Papilla dan regenerasi area pontik pada pasien dengan senyum gingiva: Sebuah kasus klinis

Tujuan: Cangkok jaringan konektif secara luas didokumentasikan sebagai teknik yang dapat
diprediksi untuk mengobati resesi Miller Kelas I dan II, serta prosedur di mana augmentasi
jaringan lunak diperlukan untuk alasan estetika. Artikel ini bertujuan untuk mengeksplorasi
resolusi kasus klinis dengan masalah jenis ini.

Kasus klinis: Kasus ini menjelaskan teknik untuk merekonstruksi area pontik dan papilla yang
berdekatan dengan dua cangkok jaringan ikat berturut-turut. Cangkok pertama berfungsi untuk
meningkatkan jumlah jaringan dalam arah horizontal, dan rekonstruksi vertikal kedua yang
mempromosikan defek.

Hasil dan Kesimpulan: Dalam kasus dengan persyaratan estetika, intervensi restoratif mungkin
dapat menutupi hilangnya jaringan, tetapi hampir tidak dapat mencapai hasil estetika yang
optimal. Teknik operasi plastik periodontal dapat digunakan untuk mencapai hasil yang ideal.
Dokter harus mendiagnosis kondisi untuk memilih rejimen pengobatan yang tepat untuk setiap
kasus individual.

Kata kunci: Papilla, senyum gingiva, pontik, kedokteran gigi restoratif.

Pendahuluan

Untuk mencapai senyum yang estetis dan harmonis, penting untuk menyeimbangkan restorasi
prostetik dengan arsitektur gingiva dan bibir serta wajah pasien. Beberapa teknik mucogingival
telah diusulkan untuk menutupi resesi gingiva (1-4). Papilla interdental melindungi struktur
periodontal, tetapi juga memainkan peran penting dalam estetika. Selain itu, ketiadaannya dapat
menyebabkan kesulitan fonetik atau impaksi makanan (5). Papilla gigi yang hilang sulit untuk
regenerasi. Sangat sedikit kasus yang telah diidentifikasi dalam literatur (6-8), dan tidak ada
penelitian yang menunjukkan teknik yang dapat diprediksi untuk rekonstruksi papilla (9).

Keberhasilan terapi rehabilitasi bergantung pada lebih dari sekedar restorasi gigi dan fungsional.
Pasien berharap bahwa rehabilitasi prostetik akan menciptakan senyum estetika yang harmonis
dengan jaringan mulut yang seimbang. Oleh karena itu, estetika gigi harus dilengkapi dengan
jaringan lunak estetik, yang merupakan topik studi penting saat ini.

Karena Allen (11) mendeskripsikan fondasi cangkok jaringan lunak untuk penutupan akar dan
basis rasionalnya, teknik ini telah digunakan untuk menutupi resesi implan (12), serta dalam
augmentasi jaringan lunak di daerah estetika (6).

Penggunaan teknik-teknik ini sebagai bagian dari regenerasi tulang dibenarkan ketika
peningkatan ketersediaan tulang diperlukan untuk alasan non-estetika, karena kebutuhan estetika
seperti itu dapat dicapai dengan baik menggunakan cangkok jaringan lunak (10).
Kasus ini melibatkan teknik bedah untuk rekonstruksi ruang pontik dengan defek tulang dan
papila yang hilang di sekitarnya.

Laporan Kasus

- Parameter jaringan dan lunak

Seorang pasien non-perokok berusia 45 tahun dengan defek periodontal di sekitar insisivus atas.
Insisivus sentral menunjukkan mobilitas tipe III dan kedalaman probing 10 mm dan 8 mm secara
melingkar. Gigi insisivus lateral kanan juga memiliki kedalaman probing 10 mm pada tingkat
mesial, menunjukkan tulang yang hilang di bawah papila (Gambar 1a). Ini juga memiliki
kedalaman probing 7-mm di area medial lateral kiri. Riwayat medis pasien tidak relevan: bukan
perokok, tanpa alergi atau patologi kronis dan / atau berulang.

