INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Pemberian 1. Indikasi :
Sonde a. Pasien tidak sadar
b. Pasien dengan
kesulitan menelan
c. Pasien yang tidak
dapat makan
melalui mulut
d. Pasien yang muntah
terus menerus
e. Pasien yang tidak
dapat
mempertahankan
nutrisi oral yang
adekuat
f. Pemberian obat-
obatan cair
2. Kontraindikasi :
a. Pasien yang
memiliki tumor
dirongga hidung
atau esophagus
b. Pasien yang
mengalami cedera
cerebrospinal
c. Pasien dengan
trauma cervical
d. Pasien dengan
fraktur facialis
3. Persiapan pasien :
Menjelaskan pada
pasien atau keluarga
tentang pemberian
makanan melalui selang
Persiapan alat :
a. Handson bersih
b. Spuit dengan ukuran
20-50 cc
c. Bengkok
d. Susu atau makanan
cair
e. Obat-obatan
 f. Air untuk membilas
4. Pelaksanaan :
a. Menjelaskan
prosedurnya
b. Berdoa
Bismillah nau'udzu bi'
izzatillahi waqudrotihi min
syarri ma yajidu wa
yuhadziru
a. Mencuci tangan dan
menggunakan
handscon
b. Mendekatkan semua
peralatan ke dekat
pasien
c. Membuka ujung
selang (NGT)
d. Masukkan spuit 10
cc lakukan retensi,
jika retensi banyak
susu tidak
dimasukkan/
lakukan
decompresi.
e. Masukkan obat
obatan (jika ada)
yang sudah
dicairkan , bilas
dengan air ± 10cc
sampai obat yang
diselang NGT
bersih.
f. Tutup kembali
ujung NGT biarkan
± 15 menit
Masukkan susu/ makanan
cair sesuai kebutuhan, lalu
bilas engan air bersih dan
tutup ujung selang NGT.
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
1 Menerima 1. Ucapkan salam
Pasien Baru 2. Perkenalkan diri
3. Konfirmasi identitas pasien
dengan benar sebelum
melakukan tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian mencocokkannya
dengan yang tercantum di
gelang identitas." (jangan
menggunakan pertanyaan
tertutup seperti ‘Apakah
nama anda bapak Ibnu?’).
4. Baca do'a menerima pasien
baru
5. Terima pasien dan
keluarganya dengan ramah
dan penuh perhatian
6. Ukur berat dan tinggi
badannya dulu bila pasien
dapat berdiri, kemudian
dibaringkan ditempat tidur.
7. Lakukan
a. Anamnese C mengenai
biodata, keluhan
utama, riwayat
penyakit, dll.
b. Pemeriksaan fisik yang
meliputi keadaan
umum pasien,
pengukuran suhu,
denyut nadi,
pernafasan, tekanan
darah, dll.
8. Laporan pasien baru kepada
penanggung jawab ruangan
atau dokter yang
bersangkutan.
9. Catat nama dan alamat
yang jelas serta no telf bila
ada, dalam buku register
ruang perawatan.
10. Beri penjelasan kepada
pasien atau keluarganya
mengenai tata tertib ruang
perawatan dan peraturan
 rumah sakit, antara lain :
a. Ketentuan
administrasi.
b. Waktu kunjungan
pasien.
c. Waktu pemeriksaan
pasien.
d. Orientasi ruang
perawatanbeserta
fasilitasnya dan tata
cara penggunaannya.
e. Kegiatan – kegiatan
rutin di dalam ruangan.
11. Beritahu kepada pasien
untuk tidak membawa
barang berharga
12. Catat/ susun semua hasil
anamnese dan pemeriksaan
fisik dalam catatan
perawatan yang berada
dalam berkas catatan medik
pasien.
13. Baca do’a untuk
kesembuhan dan ucapkan
salam jika akan
meninggalkan pasien
14. Cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
2 Pemeriksaan Persiapan alat :
GDA 1. Alcohol swab
2. Alat GDA rapid,
3. Jarum lancet,
4. Testip autoclic

Persiapan pasien:
Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang tujuan
pengukuran kadar gula darah

Pelaksanaan:
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugas memperkenalkan
diri.
4. Konfirmasi identitas pasien
dengan benar sebelum
melakukan tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian mencocokkannya
dengan yang tercantum di
gelang identitas.
5. Buka alat GDA rapid dan
kalibrasi dengan
kalibratorglucosa darah
yang sudah tersedia dalam
setiap kemasan
6. Pasang jarum lancet pada
alat penusuk ( autoclic )
7. Buka kemasan testip glukosa
darah, lalu pasangkan pada
alat GDA rapid
8. Lakukan pendekatan dengan
pasien dan beritahu tindakan
yang akan dilakukan
9. Baca do’a sebelum
melakukan tindakan
10. Bersihkan jari tangan pasien
bagian tengah dengan
alkohol swab, biarkan
sampai kering lalu tusuk
bagian ujung kapiler jari
pasien dengan jarum lancet
hingga keluar darah
11. Tekan darah yang keluar
taruh pada tempat sample
 yang ada pada testip, lalu
hentikan darah yang keluar
dengan alcohol swab
12. Tunggu selama 15 detik
sampai muncul hasilnya
pada layar. Nilai normal <
145 mg/dl
13. Baca do’a untuk
kesembuhan setelah
mengakhiri tindakan
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Observasi
No. Jenis Kegiatan Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4 5
Pemberian 1. Pelaksanaan
Oksigen masker a. Persiapan pasien :
Nonrebreathing b. Menjelaskan pada pasien
tentang pemasangan
oksigen masker
nonrebriting dan
ketidaknyamanan pada
penggunaannya
c. Persiapan alat :
1. Masker nonrebreting
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Water steril
5. Oksigen sentral dengan
flowmeter
6. Handscon
d. ProsedurnyaFrekuensi
pernafasan dalam kisaran
14 – 28
1. Mengucapkan salam
teraupetik
2. Menjelaskan
prosedurnya
3. Berdoa
Bismillah nau'udzu bi'
izzatillahi waqudrotihi
min syarri ma yajidu
wa yuhadziru
4. Mencuci tangan dan
menggunakan handscon
5. Mengkaji adanya tanda
dan gejala klinis dan
secret pada jalan nafas
6. Sambungkan selang
nafas keselang oksigen
dan kesumber oksigen
7. Mengalirkan oksigen ke
masker nonrebreting
sesuai kebutuhan
8. Memastikan kantong
nonreservoir tidak
terlipat atau
mengempis total saat
inspirasi
9. Mengarahkan masker ke
 wajah pasien dan
pasang dari hidung ke
bawah (sesuaikan
dengan kontur wajah
pasien)
10. Mengatur pita elastic
atau selang plastic ke
belakang kepala sampai
pasien merasa nyaman
11. Jika pemberian oksigen
dengan dosis kecil dan
lebih dari 3x24 jam
maka pada humidifier
diberikan air aqua
steril untuk
melembabkan mukosa
hidung
12. Evaluasi respon pasien :
a) Kaji respon pasien
setelah pemberian
oksigen
b) Kondisi hipoksia
bisa teratasi 0 kali
per menit
c) Observasi kondisi
hidung dan mukosa
hidung adanya
iritasi
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Pemasangan Persiapan alat :
Infus 1. Box infus, berisi:
a. Surflo/Abbocath
sesuai ukuran
b. Infus set/Blood
set/Solution set
c. Cairan sesuai
kebutuhan
d. Alkohol swab
e. Sarung tangan
disposible (sesuai
kebutuhan)
f. Gunting
g. Kasa steril dalam
kom k/p
h. Plester/hepavix
i. Band aid/IV 3000
j. Three way
panjang/pendek
k. Bengkok
l. Alas/perlak
m. Spidol
permanen/stiker
identi
n. Tourniquet,
spalk,tabung darah
k/p
2. Syringe pump/spuit
50cc/extention tube
(khusus ruang neonatus)
3. Standart infus

