Asuhan Keperawatan Ny N

Di Lantai 4b Kamar 4021 A

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 02 April 2018
Tanggal Masuk : 02 April 2018
Ruangan/ Kelas : 4021 A/ 2
Nomer Register : 395760
Diagnosa Medis : obs Vomitus, Dyspepsia

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 29 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Batak
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Denai GG. Gereja no 01, RW 007, Tegal Sari,
Medan Sumatra Utara
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : Klien dan keluarga

2. Riwayat Keperawatan (Nursing History)

a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit : muntah muntah lebih dari 10 x
2) Keluhan Utama : Klien mengatakan mual, muntah lebih dari 10 x sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan saat ini masih mual dan
muntah 3x, pasien mengatakan lemas, mual dan muntah saat makan dan
minum, pasien tampak lemah, mukosa bibir kering, akrar agak dingin, Tensi
100/60 mmHg, RR 22 x/menit, Nadi 90 x/menit.
 3) Kronologis keluhan :
 Faktor pencetus : kecapaiaan.
 Timbul keluhan : bertahap
 Lamanya : 2 hari yang lalu.
 Upaya mengatasi : pergi ke Rumah Sakit
b. Riwayat kesehatan dahulu :
1. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi obat,
makanan, binatang, dan lingkungan.
2. Riwayat kecelakaan
Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan.
3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit
Tidak pernah di rawat di rumah sakit.
4. Riwayat pemakaian obat
Tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :
:laki-laki : hubungan perkawinan
: perempuan : tinggal 1 rumah
: meninggal : klien
Klien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara, klien berusia 29 tahun, klien sudah
menikah dan memiliki 2 orang anak, klien mengatakan orang tua laki laki sudah
meninggal dan sekarang tinggal bersama ibu kandung pasien, di dalam keluarga
pasien tidak ada riwayat sakit darah tinggi, sakit jantung, asma dan sakit lainnya,
Riwayat psikososial dan spiritual pasien selalu beribadah setiap minggu ke gereja
dan setiap minggu selalu kumpul bersama keluarga.
1. Adakah orang terdekat dengan klien
Klien mengatakan orang terdekat klien saat ini adalah keluargannya.
2. Interaksi dalam keluarga :
- pola komunikasi : terbuka
- pembuat keputusan : suami
- kegiatan kemasyarakatan: tidak ada
3. Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Keluarga beranggapan bahwa sakitnya tidak berbahaya bagi keluarga lainnya.
4. Masalah yang mempengaruhi klien :
Klien mengatakan malas makan dan minum karena setiap kali makan dan
minum selalu mual.
5. Mekanisme koping terhadap stress
Klien mengatakan tindakan yang dihadapi saat stress yaitu menangis dan diam
6. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh.
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien mengatakan setelah sembuh nanti, ia ingin berakivitas kembali.
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa.
7. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Klien mengatakan tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
klien.

 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :

Klien mengatakan berdoa dan membaca al-kitab.
d. Kondisi lingkungan rumah
Menurut klien kondisi lingkungan rumah cukup bersih, cahaya yang masuk Cuma
sedikit karena klien tinggal di daerah pemukiman yang padat, rumah klien jauh
dari pabrik.
e. Pola kebiasaan
1. Pola Nutrisi
Saat sebelum sakit klien mengatakan makan 2-3 kali / hari, pasien mengatakan
sering jajan makanan di luar, saat sakit tidak nafsu makan, porsi makanan yang
dihabiskan tidak banyak.
2. Pola eliminasi
a. BAK :
Saat di Rumah Sakit, BAK secara spontan dengan frekuensi 4 sampai 6 kali
perhari, saat di rumah pasien BAK 4 sampai 8 x/hari
b. BAB
Saat di Rumah Sakit pasien mengatakan belum ada BAB, ssat dirumah
pasien mengatakan BAB sehari 1 kali
c. Pola personal hygiene saat di Rumah Sakit :
1) Mandi
Frekuensi 2 kali/ hari, Waktu pagi dan sore.
2) Oral hygiene
Frekuensi 2 kali/ hari, Waktu pagi dan sore.
3) Cuci rambut
Selama di rawat di RS belum pernah cuci rambut.
3. Pola istirahat
Klien mengatakan saat dirawat istirahat pasien sering terganggu karena
aktivitas perawat, dan mualnnya, tapi pasien mengatakan bias tidur dan
kualitas tidurnnya cukup.
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan hanya mengerjakan aktifitas sehari-hari ditempat tidur.
5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatannya.
3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan fisik umum :
1. Berat badan : 50 kg
2. Tinggi badan : 156 cm
3. Tekanan darah : 100/60 mmHg
4. Nadi : 90 x / menit
5. Frekuensi nafas : 22 x / ment
6. Suhu tubuh : 36,5 C
7. Keadaan umum : Sedang
8. Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, Kelopak mata normal, Pergerakkan bola mata normal,
Konjungtiva anemis, Kornea normal, Sklera anikterik, Pupil isokor, Otot – otot
mata tidak ada kelainan, Fungsi penglihatan baik, tidak ada Tanda-tanda radang,
tidak ada Pemakaian kacamata, tidak ada Pemakaian lensa kontak, Reaksi
terhadap cahaya baik. Mata tampak sayu, tampak lingkaran hitam di bawah
mata. Pasien mengatakan tidak bisa tidur selama di rawat di RS.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, Karakteristik serumem warna kuning, konsistensi kental
pekat,bau khas, Kondisi telinga tengah normal, tidak ada Cairan dari telinga,
tidak ada Perasaan penuh di telinga, tidak ada Tinitus, Fungsi pendengaran
normal, tidak ada Gangguan keseimbangan, tidak ada Pemakaian alat bantu.
d. Sistem wicara normal (tidak ada gangguan pada sistem wicara)
e. Sistem pernafasaan
Jalan nafas bersih, Pernafasaan sesak kadang-kadang , tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasaan, Frekuensi 22 x/menit, Iramateratur, Jenis pernafasaan
spontan, Kedalaman dalam, sedikit Batuk, tidak Sputum, tidak Terdapat darah,
Palpasi dan simetris, tidak ada nyeri tekan, Perkusi dada sonor, redup, Suara
nafas ada ronchi +/+, Nyeri saat bernafas tidak ada, pasien nafas spontan.
f. Sistem kardiovaskuler
1. Sirkulasi peripher
Nadi 90 x/menit, Irama teratur, Denyut kuat Tekanan darah 100/60mmHg,
tidak ada Distensi vena jugularis, Temperatur kulit hangat, Warna kulit pucat,
Pengisian kapiler kurang dari 2 detik.
2. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical 90 x/ menit, Irama teratur, tidak ada Kelainan bunyi,
tidak ada Sakit dada.
g. Sistem hematologi
Gangguan hematologi : tidak ada kelainan
h. Sistem syaraf pusat
Tingkat kesadaran compos mentis, Glasgow coma scale (GCS) E4 M6 V5, tidak
ada Tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada Gangguan sistem persyarafan,
Reflek fisiologis normal, tidak ada Reflek patologis.
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut gigi baik, tidak ada Pengunaan gigi palsu, tidak ada Stomatitis,
Lidah tidak kotor, Salifa normal. tidak ada Muntah saat dikaji, mukosa bibir
kering, tidak ada Nyeri daerah perut, Abdomen supel, BAB 1x hari.
j. Sistem endokrin
tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid, Nafas tidak berbau keton, tidak ada Luka
gangrene.
k. Sistem Urogenital
BAK spontan, Warna agak kuning, tidak ada Distensi / ketegangan kandung
kemih, tidak ada Keluahan sakit pinggang, Skala nyeri tidak ada.
l. Sistem integumen
Turgor kulit normal, Temeperatur kulit hangat, Warna kulit pucat, Keadaan kulit
baik, tidak ada Kelainan kulit, Kondisi kulit daerah pemasangan infus baik,
Keadaan rambut Tekstur cukup baik (simetris, rambut pendek dan beruban),
bersih.
 m. Sistem muskuluskeletal
Klien tidak ada masalah dalam gerak, tidak ada Kelainan bentuk tulang sendi,
Keadaan tonus otot baik, tidak ada Kelainan struktur tulang belakang. kekutan
otot
5555 5555
5555 5555