Beberapa minggu sebelum pembedahan, pasien diinstruksikan dalam teknik kebersihan mulut
dan dikenai skeling akar dan akar yang lain. Pada saat evaluasi diagnostik, pasien mengalami
resesi Miller Kelas III dengan hilangnya papila antara insisivus kanan; ada juga resesi 2 mm di
area vestibular keduanya (Gambar 1a). Penghapusan dua insisivus sentral tidak dapat dihindari
karena kehilangan perlekatan sekitarnya (Gambar 1b).

Senyum pasien menunjukkan paparan gingiva, tanpa harmoni di area merah muda. Rekaman
fotografi dan radiografi, tayangan, dan facebow semuanya diambil. Foto-foto itu dianalisis secara
digital, setelah itu model dipasang di artikulator dan wax mengikuti analisis digital. Alternatif
pengobatan dan determinan mereka disajikan dan dijelaskan kepada pasien, dan pilihannya
adalah untuk menjalani koreksi area pontik dan mencoba untuk memperbaiki cacat papila
melalui beberapa cangkok jaringan ikat. Gigi awalnya tidak diekstraksi untuk penempatan
implan karena penyakit periodontal yang ada, yang memobilisasi gigi sebagai akibat kurangnya
dukungan. Oleh karena itu, terapi dengan prostesis tetap dipilih untuk memberikan retensi yang
lebih baik dari hasil akhir perawatan ortodontik dan periodontal. Dalam konteks ini, pengawetan
alveolar (dikurangi oleh kehilangan dukungan) tidak diperlukan, karena tidak ada implan yang
akan ditempatkan. Dalam kondisi yang menguntungkan, cangkok jaringan lunak lebih dapat
diprediksi daripada cangkok tulang dalam mendapatkan hasil yang tepat, dan yang pertama harus
dipilih ketika pembesaran tulang tidak diperlukan (10).

-Prosedur operasi

Anestesi lokal diberikan menggunakan satu carpule articaine HC1 / epinefrin 40 / 0,005 mg / ml
dengan epinefrin 1: 100.000 (Ultracain). Insisivus sentral diekstraksi. Gigi kaninus dan insisivus
lateral disiapkan, dan prostesis permanen sementara ditempatkan. Persiapan margin dari insisivus
lateral terletak supragingiva di mesial, mengingat rekonstruksi masa depan yang direncanakan
dari jaringan lunak. Perawatan akar saluran diperlukan di gigi seri lateral. Tayangan silikon juga
diambil untuk memproduksi prostesis sementara kedua, lebih tahan lama dan tepat.
Runtuhnya jaringan lunak karena proses reabsorpsi vestibular sangat jelas. Cangkok jaringan ikat
besar pertama diposisikan di daerah pontik (Gambar 1c-1f). Basis untuk pemilihan opsi
perawatan ini dijelaskan di atas. Insisi ketebalan parsial dibuat pada tingkat konkavitas,
melestarikan jaringan papila dan akibatnya menciptakan terowongan antara dua daerah pontik.
Jahitan nilon 6/0 digunakan untuk menstabilkan cangkokan tanpa menutupnya sepenuhnya.
Jembatan sementara tidak terlalu banyak menekan cangkok (Gbr.1c-1f) (1-4). Empat bulan
dialokasikan untuk mencapai jaringan dewasa. Volume jaringan meningkat selama waktu ini
tetapi masih jelas tidak cukup (Gambar 1g-1j). Lebih banyak jaringan yang hilang di gigi
insisivus sentral kanan dan daerah papilla distal. Kedalaman probing tulang adalah 7 mm
(Gambar 1g-1j); diberikan kehilangan 3 atau 4 mm papila, oleh karena itu akan ada probing
probing hipotetis 10 mm dan defek 5 mm di daerah papila, yang diperbaiki menggunakan graft
jaringan ikat yang lain.