Persiapanpasien :
1. Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang
tujuan pemasangan
infus, keuntungan dan
kerugian pemasangan
infusserta lama infuse
dipasang
2. Informed consent
3. Pemasangan diutamakan
ditangan jika
memungkinkan dan
 dipasang di anggota
gerak yang kurang aktif
atau dipasang di anggota
gerak lain di pembuluh
darah yang lebih besar.
Pelaksanaan :
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugas
memperkenalkan diri.
4. Konfirmasi identitas
pasien dengan benar
sebelum melakukan
tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya dengan
yang tercantum di
gelang identitas.
5. Sambungkan infus
set/blood set dengan
three way dan cairan
infus, kemudian isi
selang infuse dengan
cairan infus, hindari
adanya gelembung
udara.
6. Pakai sarung tangan.
7. Baca do’a sebelum
melakukan tindakan.
8. Pilih vena untuk lokasi
pemasangan.
9. Pasang torniquet pada
tangan (tempat
pemasangan infus)
10. Lakukan desinfeksi
dengan alkohol swab.
11. Tusukkan surflo, bila
keluar darah berarti
sudah masuk vena,
hubungkan dengan three
way yang sudah
terhubung dengan infus
set/blood set kemudian
buka klem.
12. Fiksasi dan catat tanggal
dan jam pemasangan.
13. Hitung tetesan infuse
sesuai kebutuhan.
14. Observasi hasil
pemasangan infus (ada
tidaknya keluhan
pasien).
 15. Jelaskan pada pasien
atau keluarga pasien hal-
hal yang perlu
diwaspadai selama infuse
terpasang.
16. Bersihkan dan rapikan
pasien dan alat.
17. Lepas sarung tangan.
18. Baca do’a untuk
kesembuhan setelah
mengakhiri tindakan
19. Ucapkan salam jika akan
meninggalkan pasien
20. Cuci tangan.
21. Catat tindakan yang
telah dilaksanakan,
tanggal / jam
pemasangan pada lembar
implementasi.

Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Observasi
No. Jenis Kegiatan Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4 5
Perawatan a. Persiapan pasien
Luka bersih 1. Petugas memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan dilakukan
perawatan luka
3. Menjelaskan langkah – langkah
perasat yang akan dilakukan
4. Meminta persetujuan pasien (
informed consent )
5. Menyiapkan pasien sesuai
dengan kebutuhan

b. Prosedur
1. Menempatkan alat – alat ke
dekat pasien
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan perasat
3. menyiapkan alat – alat sesuai
kebutuhan
4. Pembalut dibuka dengan pinset
dan dibuang di tempat sampah
medis
5. Luka dicuci / dibersihkan
dengan kapas desinfektan
sesuai dengan advis dokter (
perhidrol ) sampai bersih, bila
perlu nekrotomi, kemudian
dibilas dengan PZ
6. Kompres luka dengan bethadine
sesuai advis dokter, kemudian
tutup dengan kassa steril lalu
dibalut / diplester dengan rapi
7. Pasien dirapikan dan
dikembalikan ke posisi semula
8. Alat – alat dibersihkan
9. Mengamati respon pasien baik
verbal maupun non verbal
10. Mencatat perkembangan luka
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

No Observasi Keterangan
Jenis Kegiatan Aspek Yang Dinilai
. 1 2 3 4 5
Pemasangan Persiapan alat :
Dower Kateter 1. Sarung tangan steril
Pada Pasien 2. Kateter sesuai ukuran
Pria 3. Urobag
4. Betadhin
5. Jelly
6. Spuit 10 cc
7. Aquabides
8. Kassa steril
9. Bengkok
10. Plester/hipafik

Persiapan pasien:
Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang tujuan
pemasangan kateter

Pelaksanaan:
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugas memperkenalkan
diri.
4. Konfirmasi identitas pasien
dengan benar sebelum
melakukan tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian mencocokkannya
dengan yang tercantum di
gelang identitas.
5. Dekatkan alat – alat ke
pasien.
6. Baca do’a sebelum tindakan
7. Tutup korden
8. Atur posisi pasien dorsal
recumbent, kemudian
pakaian bawah pasien di
buka dan tempatkan perlak
di bawah pantat pasien.
9. Letakkan bengkok di antara
dua tungkai.
10. Perawat 1 memakai sarung
 tangan steril.
11. Tangan kiri perawat II
memegang penis secara
tegak lurus dengan
memakai kassa steril.
12. Tarik prepusium sedikit
kepangkalnya kemudian
didesinfeksi dengan kapas
sublimat minim 3x (setiap
kali ganti kapas).
Kemudian keringkan
dengan kassa steril.
13. Perawat II membuka ujung
Folley kateter kemudian
diberikan ke perawat I.
14. Olesi ujung Folley kateter
dengan jelly, pangkal
Folley kateter dipegang
oleh perawat II dengan
pinset.
15. Perawat I memasukkan
Folley kateter secara
anatomis urethra + 17 cm
secara perlahan lahan
sambil menganjurkan
pasien untuk menarik nafas
panjang.
16. Jangan dipaksa jika kateter
tertahan , usahakan penis
lebih di keataskan lagi
sedikit sampai urine mulai
keluar, kemudian urine di
tampung dalam bengkok.
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Observasi
No. Jenis Kegiatan Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4 5
Pemasangan Persiapan alat :
Dower Kateter 5. Sarung tangan steril
Pada Pasien 6. Kateter sesuai ukuran
Wanita 7. Urobag
8. Betadhin
9. Jelly
10. Spuit 10 cc
11. Aquabides
12. Kassa steril
13. Bengkok
14. Plester/hipafik

