PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT PUSKESMAS MARIKE

KECAMATAN KUTAMBARU
Jln. Binjai – Marike No. 1 Kode Pos : 20773
puskesmasmarike@gmail.com

KUESIONER
SURVEY INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)
PENGGUNA JASA UPT PUSKESMAS MARIKE
TAHUN 2018

UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS MARIKE

ALAMAT : Jl. Binjai – Marike No.1

Petunjuk pengisian jawaban:

1. Tulislah jawaban saudara dengan member tanda silang {x) pada huruf yang sesuai
dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara yang dianggap paling tepat.
2. Kuesioner ini merupakan survey cepat untuk mengetahui tingkat kepuasan
Pengguna Jasa Puskesmas / BP4 dan sebagai upaya perbaikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
3. Setiap informasi Bapak / Ibu / Saudara sangat kami hargai dan akan kami
rahasiakan.
4. Kami ucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak / Ibu / Saudara mengisi kuesioner
ini.

I. DATA PRIBADI
1. Nama : ................................
2. Umur: ...................... Tahun
3. Jenis Kelamin : Pria (....) Wanita (....)
4. Alamat : RT .................. RW. .................. Kelurahan ...................

5. Pekerjaan :
a. Tidak / belum bekerja d. Nelayan g. Lain-lain
b. PNS/ABRI e. Pedagang
c. Pegawai Swasta f. Petani
6. Pendidikan :
a. Tidak Sekolah d. SLTA
b. SD Akademi / DI / D3 / D4
c. SLTP SI ke atas
 7. Pembiayaan Kesehatan:
a. BPJS (eks. Askes, Jamkesmas) c. Gratis ( Penduduk Kota XYZ)
b. Jamkesta d. Bayar / biaya sendiri
II. PENDAPAT RESPONDEN / PENGGUNA JASA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN
1. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang kemudahan prosedur
pelayanan di Pendaftaran?
a. Tidak mudah c. Mudah
b. Kurang Mudah d. Sangat Mudah
2. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang kesesuaian persyaratan
pendaftaran dengan jenis pelayanannya?
a. Tidak Sesuai c. Sesuai
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai

3. Bagaimana pendapat Bapak /Ibu / Saudara tentang kejelasan dan kepastian

petugas pendaftaran yang melayani?
a. Tidak jelas c. Jelas
b. Kurang jelas d. Sangat jelas
4. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang kedisiplinan petugas
pendaftaran dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak disiplin c. Disiplin
b. Kurang disiplin d. Sangat disiplin
5. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang tanggung Jawab petugas
pendaftaran dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak bertanggung jawab c. Bertanggung jawab
b. Kurang bertanggung jawab d. Sangat bertanggung jawab
6. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang kemampuan petugas
pendaftaran dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak mampu c. Mampu
b. Kurang mampu d. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu /Saudara tentang kecepatan & ketelitian
pelayanan di pendaftaran?
a. Tidak cepat dan tidak teliti c. Cepat dan teliti
b. Kurang cepat dan kurang teliti d. Sangat cepat dan sangat teliti
8. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan
pelayanan di pendaftaran?
a. Tidak adil c. Adil
b. Kurang adil d. Sangat adil
9. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang kesopanan dan keramahan
petugas pendartaran dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak sopan dan tidak ramah c. Sopan dan ramah
 b. Kurang sopan dan kurang ramah d. Sangat sopan dan sangat ramah
10. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang kewajaran biaya pendaftaran
untuk mendapatkan pelayanan?
a. Tidak wajar c. Wajar
b. Kurang wajar d. Sangat wajar
11. Bagaiman pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang kesesuaian antara biaya
pendaftaran yang dibayarkan dengan biaya yang ditetapkan?
a. Selalu tidak sesuai c. Banyak sesuainya
b. Kadang-kadang sesuai d. Selalu sesuai
12. Bagaiman pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang ketepatan pelaksanaan
terhadap pelayanan di pendaftaran?
a. Selalu tidak tepat c. Banyak tepatnya
b. Kadang-kadang tepat d. Selalu tepat

13. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang kenyamanan di lingkungan di

unit pelayanan pendaftaran?
a. Tidak nyaman c. Nyaman
b. Kurang nyaman d. Sangat nyaman
14. Bagaimana pendapat Bapak / Ibu / Saudara tentang keamanan pelayanan di
pendaftaran?
a. Tidak aman c. Aman
b. Kurang aman d. Sangat aman

Catatan : Identitas responden dirahasiakan