Operasi kedua dilakukan (Gambar 1g-1j). Situasi preoperatif awal diklasifikasikan menggunakan
tabel Nordland dan Tarnow (9). Papilla interdental, gingiva vestibular, mukosa dan gingiva
palatina dibius menggunakan Articaine HC1 / epinefrin 40 / 0,005 mg / ml dengan epinefrin 1:
100.000 (Ultracain) (8,9). Mikroskop diseksi bedah digunakan untuk memvisualisasikan area
bedah dengan lebih baik. Sayatan pertama adalah ketebalan parsial dengan bentuk semilunar,
terbuat dari persimpangan mucogingival untuk memposisikan frenulum labial besar (Gambar 2a-
2d) (3). Insisi kedua dibuat menggunakan microscalpel papilla yang hilang di sekitar leher
insisivus lateral. Bilah diarahkan ke tulang untuk memisahkan jaringan ikat dari permukaan akar.
Insisi ini memungkinkan pelestarian seluruh tinggi dan ketebalan komponen gingiva, dan
memungkinkan akses di bawah gingiva vestibular menggunakan kuret miniatur. Pembesaran
pembedahan digunakan untuk menjaga integritas papila (3,13).

Insisi ketiga dibuat di tepi apikal dengan ketebalan parsial dalam bentuk semilunar dan diarahkan
langsung ke tulang (Gambar 2e-2h). Sayatan ini melepaskan set gingiva - papila. Mobilitas set
dento-papillary ini sangat penting dalam memungkinkan penciptaan ruang di bawah papila, yang
diperlukan untuk menerima cangkokan jaringan ikat. Mobilitas jaringan palatal juga dicapai pada
saat yang bersamaan. Flap diposisikan secara koronal menggunakan kuret di bawah alur dan
periosteotome kecil di bawah area pontik (13). Jumlah jaringan donor yang diperlukan
ditentukan dengan menggunakan tinggi pra-bedah gingival-insisal awal, yang dibandingkan
dengan tingkat papilla akhir yang diinginkan (2,14).

Sebuah cangkok tebal yang panjang dengan lapisan epitel 2 mm telah dikeluarkan dari langit-
langit mulut (Gambar 1g-1j). Lapisan epitel ini berfungsi untuk mendapatkan jaringan ikat
fibrosa yang lebih padat dan untuk lebih menjaga ruang di bawah flap yang diposisikan koronal.
Penggunaan massa besar jaringan ikat berarti bahwa peluang bertahannya graft dapat meningkat
karena luas permukaan yang lebih besar tersedia untuk nutrisi melalui perfusi darah. Lapisan
epitel berorientasi pada alur bukal dari flap yang diposisikan koronal, dan itu tidak dilapisi
dengan flap (Gambar 2e-2h) (11). Alasan untuk ini adalah bahwa epitelium lebih padat daripada
jaringan ikat dan karena itu lebih memadai untuk mendukung flap reposisi. Bagian jaringan ikat
cangkok ditempatkan di furkasi papilla yang hilang untuk mencegah keruntuhan flap dan retraksi
berikutnya dari papila (Gambar 2e-2h). Jahitan nilon 6/0 yang digunakan senantiasa digunakan
untuk menstabilkan cangkokan pada posisi yang diinginkan, memberikan stabilitas luka yang
sangat baik. Pendekatan mikro diambil menggunakan mikroskop Zeiss Omni Pico. Luka di
daerah palatal ditutup dengan jahitan berkelanjutan (7,8).

Pasien diresepkan 500 mg amoksisilin, yang harus diambil setiap delapan jam selama sepuluh
hari, dan pasien diinstruksikan untuk melakukan bilasan klorheksidin tanpa alkohol dua kali
sehari selama tiga minggu dan untuk menggunakan cotton bud yang direndam dalam
chlorhexidine glukonat untuk menghilangkan pengelupasan apapun. sel epitel atau sisa makanan
di daerah yang diintervensi (11). Jahitan diangkat empat minggu setelah operasi karena pasien
tinggal jauh dari latihan dan tidak dapat melakukan perjalanan sebelumnya; dalam keadaan
normal, jahitan bisa dilepas dua minggu setelah operasi. Pasien diberitahu untuk tidak
menggunakan instrumen kontrol plak mekanik di daerah yang diintervensi selama empat minggu
setelah operasi. Kontrol sebelumnya telah dilakukan setiap minggu. Pasien sembuh dengan
sukses dan tanpa komplikasi. Situasi jaringan lunak pada tingkat area pontik sangat membaik
(Gambar 3a-3c). Fase bedah ketiga dilakukan sebelum prostesis terakhir ditempatkan. Burning
intan digunakan untuk menghilangkan bagian dari epitel yang dicangkokkan (Gambar 3d-3g).
Daerah interdental antara daerah pontik dan insisivus lateral tidak diperiksa sampai enam bulan
kemudian. Probe kedalaman 5 mm tercatat di area medial insisivus lateral, hanya 1-mm lebih
dari pada daerah distal, tanpa tanda-tanda pembengkakan atau perdarahan. Peningkatan yang
signifikan