Persiapan pasien:
Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang tujuan
pemasangan kateter

Pelaksanaan:
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugas
memperkenalkan diri.
4. Konfirmasi identitas
pasien dengan benar
sebelum melakukan
tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya dengan
yang tercantum di
gelang identitas.
5. Tutup korden.
6. Dekatkan alat-alat ke
pasien.
7. Baca do’a sebelum
tindakan
8. Atur posisi klien dorsal
recumbent, kemudian
pakaian bawah
ditanggalkan perlak di
pasang dibawah bokong.
 9. Letakkan bengkok
diantara kedua tungkai.
10. Gunakan sarung tangan
steril.
11. Bersihkan vulva dengan
kapas sublimat dari arah
atas kebawah minimal
3x (tiap kali ganti
kapas).
12. Buka labia mayora
dengan Ibu jari dan jari
telunjuk tangan kiri.
13. Buka ujung Foley
kateter kemudian di
berikan pada perawat I.
14. Olesi Foley kateter
dengan jelly, pangkal
Foley kateter dipegangi
oleh perawat II dengan
pinset.
15. Masukkan ujung kateter
perlahan-lahan kedalam
uretra sampai urine
keluar + 7 cm sambil
klien dianjurkan untuk
menarik nafas panjang.
16. Isi balon kateter dengan
aqua bides + 10 – 15 cc
17. Sambungkan Foley
kateter ke urobag.
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Mengukur PersiapanAlat
Tekanan 1. Tensimeter (sphyngno
Darah manometer + manset)
sesuai ukuran
2. Stetoscope
3. Lembar observasi/status
pasien

Pelaksanaan :
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugas
memperkenalkan diri.
4. Konfirmasi identitas
pasien dengan benar
sebelum melakukan
tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya
dengan yang tercantum
di gelang identitas.
5. Dekatkan alat – alat ke
pasien.
6. Baca do’a sebelum
tindakan .
7. Atur posisi pasien
dengan berbaring /
duduk
8. Pasang manset dengan 3
jari di atas arteri
brackialis
9. Cari nadi dengan
meraba brachialis
kemudian letakkan
stetokope di atasnya.
10. Pompa manset dengan
kecapatan rata-rata 20
mmhg. Di atas titik nadi
menghilang.
11. Lepaskan tekanan
manset dengan
kecepatan kira-kira 2-3
mmhg
 12. Perhatikan titik pada
manometer, dimana
bunyi pertama jelas
terdengar (systole)
13. Lanjutkan untuk
mengempiskan manset
secara bertahap
perhatikan titik dimana
bunyi redup menghilang
(Diastole)
14. Lepaskan manset,
kemudian
mengembalikan alat
ketempat semula dan
rapikan pasien kembali.
15. Baca do’a kesembuhan
setelah mengakhiri
tindakan
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Injeksi Persiapan alat :
IV/Per 1. Spuit sesuai kebutuhan
Infus 2. Needle sesuai kebutuhan
3. Obat yang akan diberikan
4. Alkohol swab
5. Bak injeksi
6. Bengkok
7. Lembar injeksi dan alat
tulis

Persiapan pasien:
Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang
tujuan pemberian injeksi Sub
Cutan, nama obat dan
fungsinya.

Pelaksanaan:
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugasmemperkenalkan
diri.
4. Konfirmasi identitas
pasien dengan benar
sebelum melakukan
tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya dengan
yang tercantum di gelang
identitas.
5. Dekatkan alat – alat ke
pasien.
6. Baca do’a pemberian obat
7. Tentukan lokasi
pemberian injeksi,
misalnya di vena
brachialis / selang infus.
8. Disenfeksi permukaan
kulit pasien / lokasi
selang infus yang akan
diinjeksi dengan alkohol
swab.
9. Tusukkan jarum dengan
posisi lubang jarum
 menghadap ke atas dan
membentuk sudut antara
45°.
10. Masukkan obat sesuai
dosis yang ditentukan,
kemudian cabut jarum
dan didesinfeksi.
11. Bersihkan dan rapikan
pasien dan alat-alat.
12. Minta tanda tangan/paraf
kepada keluarga/pasien.
13. Baca do’a untuk
kesembuhan setelah
mengakhiri tindakan
14. Ucapkan salam jika akan
meninggalkan pasien
15. Lakukan cuci tangan.
16. Catat tindakan yang telah
dilaksanakan, tanggal /
jam tindakan pada lembar
implementasi
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Mengukur Persiapan alat :
Suhu 1. termometer aksila
Badan Per 2. alkohol swab
Aksila 3. Bak injeksi
4. Bengkok
5. Tisu
6. Lembar observasi dan
alat tulis.

Persiapan pasien:
Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang
tujuan pemeriksaan suhu
melalui aksila.

Pelaksanaan:
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugas
memperkenalkan diri.
4. Konfirmasi identitas
pasien dengan benar
sebelum melakukan
tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya
dengan yang
tercantum di gelang
identitas.
5. Baca do’a sebelum
melakukan tindakan.
6. Dekatkan alat – alat ke
pasien.
7. Periksa termometer
apakah air raksa tepat
pada angka nol.
8. Atur posisi pasien yang
nyaman
9. Tentukan letak aksila
dan bersihkan daerah
aksila dengan
menggunakan tisu
10. Letakkan thermometer
pada aksila dan lengan
 pasien fleksi di atas
dada
11. Setelah 3-10 menit
angkat termometer
dan baca hasilnya .
12. Rapikan pasien
kembali.
13. Turunkan air raksa
kembali dan
termometer
dikembalikan pada
tempatnya.
14. Baca do’a untuk
kesembuhan setelah
mengakhiri tindakan
15. Ucapkan salam jika
akan meninggalkan
pasien
16. Lakukan cuci tangan
17. Catat tindakan yang
telah dilaksanakan,
tanggal / jam
pemasangan pada
lembar observasi

Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Mengukur Persiapan alat :
Denyut 1. Jam tangan
Nadi 2. lembar observasi
3. Alat tulis

Persiapan pasien:
Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang
tujuan melakukan
penghitungan nadi dan
pernapasan

Pelaksanaan :
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugas
memperkenalkan diri.
4. Konfirmasi identitas
pasien dengan benar
sebelum melakukan
tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya
dengan yang
tercantum di gelang
identitas
5. Pada waktu
menghitung denyut,
pasien harus benar –
benar istirahat dalam
posisi berbaring atau
duduk.
6. baca doa sebelum
melakukan tindakan
7. Tempelkan jari
telunjuk dan jari
telunjuk dan jari
tengah di atas arteri
selama setengah menit
dan hasilnya dikalikan
dua.
8. Jika penghitungan
denyut nadi telah
selesai lanjutkan
 dengan penghitungan
pernapasan, lakukan
bersamaan dengan
pengukuran suhu
9. Khusus pada anak –
anak penghitungan
dilakukan selama 1
menit.
10. Baca do’a untuk
kesembuhan setelah
mengakhiri tindakan
11. Ucapkan salam jika
akan meninggalkan
pasien
12. Cuci tangan.
13. Catat tindakan yang
telah dilaksanakan,
tanggal / jam
pemasangan pada
lembar observasi
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
1 Teknik Persiapan :
menyusui 1. Bayi disiapkan untuk
menyusui
2. Ibu siap ditempat
duduk dalam keadaan
bersih dan rapi

Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam,
perkenalkan diri, sapa
pasien dengan
menyebut namanya
2. Ibu cuci tangan
3. Pasang sampiran
4. Lepas bra ibu, ibu
duduk santai, kaki tidak
menggantung
5. Bila ibu tegang lakukan
pijatan pada punggung
sejajar dengan
payudara
6. Oleskan ASI pada puting
sampai areola sebagai
desinfektan dan puting
menjadi lembab
7. Letakkan bayi dengan
posisi perut menempel
ke perut ibu
8. Kepala bayi ditopang
dengan telapak tangan
ibu dan bokong bayi
pada lengan / lengkung
siku
9. Satu tangan bayi
dibelakang ibu
10. Telinga dan lengan bayi
yang lain satu garis
lurus
11. Pegang payudara
dengan ibu jari diatas
dan jari yang lain
menopang dibawah
12. Rangsang bayi untuk
membuka mulut
misalnya pipi disentuh
 dengan puting
13. Masukkan puting dan
sebagian besar areola
ke mulut bayi
14. Setiap payudara
ditetekkan bergantian
sampai kosong selama
10 – 15’
15. Untuk melepaskan
hisapan, letakkan
kelingking disudut
mulut bayi, kemudian
dagu ditekan ke bawah
16. Setelah menyusui
sendawakan bayi untuk
mencegah gumoh
dengan cara bayi
ditegakkan kemudian
punggungnya ditepuk-
tepuk pelan hingga
udara dalam lambung
dapat keluar
17. Kosongkan payudara,
bila setelah meneteki
ASI masih berlebihan
dengan cara diperas

Perhatian :
1. Massage payudara bila
keras sebelum
meneteki
2. ASI dikeluarkan sedikit
sebelum menyusui,
baru diberikan pada
bayi
3. Bila perlu agar ibu rilex
lakukan pemijatan pada
punggung sejajar
payudara
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
1 Pemulangan 1. Bila ada advis dari
pasien atas dokter bahwa pasien
ijin dokter sudah boleh pulang
maka perawat
mengingatkan dokter
untuk mengisi resume
pasien pulang dan
mengisi nota
honorarium ( kwitansi )
2. Perawat memeriksa
kelengkapan status,
dokumen dan
menyiapkan formulir-
formulir yang
diperlukan ( surat
istirahat, kontrol,
resep dll ).
3. Petugas Admin ruangan
menyerahkan berkas
pasien pulang ke Unit
Keuangan.
4. Memberitahu keluarga
bahwa pembayaran dan
penyelesaian
administrasi keuangan
dilakukan dikasir
administrasi Rawat
Inap ( pagi )jam 08.00-
16.00,di kasir
administrasi rawat
jalan (sore )jam 16.00-
21.00.
5. Pasien boleh
meninggalkan rumah
sakit, setelah
menyelesaikantanda
bukti lunas dari Unit
Keuangan.
6. Menyerahkan kartu
kontrol, sisa obat, hasil
foto, surat keterangan
sakit, hasil laborat ke
pasien atau keluarga.
7. Pasien / keluarga
pasien diminta mengisi
 Angket kepuasan
pasien atau questioner
8. Petugas ruangan
mengajak Do’a
bersama ( do’a pasien
pulang ) dan
mengantarkan pasien
sampai ke pintu
gerbang rumah sakit,
mengucapkan salam
dan ucapan terima
kasih.
9. Petugas ruangan / POS
:
a. Membersihkan
kamar, tempat
tidur dan mengganti
linen
b. Memberitahu
petugas Cleaning
Servis untuk
membersihkan
kamar.
10. Memulangkan pasien
lewat SIM (komputer ),
register harian.
11. Memberitahu ke unit
Gizi bahwa pasien
sudah pulang

Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan : HD

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Melakukan a. Persiapan alat :
Punksi AV
Shunt 1. bak instrument steril
3. cucing kecil 2 buah steril.
4. Sarung tangan steril
5. klem 1 buah steril
6. Spuit 1cc, 3cc, 5cc, 20cc
7. Kasa steril
8. fistula 2 buah
9. bengkok / kresek kuning
10. plester
11.Alkohol
12.Gelas Ukur/matkan
13.Pengalas karet/perlak
/underpad

b. Persiapan pasien :

1. Menimbang BB ( bila
memungkinkan)
2. Mengatur posisi tidur
yang nyaman sesuai dengan
kebutuhan
3. Menentukan lokasi
pungsi
4. Memberi penjelasan
kepada pasien mengenai
tindakan yang akan
dilakukan

c. Prosedur punksi vena :

1. Memakai sarung tangan

2. Melakukan desinfeksi
daerah yang akan
dipunksi dengan
bethadin
3. Meletakkan duk sebagai
pengalas dan penutup
4. Mengambil darah untuk
pemeriksaan laborat (bila
di butuhkan),bila tidak
 AF Fistula diisi dengan
NaCl
5. Memberi bolus heparin
sebagai dosis awal
6. Melekukan fixasi
7. Menutup tempat punksi
dengan gaas steril

d. Prosedur punksi arteri :

