Form : W-13

Aplikasi Calon Panitia Wisuda

Pas Foto
1. Nama : ………………………… Hp …………………………
2. No Bp : ………………………... Tinggi ………cm 3x4
3. Tahun Angkatan : …………… □ Reguler □ Non Reguler Jenis Kelamin : Pria / Wanita

4. Berpotensi/minat dibidang : □Acara □Perlengkapan □Konsumsi □Dokumentasi □Humas □Paduan Suara

*centang salah satu

5. Pengalaman sebagai a. Qoriah Pernah / Tidak Pernah

b. Pembawa Acara Pernah / Tidak Pernah
c. Mc pada acara Resmi Pernah / Tidak Pernah
6. Pengalaman Kepanitiaan
Kepanitian Bidang/Jabatan Tahun Kelebihan/potensi Diri
1.
2.
3.
4.
5.

*diurut teratas berdasarkan tahun terbaru

5. Pengalaman Keorganisasian
Organisasi Bidang/Jabatan Tahun Status
1.
2.
3.
4.
5.

*diurut teratas berdasarkan tahun terbaru

6. Motivasi ikut Kepanitian wisuda :

Saya menyatakan siap untuk bekerjasama dibawah tekanan dalam kepanitiaan dan bersedia dikeluarkan dari
kepanitiaan jika tidak memenuhi pernyataan diatas.
Padang, ……………………

( )
Harap melampirkan KHS semester berlalu
Formulir dapat di copy