diamati pada tulang yang mendasari meskipun tidak ada pencangkokan tulang yang telah
dilakukan (Gambar 3h-3k).

-Mengikuti

Pasien dievaluasi tiga bulan setelah operasi pertama. Peningkatan horizontal telah dicapai di
daerah pontik (Gambar 3h-3k). Kedalaman probe adalah 7 mm di area mesial insisivus lateral
sebelum operasi kedua. Terjadi resesi 3 mm dan resesi Miller Kelas III di area mesial insisivus
lateral kanan. Setelah operasi kedua, batas jaringan lunak papilla adalah 3-4 mm lebih insisal
daripada sebelum operasi (Gambar 3l-3ll). Ini mewakili peningkatan dalam sambungan
periodontal sekitar 4 mm. Tiga tahun kemudian, hasil klinis yang tercatat dalam tiga bulan
operasi tidak hanya dipertahankan tetapi benar-benar membaik, karena tidak ada "segitiga hitam"
di daerah gigi seri lateral dan sentral (Gambar 3h-3ll). Tidak ada kontraksi atau retraksi papila,
dan kedalaman probe tidak meningkat. Catatan radiografi menunjukkan bahwa tulang di
bawahnya meningkat secara signifikan (Gambar 3h-3k). Aspek estetika senyuman juga telah
meningkat secara substansial (Gambar 3m).

Diskusi
Laporan kasus ini menunjukkan prosedur augmentasi jaringan lunak yang dapat diprediksi dalam
rehabilitasi tetap yang didukung gigi pada daerah estetik menggunakan cangkok jaringan ikat
subepitelial. Alternatif untuk cangkok jaringan ikat subepitelial didukung oleh bukti dari
berbagai kekuatan (15). Penelitian tambahan diperlukan pada hasil pengobatan untuk situs oral
tertentu.

Prosedur ini dapat dilakukan dengan menggunakan teknik bedah plastik periodontal lainnya, dan
cangkok matriks dermal dermal atau derivatif matriks enamel dapat meningkatkan hasil yang
diperoleh bila digunakan bersama dengan teknik ini (1). Lebih banyak uji klinis diperlukan untuk
menilai hasil pengobatan untuk cacat beberapa gigi, situs oral selain yang melibatkan gigi
kaninus maksila dan gigi premolar, dan defek Miller Kelas III dan IV (3,15).

Sementara uji klinis lebih diperlukan, laporan kasus ini menunjukkan bahwa prostesis yang tetap
menggunakan gigi sebagai penyangga tetap merupakan pilihan yang valid untuk mengganti
potongan gigi yang hilang, terutama sebagai alternatif untuk operasi regenerasi tulang vertikal
yang kompleks; teknik-teknik ini memerlukan sejumlah besar janji tindak lanjut dan karena itu
kerjasama pasien yang lebih besar (13). Dengan demikian, prostesis tetap merupakan pilihan
yang kurang berisiko daripada implan ketika pasien tidak memiliki jumlah jaringan lunak dan
keras yang diperlukan. Meskipun faktor periodontal biasanya tidak memiliki efek langsung pada
tingkat kelangsungan hidup dari prostesis tetap, keselarasan antara prostesis dan periodonsium
sangat penting untuk estetika; jika tidak, umur panjang prostesis dan periodonsium akan
dikompromikan (3,4).