1. Melakukan desinfeksi
daerah yang akan di
lakukan punksi dengan
bethadin
2. Meletakkan duk sebagai
pengalas dan penutup
3. Melakukan punksi arteri
4. Melakukan fixasi

Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

No Jenis Observasi
Aspek Yang Dinilai Keterangan
. Kegiatan 1 2 3 4 5
Mengakhiri a. Persiapan Alat
tindakan 1. kasa bethadin
Hemodialisi 2. sarung tangan steril
3. NaCl 0,9% 1 kolf
4. bengkok / kresek kuning
5. plester.
6. Alcohol / bethadin
7. Tempat sampah medis

b. Pelaksanaan

1. Cuci tangan, pakai APD

2. Melepas punksi AV fistula
3. Mencabut jarum punksi inlet
& outlet
4. Melakukan penekanan pada
bekas punksi (± 10 menit)
5. Memberi bethadin
6. Menutup luka dengan band
aid
7. Memasang verban gulung
sebagai penekan sementara
8. Cuci tangan
9. Melakukan timbang BB post
HD
10. Melakukan pendokumentasian

Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
1. Perawatan Persiapan alat
Luka Kotor a. Alat – alat steril (
dalam waskom steril )
1) Pinset anatomi 1
2) Pinset Chirurgi 2
3) Gunting lurus
/bengkok
4) Kasa steril
secukupnya
5) Kassa savlon
secukupnya
6) Waskom kecil 2
b. Alat - alat tidak steril
1) Gunting kassa
2) Plester
3) Kapas Alkohol 70%
4) Bethadine
5) Perhidrol
6) Kassa secukupnya
7) Bengkok dan
kantong plastik
Persiapan pasien
1. Petugas
memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan
dilakukan perawatan
luka
3. Menjelaskan langkah –
langkah perasat yang
akan dilakukan
4. Meminta persetujuan
pasien ( informed
consent )
5. Menyiapkan pasien
sesuai dengan
kebutuhan.
Prosedur
1. Menempatkan alat – alat
ke dekat pasien
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
perasat
3. menyiapkan alat – alat
sesuai kebutuhan
4. Pembalut dibuka dengan
 pinset dan dibuang di
tempat sampah medis
5. Luka dicuci / dibersihkan
dengan kapas desinfektan
sesuai dengan advis dokter
( perhidrol ) sampai
bersih, bila perlu
nekrotomi, kemudian
dibilas dengan PZ
6. Kompres luka dengan
bethadine sesuai advis
dokter, kemudian tutup
dengan kassa steril lalu
dibalut / diplester dengan
rapi
7. Disarankan kepada pasien
untuk divaksinasi anti
tetanus karena resiko
infeksi tetanus
8. Pasien dirapikan dan
dikembalikan ke posisi
semula
9. Alat – alat dibersihkan
10. Mengamati respon pasien
baik verbal maupun non
verbal
11. Mencatat perkembangan
luka
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Mengganti Persiapan Alat :
cairan dan 1. Kertas, pensil dan Jam
mengatur
tetesan
2. Cairan infuse sesuai
infus kebutuhan
3. Label cairan berisi
nama pasien, register,
tanggal lahir, jenis
infuse dan tetesan.
Persiapan pasien :
1. Penjelasan kepada
pasien atau keluarga
pasien tentang tujuan
penghitungan tetesan
cairan infus.
Pelaksanaan :
1. Alat-alat didekatkan
dengan penderita
2. Petugas mencuci
tangan
3. Membaca program
terapi cairan dari
dokter dan lakukan
enam benar untuk
memastikan cairan
infus yang tepat
diberikan pada pasien
4. Cairan yang diperlukan
diasiapkan, diberi label
di gantung pada
standar infus
5. Mengatur tetesan infus
sesuai hasil
penghitungan
6. Memeriksa kecepatan
tetesan infus
7. Mendokumentasikan
pada catatan
8. Petugas mencuci
tangan
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Mengganti a. Persiapan Alat :
alat tenun 1. Trolly alat tenun
tanpa bersih
pasien 2. Alat tenun bersih
3. Cairan desinfektan
4. Lap bersih
5. Kresek
hitam/kuning
6. Tempat alat tenun
kotor

b. prosedur
1. Perawat cuci tangan
2. Letakkan selimut
atau bantal yang
tidak diperlukan di
atas kursi atau
bangku
3. Lepaskan alat tenun
yang kotor
4. Masukkan alat tenun
kotor kedalam kresek
hitam/kuning
5. Bersihkan tempat
tidur dengan larutan
desinfektan lalu
keringkan dengan lap
kering
6. Perawat cuci tangan
7. Pasang Alat tenun
yang bersih
8. Susun/ atur bantal
9. Bereskan dan
kembalikan alat-alat
ke tempat semula
10.Perawat cuci tangan
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Persiapan alat :
8. Spuit sesuai kebutuhan
9. Needle sesuai
kebutuhan
10.Obat yang akan
diberikan
11.Alkohol swab
12.Bak injeksi
13.Bengkok
14.Lembar injeksi dan alat
tulis

Persiapan pasien:
Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang
tujuan pemberian injeksi
Sub Cutan, nama obat dan
fungsinya.

