Failure Mode and Effect Analysis Worksheets

I. KERTAS KERJA FMEA

Checklist 1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA

Worksheet 1. Tim FMEA
Cakupan FMEA didefinisikan secara jelas sebagai berikut:
Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Misi Tim FMEA adalah sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
Tujuan tim FMEA:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tim bertanggung jawab dalam hal:
 Pelaksanaan analisis
 Pembuatan
Tanggung jawab rekomendasi
tim: untuk peningkatan/perbaikan
 Melakukan
Penerapananalisis
perbaikan
Proses
Menyusun rekomendasi
yang dianalisis perbaikan
merupakan proses multidisipiner yang mencakup
 Melaksanakan perbaikan
departemen dan disiplin ilmu sebagai berikut:
Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin
1.____________________________________________________________________________
keilmuan, yaitu:
2.____________________________________________________________________________
1.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin ilmu
berikut:
Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:
1.____________________________________________________________________________
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets

7.____________________________________________________________________________

Setiap departemen
Worksheet 1. FMEA atau
teamdisiplin ilmu utama terwakili dalam tim.
(continued)
Tim beranggotakan:
Anggota tim meliputi
 Individu-individu
 Individu yang terkaityang mempunyai
langsung hubungan paling dekat dengan
dg proses
peristiwa/permasalahan terkait
 Individu yang kritikal diperlukan untuk penerpan perubahan
 Individu-individu yang berperan penting dalam penerapan
 Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
perubahan
 Individu
 Seorangyang mempunyai
pemimpin yang kewenangan
mempunyaipengambilan
pengetahuankeputusan
luas, dihormati,
dan mempunyai kredibilitas
 Individu dengan pengetahuan luas
 Seseorang yang mempunyai wewenang dalam pengambilan
keputusan
 Pimpinan tim adalah____________________________________________________
 Individu-individu yang mempunyai latar belakang pengetahuan
 Fasilitator tim adalah____________________________________________________
yang berbeda-beda
  Narasumber proses adalah:
Ketua __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
  Petugas
Fasilitator_______________________________________________________________
yang mencatat sbg notulis _____________________________________
 Para ahli dalam bidang terkait proses sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
Sumber daya yang dibutuhkan agar tim FMEA dapat bekerja:
 Orang yang bertindak membuat meeting minutes ______________________
______________________________________________________________________________
Sumber daya yang dibutuhkan oleh tim antara lain:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dokumentasi proses meliputi:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dokumentasi historis dari proses meliputi hal-hal sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Biaya yang dibutuhkan tim___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Batas waktu penyelesaian FMEA _____________________________________________
Anggaran
Hasil biaya tim sebesar__________________________________________________
akan dikomunikasikan kepada siapa, dg cara bagaimana dan kapan : __
Deadline penyelesaian FMEA adalah _________________________________________
______________________________________________________________________________
Upaya-upaya yang telah dilakukan dan hasilnya akan dibicarakan dengan
______________________________________________________________________________
siapa, dengan cara bagaimana, dan seberapa sering: ________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets

Worksheet 2. Flow diagram

Failure Mode and Effect Analysis Worksheets
 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2015
Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis
Process/Produk: __________________________ Ketua tim: _______________________Tanggal: / /
Sub proses: ___________________________________ Penjelasan: _____________________________________.

No Failure Penyebab Efek Potensial Kontrol (barier) Tindakan Penan Validas Tangga

RPN
severity

Detctablity

severity

RPN yg baru
Occurence

Occurence

Detectability
Mode Potensial yang ada yang ggung i l kajian
(model sekarang direkomenda jawab/ (indikat ulang
kesalaha sikan Pelaks or)
n) (perubahan ana ?
potensial disain) Kapan
?