Laporan kasus ini menunjukkan bahwa desain prostetik, jumlah dan kualitas gigi penyangga,
persiapan daerah pontik, oklusi yang diberikan, dan bahan yang digunakan harus
dipertimbangkan ketika merencanakan perawatan prostodontik (13). Lokasi dari margin
persiapan dan profil kontur dan kemunculan dari prostesis akan mempengaruhi respon dari
jaringan gingiva ke prosthesis. Desain paku dan pembersihan juga berkontribusi pada respon
jaringan gingiva, serta hasil klinis dan estetika mereka. Bahkan desain pontik yang optimal tidak
akan mencegah peradangan mukosa yang berdekatan dengan area pontik jika kebersihan pontik
tidak dipertahankan dengan menghilangkan plak. Pemilihan kasus dan kemampuan pasien untuk
mempertahankan kebersihan mulut yang memadai oleh karena itu penting untuk umur panjang
prostesis, dan janji tindak lanjut yang teratur memberikan kesempatan untuk deteksi dini dan
pengobatan kegagalan (5,9,13). Juga penting untuk dipertimbangkan adalah harapan
sosiokultural dan estetika, serta faktor pribadi seperti resistensi emosional, yang dapat
mengurangi risiko trauma psikologis dan kemungkinan kegagalan.

Dalam keterbatasan yang melekat pada laporan kasus ini, dapat disarankan bahwa: 1) Dalam
kasus dengan persyaratan estetika, intervensi restoratif dapat menutupi hilangnya jaringan, tetapi
hampir tidak dapat mencapai hasil estetika yang optimal. Teknik operasi plastik periodontal
dapat digunakan untuk mencapai hasil yang ideal. Dokter harus mendiagnosis semua kondisi
untuk memilih pengobatan terbaik dengan benar untuk setiap kasus secara individual. 2)
Hubungan interdisipliner yang erat antara periodontik dan prosthodontik oleh karena itu
diperlukan untuk menghindari hasil pengobatan yang tidak memuaskan yang memerlukan
perawatan yang ekstensif dan mahal. 3) Pembesaran pembedahan dan instrumen bedah mikro
disarankan untuk memberikan pandangan yang lebih baik kepada dokter tentang area tersebut,
menghindari insisi pembuangan yang tidak perlu, dan meningkatkan prediktabilitas

Gambar. 1: a) Situasi awal pasien dengan resesi Miller Kelas III dengan hilangnya papila di
antara insisivus kanan. b) Dukungan tulang di sekitar insisivus sentral. c, d, e, f) Cangkok
jaringan ikat besar pertama diposisikan di daerah pontik. g, h, i, j) Setelah intervensi pertama,
volume jaringan meningkat, tetapi jelas tidak cukup. Sambungan jaringan ikat lainnya dilakukan
untuk mengimbangi ini.

Gambar. 2: a) Situasi setelah operasi pertama. b, c, d) Insisi intrasulcular pada operasi kedua.
Insisi di atas frenulum. Insisi membuat tunel vestibular. e, f, g, h) Graft jaringan ikat kedua.

Gambar 3: a, b, c) Peningkatan volume jaringan lunak. d, e, f, g) Fase bedah ketiga dilakukan

sebelum prostesis akhir ditempatkan. Burning intan digunakan untuk mengangkat bagian dari
epitel yang dicangkokkan. h, i, j, k) Peningkatan yang signifikan pada tulang yang mendasari
diamati, meskipun tidak ada pencangkokan tulang yang telah dilakukan. l, ll) Setelah operasi
kedua, margin jaringan lunak papila adalah 3-4 mm lebih insisal daripada sebelum operasi. Ini
mewakili peningkatan sekitar 4 mm di persimpangan periodontal. Tiga tahun kemudian, hasil
klinis yang tercatat dalam tiga bulan operasi tidak hanya dipertahankan tetapi sebenarnya telah
meningkat, karena tidak ada "segitiga hitam" di daerah gigi seri lateral dan sentral. m) Situasi
terakhir setelah tiga tahun.