Pelaksanaan:
22. Lakukan cuci tangan.
23. Ucapkan salam.
24. Petugas
memperkenalkan diri.
25. Konfirmasi identitas
pasien dengan benar
sebelum melakukan
tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya
dengan yang
tercantum di gelang
identitas.
26. Dekatkan alat – alat ke
pasien.
27. Baca do’a pemberian
obat
28. Tentukan lokasi
pemberian injeksi Sub
Cutan, misalnya pada
 lengan atas bagian
luar.
29. Disenfeksi permukaan
kulit pasien yang akan
diinjeksi dengan
alkohol swab.
30. Tusukkan jarum
dengan posisi lubang
jarum menghadap ke
atas dan membentuk
sudut antara 45° dari
permukaan kulit.
31. Masukkan obat sesuai
dosis yang ditentukan,
kemudian cabut jarum
dan didesinfeksi.
32. Bersihkan dan rapikan
pasien dan alat-alat.
33. Minta tanda
tangan/paraf kepada
keluarga/pasien.
Baca do’a untuk
kesembuhan setelah
mengakhiri tindakan
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri
3. Konfirmasi identitas
Mengganti pasien dengan benar
tenun dgn sebelum melakukan
pasien di tindakan dengan
tempat menanyakan nama dan
tidur tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya
dengan yang tercantum
di gelang identitas."
(jangan menggunakan
pertanyaan tertutup
seperti ‘Apakah nama
anda bapak Ibnu?’).
4. Letakkan selimut atau
bantal yang tidak perlu
di atas kursi atau
bangku.
5. Miringkan pasien ke sisi
tempat tidur.
6. Lepaskan alat tenun
yang kotor lalu di
gulung satu persatu
sampai di bagian
punggung pasien.
7. Gulung sprei kecil dan
perlak ke tengah sejauh
mungkin.
8. Bersihkan perlak
dengan larutan
desinfektan lalu
dikeringkan dan
digulung ke tengah
sejauh mungkin.
9. Bersihkan tempat tidur
dan kamar dengan
larutan desinfektan lalu
dikeringkan dengan lap
kering.
 10. Gulung sprei besar yang
bersih setengah bagian
kemudian gulungannya
diletakkan di bagian
punggung pasien dan
setengah lagi di pasang.
11. Ratakan kembali perlak
yang digulung tadi.
12. Sprei kecil dan perlak
di gulung sebagian dan
di letakkan di bawah
punggung pasien, sprei
yang sebagian lagi
diratakan diatas perlak
lalu dimasukkan
bersama-sama dibawah
kasur.
13. Miringkan pasien ke
arah yang bersih.
14. Lepaskan alat tenun
yang kotor seperti pada
baris 4.
15. Masukkan alat tenun
yang kotor di tempat
pakaian kotor.

16. Lepas sarung bantal

yang kotor, bantal
dirasakan isinya
kemudian sarung bantal
bersih dipasang.
17. Atur/ tata bantal,
pasien di baringkan
18. kembalikan alat-alat
ketempatnya. pada
posisi yang nyaman.
19. Ganti selimut kotor
dengan yang bersih.
20. Bersihkan dan rapikan
lingkungan pasien.
21. Observasi respon
pasien.
22. Bereskan dan
Cuci tangan

Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :
No Jenis Observasi
Aspek Yang Dinilai Keterangan
. Kegiatan 1 2 3 4 5
1. Pasien post anestesi/sedasi di
rawat di pulih sadar selama 2
jam untuk dilakukan observasi
sampai kondisi stabil serta
terpenuhinya skor aldrette
score ≥ 8, bromage score ≤ 2
dan skala nyeri < 4
2. Petugas ruang pemulihan
menghubungi perawat ruangan
bila pasien sudah saatnya
pindah ke ruangan
3. Hal-hal yang perlu disampaikan
ketika proses timbang terima
pasien dari ke perawat ruangan
meliputi:
a. identitas pasien (nama,
umur, diagnose post
operasi/anestesi, tindakan
post operasi)
b. tindakan apa saja yang telah
dilakukan di ruang
pemulihan
c. observasi tanda-tanda vital
terakhir pasien
d. jumlah intake dan output
pasien
e. terapi dari dokter bedah dan
dokter anestesi selanjutnya
f. lain-lain yang meliputi
pemeriksaan-pemeriksaan
penunjang
4. Posisikan pasien supina atau
sesuai kebutuhan pasien,
sehingga nyaman dan aman.
5. Tanda tangan ahli
anestesi/perawat ruang pulih
sadar dan jam pasien
dipindahkan keruangan.
Perawat ruangan berhak memeriksa
kembali kelengkapan
status/dokumentasi yang ada untuk
mencocokkan hasil yang di serah
terimakan
 Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
1. Lengkapi identitas
pasien, tanggal,
diagnosa pasca operasi
dan jam masuk serta
petugas monitoring
ruang pulih sadar
2. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
3. Pasang monitor ekg,
tensi dan SpO2
4. Lakukan pemantauan
tanda-tanda vital
pasien secara berkala
setiap 5 menit selama
15 menit pertama.
Tiap 10 menit selama
30 menit dan tiap 15
menit sesuai kondisi
pasien/apabila
diperlukan dan sampai
stabil dengan
menggunakan tanda
(√)
5. Lakukan penilaian skor
aldrette, evaluasi skala
nyeri dan skor
bromage secara
berkala (
0”,5”,15”,30”,45”,
dan tiap 1 jam )
apabila anak-anak
gunakan skala steward
6. Cegah terjadinya
cidera dengan
menutup pengaman
tempat tidur ( Strain )
7. Beritahukan keluarga
bahwa operasi atau
anestesi/sedasi sudah
selesai dan persilahkan
keluarga untuk masuk
secara bergantian
 dengan mengenakan
baju khusus pengujung
( untuk anak-anak
diperbolehkan untuk
menunggunya )
8. Beritahukan dan ajari
keluarga, cuci tangan
sebelum dan sesudah
masuk ruang pulih
sadar
9. Tuliskan tindakan yang
dilakukan pada ruang
pulih sadar serta
waktu dan tanda
tangan perawat
apabila diperlukan
10. Berikan motivasi dan
penyuluhan/edukasi
setelah pasien sadar
11. Lakukan pemantauan
pemberian cairaan
12. Berikan obat-obatan
pasca anestesi/sedasi
sesuai advist
Tuliskan pesanan pasca
anestesi/sedasi tentang
diagnosa pasca anestesi,
infus, lama puasa,
observasi tensi, nadi,
perfusi, kesadaran,
produksi urine, terapi yang
diberikan dan lain-lain
apabila diperlukan serta
tanda tangan ahli anestesi
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
MONITOR 1. Berikan label identitas
pasien pada formulir
yg tersedia.
2. Tuliskan jam mulai
anestesi dan tanggal
operasi.
3. Tuliskan nama obat
serta dosis yang
diberikan pada
pasien.
4. Monitoring vital sign
dan saturasi oksigen .
5. Lakukan observasi
kesadaran pasien.
6. Tuliskan jam selesai
operasi.
7. Tuliskan nama
perawat serta dokter
bedah yang
bersangkutan serta
tanda tangan.
Dokumentasikan dalam
rekam medis pasien
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur
Periode Bulan :
Ruangan :

