III

Nama : Ny F Alamat : Rengging 16/ 3

Umur : 24 thn Dx. Medis : Partus normal
Ruang : Mawar No. Reg : 480090

Koding TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX
1 12 Nov 11.30 Mengkaji TTV S : -
O: Klien terlihat
2012 sebelum dan setelah
lemah
pemberian oksitosin
TD Sebelum :
120/80 mmHg
Sesudah :
130/90 mmHg
N Sebelum :
85x/mnt
Sesudah :
90x/mnt

12 Nov 12.18 Menginstruksikan S:klien mengatakan

2012 klien untuk kalo dia lelah
O : klien mengikuti
mengejan pada saat
setiap intruksi
kontraksi
yang diberikan

12 Nov 12.20 Mempalpasi uterus S:Klien

2012 mengatakan
ketika di
palpasi,
perutnya terasa
kencang.
O :Tidak ada tanda-
tanda ballooning
 12 Nov 12.20 Memantau tanda S : -
O:perdarahan 200cc
2012 dan gejala
membrane
kehilangan cairan
mukosa kering,
berlebih
terpasang infuse
RL 500cc +
induksi piton

12 Nov 12.22 Meminta tolong S:Klien

2012 keluarga untuk mengatakan
memberikan klien kalau ia haus
O : klien minum the
minum
± 200cc

12 Nov 12.24 Massase uterus S:klien mengatakan

2012 klien perutnya
kencang
O:pendarahan
200cc warna
merah kontraksi
uterus baik.

EVALUASI KALA III

Nama : Ny F Alamat : Rengging 16/ 3

Umur : 24 thn Dx. Medis : Partus normal
Ruang : Mawar No. Reg : 480090

TGL NO DX JAM EVALUASI TTD

1 12 Nov 12.25 S : klien mengatakan bahwa ia sangat
2012 lelah setelah melahirkan
O : pendarahan 200cc warna merah klien
 tampak lemah, bicara pelan lpasenta
lahir spontan, lengkap perinbium
rupture derajad 2 episiotomi. TD :
110/70 mmHg. Nadi : 84x/menit
A : Masalah tidak terjadi
P : optimalkan Intervensi
a. Pantau tanda dan gejal kehilangan
darah berlebih
b. Lanjut managemen kala IV

 Kala IV
Mulai jam 12.35 wib
Kontraksi uterus baik
Pendarahan 150ml, karakteristik merah tua
Tindakan :
a. Memantau perdarahan
b. Memantau tanda-tanda infeksi
c. Memantau keadaan umum klien
d. Memantau TTV klien
DS : Klien mengatakan ia sangat senang sekali akhirnya anaknya lahir
DO : Bonding ibu dan bayi baik
Keluarga klien terlihat senag dengan hadirnya anggota keluarga baru
Klien terlihat bingung tentang apa yang seharusnya dilakukan
BAYI
BBL : 2900 gram
Panjang Badan : 46 cm
Lingkar Kepala : 34 cm
Karakteristik khusus bayi : -
 Suhu : C
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : bagus, dititup kasa steril kering
Perawatan mata : bagus, diberi salep.

ANALISA DATA KALA IV

Nama : Ny F Alamat : Rengging 16/ 3

Umur : 24 thn Dx. Medis : Partus normal
Ruang : Mawar No. Reg : 480090

No TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1. 12 Nov DS : Klien Perubahan proses Transisis :
2012 mengatakan ia keluarga penambahan anggota
sangat senang keluarga.
sekali akhirnya
anaknya lahir
DO : bonding
ibu dan bayi
bagus lahir anak
♀ BB 2900
gram. Kelurga
klien terlihat
senang dengan
hadirnya anggota
keluarga baru.
Klien terlihat
bingung tentang
apa yang
 seterususnya
dilakukan.

DIAGNOSA KALA IV

Perubahan proses keluarga b/d transisi perubahan anggota keluarga

INTERVENSI IV

Nama : Ny F Alamat : Rengging 16/ 3

Umur : 24 thn Dx. Medis : Partus normal
Ruang : Mawar No. Reg : 480090

Koding TGL/JAM TUJUAN & KH INTERVENSI TTD

DX

1 12 Setelah dilakukan a. Anjurkan klien

November tindakan keperawatan untuk mengendong,
2012 selama 1x2 jam klien menyentuh dan
dapat menerima kehadiran memeriksa bayinya.
b. Observasi dan catat
anggota keluarga baru dg
interaksi bayi dan
KH :
a. Mendemonstrasikan keluarga
c. Anjurkan dan bantu
perilaku kedekatan
pemberian ASI
dengan
d. Berikan informasi
b. Menyentuhkan bayi
c. Menyusi bayinya perawatan segera
pasca kelahiran

IMPLEMENTASI KALA IV
Nama : Ny F Alamat : Rengging 16/ 3
Umur : 24 thn Dx. Medis : Partus normal
Ruang : Mawar No. Reg : 480090

Koding TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX
12.20 Menganjurkan klien S : -
O : Klien terlihat
untuk menyentuh dan
tersenyum dan
memeriksa bayinya.
berusaha menyentuh
bayinya.
12.30 Mengobservasi cara S : Klien menayakan
interaksi klien dan jenis kelamin
bayinya. anaknya. Klien
menayakan berat
badan anaknya.
O : klien terlihat
kontak mata
dengan bayinya.
Bayinya menagis.
Klien menyentuh
dan mencium
anaknya, klien
mengambil posisi
menghadap
kebayinya.
12.35 Menganjurkan ibu S : Klien mengatakan
untuk segera kalo air susunya
memberikan ASI belum keluar.
O : klien terlihat
menyusi bayinya.

EVALUASI KALA IV
 Nama : Ny F Alamat : Rengging 16/ 3
Umur : 24 thn Dx. Medis : Partus normal
Ruang : Mawar No. Reg : 480090

TGL NO DX JAM EVALUASI TTD

1 12 Nov 14.00 S : klien mengatakan ia sangat bahagia
2012 sekali. Klien mengatakan pusting
susunya geli waktu dihisap bayinya
O : klien terlihat masih lemas. Keluarga
sudah mulai mendiskusikan pilihan
beberapa nama untuk anaknya,
bonding ibu dan anaknya baik.
A : Masalah tidak terjadi
P : optimalkan Intervensi
Menmsiport klioen untuk tetap
memberikan ASI.