Data tambahan (pemahaman tentang penyakit)

Klien dan keluarga mengatakan sudah tau tetang penyakitnya saat ini.
4. DATA PENUNJANG
Tgl 2-4-2018
N NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
O RUJUKAN
1 Hemoglobin 11,3 g/dl 12 – 14
2 Leukosit 4,5 103/ul 5,0 – 10,0
3 Hematocrit 36 % 37 – 43
4 Trombosit 236 103/ul 150 - 400
5 Eritrosit 4,5 106/ul 4,0 - 5,0
6 GDS 117 Mg/dl 70 – 200

5. PENATALAKSANAAN
1. Therapi :
- polysiline 3 x 5 cc
- ranitidine 2 x 50mg/iv
- ondancetron 3 x 8 mg/iv

2. Diet : lunak biasa 3 x p

B. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
- Klien mengatakan mual, muntah pasien tampak lemah, mukosa bibir kering,
lebih dari 10 x sejak 2 hari
akrar agak dingin, Tensi 100/60 mmHG, RR
sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengatakan lemas, mual 22 x/menit, Nadi 90 x/menit.
dan muntah saat makan dan
Pemeriksaan Hasil Nilai
minum,
normal
Hemoglobin 11,3 12 – 14
Leukosit 4,5 5,0 –
10,0
Hematocrit 36 37 – 43
Trombosit 236 150 -
400
Eritrosit 4,5 4,0 - 5,0

C. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Resiko kehilangan
- Klien mengatakan mual, muntah lebih dari 10 x defisit cairan
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien volume aktif
mengatakan saat ini masih mual dan muntah 3x, cairan karena
pasien mengatakan lemas, mual dan muntah saat : muntah
makan dan minum.

DO :
pasien tampak lemah, mukosa bibir kering, akrar agak
dingin, Tensi 100/60 mmHG, RR 22 x/menit, Nadi 90
x/menit.
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 11,3 12 – 14
Leukosit 4,5 5,0 – 10,0
Hematocrit 36 37 – 43
Trombosit 236 150 - 400
Eritrosit 4,5 4,0 - 5,0
PERENCANAAN

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Tindakan Keperawatan rasional

DP
3-4-2018 1 Resiko defisit volume Tujuan : Setelah Electrolyte Monitoring
cairan berhubungan dilakukan tindakan mengetahui penyebab untuk
dengan kehilangan cairan keperawatan 2 x 24 jam menentukan intervensi
aktif karena muntah kekurangan volume  Identifikasi kemungkinan
penyebab penyelesaian
cairan tidak terjadi :
ketidakseimbangan
elektrolit mengetahui keadaan umum
Kriteria hasil : pasien
 Monitor adanya kehilangan
1. Tanda-tanda cairan dan elektrolit mengurangi risiko kekurangan
dehidrasi tidak ada, voume cairan semakin
 Monitor adanya
2. mukosa mulut dan bertambah
mual,muntah dan diare
bibir lembab,
3. balance cairan Fluid Management
seimbang
4. tanda tanda vital
dalam batas normal  Monitor status hidrasi ( mengetahui perkembangan
membran mukus, tekanan rehidrasi
ortostatik, keadekuatan
denyut nadi )

 Monitor keakuratan intake

dan output cairan
evaluasi intervensi
 Monitor vital signs

 Monitor pemberian terapi

IV
Vital Signs Monitoring
mengetahui keadaan umum
pasien
 Monitor vital sign klien

rehidrasi optimal