Observasi
No. Jenis Kegiatan Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4 5
Meendampingi 1. Ucapkan salam dan
dokter visite sapa dengan ramah
kepada dokter yang
melakukan visite
2. Laporkan keadaan,
keluhan pasien, hasil
pemeriksaan bila ada.
3. Antar dokter ke kamar
pasien sambil mebawa
alat-alat yang
diperlukan.
4. Dampingi dan bantu
dokter melakukan
pemeriksaan dan
tindakan pada pasien.
5. Ingatkan dokter untuk
menulis advis pada
lembar advis dokter.
6. Minta resep untuk obat
habis dan obat baru.
7. Ucapkan terima kasih
dan salam saat dokter
akan pulang.
8. Catat advis dokter
pada lembar observasi
perawat dengan
mengacu pada lembar
advis dokter
9. Laksanakan advis
dokter sesuai
kebutuhan
Sub Total
Total
Prosentase
 INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur

Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Observasi 1. Panggil nama pasien
Denyut dan sesuaikan
Jantung identitas pasien
Janin
dengan gelang
identitas yang dipakai
pasien.
2. Jelaskan pada pasien
tentang tindakan
yang akan dilakukan.
3. Siapkan alat-alat dan
bahan siap pakai
kedekat pasien.
4. Cuci tangan sebelum
dan sesudah
melakukan tindakan.
5. Baca do'a sebelum
melakukan tindakan.
6. Pakaian bawah pasien
diturunkan sampai
sympisis.melakukan
palpasi untuk
menentukan
punggung janin.
7. Tentukan tempat
untuk meletakkan
Doppler.
8. Beri jelly secukupnya
pada tempat untuk
meletakkan doppler.
9. Hitung denyut
jantung janin (DJJ)
selama 1 menit.
10. Jumlah denyut
jantung janin normal
adalah 120-160
kali/menit.
Baca do'a untuk kesembuhan
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur

Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Pemeriksaan Pelaksanaan
Palpasi a. Ucapkan salam,
Hamil perkenalkan diri, sapa
pasien dengan menyebut
namanya.
b. Jelaskan tentang prosedur
yang akan dilakukan
c. Atur posisi pasien dengan
tidur berbaring dan
terlentang dengan posisi
lithotomi
d. Buka baju pasien bagian
perut
e. Lakukan cuci tangan
dengan air mengalir
f. Tentukan tinggi fundus
uteri dengan hati-hati dan
benar dan tentukan
bagian anak yang ada
pada fundus uteri dengan
benar.
g. Tentukan bagian janin
pada sisi kiri dan kanan
perut ibu dengan benar
h. Tentukan bagian janin
yang terendah dengan
benar
i. Tentukan bagian terendah
janin susdah masuk PAP (
pintu atas panggul)
j. Sampaikan pada pasien
bahwa pemeriksaan sudah
selesai
k. Kembalikan pasien pada
posisi semula
l. Lakukan cuci tangan
m. Catat hasil pemeriksaan
pada catatan
keperawatan
n. Sampaikan hasil
pemeriksaan dan kelainan
yang ada
Anjurkan pasien untuk kontrol
ulang
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai Prosedur

Periode Bulan :
Ruanga :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
Memandikan Persiapan alat :
pasien 1. Satu stel pakaian bersih
2. Kain penutup/korden
3. Tempat untuk pakaian
kotor
4. Do Care 2 – 4
buah/sesuai kondisi
pasien
5. Pampers
6. Underpad
7. Handscon
8. Kantong plastik

Pelaksanaan:
1. Mengucapkan salam
2. Memberitahu dan
menjelaskan tujuan
dan prosedur yang
akan dilakukan
3. Mencuci tangan dan
memakai handson
4. Menutup pintu,
jendela/korden
5. Membaca do'a sebelum
melakukan tindakan
6. Memindahkan selimut
dan bantal dari
tempat tidur, bila
masih dibutuhkan
bantal digunakan
seperlunya.
7. Memposisikan berdiri
di sisi kanan / kiri
pasien
8. Membuka pakaian
dibagian atas
kemudian ditutup
dengan selimut
9. Mencuci muka dengan
cara : membersihkan
muka, telinga dan
leher dengan Do Care .
10. Cuci lengan dengan
cara :
a. Turunkan selimut
 atau kain penutup
b. Kedua tangan
pasien dibersihkan
dengan Do Care
dimulai dari tangan
yang terjauh dari
perawat, kemudian
yang lebih dekat.
11. Cuci dada dan perut
dengan cara :
a. Buka pakaian
pasien dibagian
bawah, selimut
diturunkan sampai
perut bagian
bawah.
b. Keataskan kedua
tangan pasien,
c. Bersihkan ketiak,
dada dan perut
selanjutnya tutup
dengan kain
penutup
12. Cuci punggung dengan
cara :
a. Miringkan pasien
kekiri atau ke
kanan.
b. Bersihkan
punggung sampai
ke bokong
c. Miringkan pasien
kekanan dan
handuk di
bentangkan di
bagian bawah
punggung.
d. Punggung kiri
dicuci seperti
halnya punggung
kanan.
e. Terlentangkan
pasien, pakaian
bagian atas
dipasang dengan
rapi.
13. Cuci kaki dengan cara
:
a. Tekuk kaki pasien
yang terjauh dari
perawat
b. Bersihkan lipatan
paha dan
genetalia.
 c. Kenakan kembali
pakaian bagian
bawah, selimut
pasien di
pasangkan
kembali.
d. Pakaian dan alat –
alat tenun kotor di
bereskan
14. Observasi respon
pasien pada waktu
memandikan dan bila
adakelainan pada
tubuhnya,
Bila ada kelainan pada
tubuhnya segera
laporkan dan catat
dalam dokumen
perawatan.
15. Hindari tindakan yang
menimbulkan rasa
malu pada pasien dan
tetap menjaga
kesopanan.
16. Bersihkan lingkungan
sekitarnya .
17. Cuci tangan.

Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai
Prosedur

Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
1. Lakukan proses
pemindahan pada pasien
pasca anestesi dan
pembedahan keruang
pulih sadar.
2. Selama diruang pulih
sadar lakukan
pemantauan terhadap
kondisi pasien selama 2
jam, kemudian lakukan
penilaian terhadap
kondisi pasien dan
apabila memenuhi skor
untuk pemindahan maka
pasien layak untuk
dipindahkan ke instalasi
rawat inap.
3. Hubungi perawat
instalasi rawat inap
yang terkait untuk
mengambil pasiennya
diruang pulih sadar.
4. Laksanakan hal-hal yang
perlu di sampaikan
ketika proses serah
terima pasien ke
perawat instalasi rawat
inap meliputi:
a. identitas pasien
(nama, umur,
diagnose pasca
operasi dan
anestesi/sedasi)
b. tindakan apa saja
yang telah
dilakukan diruang
pulih sadar
c. Vital sign terakhir
d. jumlah intake dan
output
e. advist atau pesanan
dari dokter bedah
 dan anestesi
f. pemeriksaan
penunjang lain
kalau diperlukan.
5. Semua tindakan yang
dilakukan selama
prosedur berlangsung
dicantumkan tanda
tangan ahli
anestesi/perawat
instalasi pulih sadar dan
jam pemindahan pasien
ke instalasi rawat inap.
6. Semua dokumen
prosedur tindakan
didokumentasikan dan
disimpan pada rekam
medis pasien.
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai
Prosedur

Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
PEMINDAHAN 1. Pasien post
PASIEN POST
ANESTESI/ anestesi/sedasi di rawat
SEDASI di pulih sadar selama 2
KE INSTALASI jam untuk dilakukan
RAWAT INAP
observasi sampai kondisi
stabil serta
terpenuhinya skor
aldrette score ≥ 8,
bromage score ≤ 2 dan
skala nyeri < 4
2. Petugas ruang
pemulihan menghubungi
perawat ruangan bila
pasien sudah saatnya
pindah ke ruangan
3. Hal-hal yang perlu
disampaikan ketika
proses timbang terima
pasien dari ke perawat
ruangan meliputi:
a. identitas pasien
(nama, umur,
diagnose post
operasi/anestesi,
tindakan post
operasi)
b. tindakan apa saja
yang telah
dilakukan di ruang
pemulihan
c. observasi tanda-
tanda vital terakhir
pasien
d. jumlah intake dan
output pasien
e. terapi dari dokter
bedah dan dokter
anestesi selanjutnya
g. lain-lain yang
meliputi
pemeriksaan-
pemeriksaan
penunjang
 4. Posisikan pasien supina
atau sesuai kebutuhan
pasien, sehingga
nyaman dan aman.
5. Tanda tangan ahli
anestesi/perawat ruang
pulih sadar dan jam
pasien dipindahkan
keruangan.
6. ruangan berhak
memeriksa kembali
kelengkapan
status/dokumentasi
yang ada untuk
mencocokkan hasil
yang di serah
terimakan
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai
Prosedur

Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
PEMINDAHAN 1. Persiapan :
PASIEN
KE/DARI a. Siapkan pasien
TRANSFER dan jelaskan
BED tentang tindakan
SECARA
MANUAL yang akan
dilakukan
b. Jumlah penolong 4
orang atau sesuai
keadaan pasien
2. Pelaksanaan :
a. Penolong I kepala
: masukkan kedua
tangan dibawah
badan pasien
sampai berada
dibawah bahu dan
kepala berada
diatas lengan
penolong.
b. Penolong II & III di
bagian sisi kanan
dan kiri badan :
angkat kedua
steaklaken/doek
yang ada dibawah
pasien secara
bersamaan setelah
ada komando dari
penolong pertama.
c. Penolong IV di
bagian tungkai :
Pegang kedua
tungkai pasien.
d. Angkat bersama-
sama dan hati-hati
dengan komando
dari penolong I
e. Pindahkan di
transfer bed, meja
operasi dan bed
ruang pulih sadar
secara bersama-
sama dan
 perlahan-lahan
f. Rapikan pasien dan
beri selimut
g. Observasi keadaan
pasien, respon dan
keluhan
Catatan :
Bila pasien dengan fraktur
pada extremitas harus ada
1 penolong yang menahan
pada lokasi fraktur
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai

Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5
PENGKAJIAN 1. Dokter bedah
PRE OPERASI
sebelum melakukan
tindakan operasi
harus melakukan
pengkajian pra
operasi pada pasien
yang bersangkutan.
2. Sebelum melakukan
pengkajian pra
operasi, dokter
melakukan
pemeriksaan serta
terlebih dahulu
mempelajari status
rekam medis pasien
yang meliputi:
a. Identifikasi
pasien (nama,
tanggal lahir,
register, dan
alamat).
b. Riwayat medis
dan pemeriksaan
klinis pasien
yang mencakup
pemeriksaan
fisik,
pengobatan
sekarang dan
hasil
pemeriksaan
khusus.
c. Riwayat
prosedur
tindakan operasi
yang pernah
dilakukan serta
pengobatan yang
pernah
didapatkan.
3. Melakukan
pemeriksaan pada
hasil pemeriksaan
khusus antara lain
 hasil pemeriksaan
laboratorium,
pemeriksaan jantung
dasar/ECG,
pemeriksaan
radiologi, dan
pemeriksaan
penunjang lainnya
yang dibutuhkan.
4. Melakukan anamnesa
serta pemeriksaan
fisik (inspeksi,
palpasi, perkusi dan
auskultasi serta
tanda tanda vital)
pada pasien yang
bersangkutan secara
langsung.
5. Memberikan
penjelasan pada
pasien dan keluarga
tentang hasil
pemeriksaan yang
telah dilakukan serta
menjelaskan tentang
diperlukanya
konsultasi dengan
spesialis lain (bila
diperlukan).
6. Memberikan
penjelasan pada
pasien dan keluarga
dengan uraian
sederhana dan
mudah dimengerti
tentang tindakan
operasi yang akan
dilakukan antara
lain:
a. Jenis tindakan
operasi yang
akan dilakukan.
b. Resiko dari
tindakan operasi
yang akan
dilakukan.
c. Keuntungan dan kerugian
dari tindakan operasi yang
akan dilakukan.
7. Mendokumentasikan hasil
pengkajian pra operasi yang
telah dilakukan pada rekam
medis pasien.
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai
Prosedur

Periode Bulan :
Ruangan :

Observasi
No. Jenis Kegiatan Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4 5
PENGAMBILAN Persiapan alat :
DARAH VENA 1. Spuit 3/5/10 cc sesuai
jenis pemeriksaan,
2. Needle no 25
3. Stiker identitas pasien,
4. Alcohol swab
5. Sarung tangan
6. Plester
7. Tabung yang berisi
EDTA warna ungu,
8. Tabung yang berwarna
biru untuk pemeriksaan
FH,
9. Tabung yang berwarna
merah tanpa reagen
10. Formulir laborat yang
tertulis jenis
pemeriksaan dan telah
tertempel stiker
identitas pasien

Persiapan pasien:
Beri penjelasan pada
pasien/keluarga tentang
tujuan pemeriksaan dan
lokasi yang akan ditusuk.

Pelaksanaan:
1. Lakukan cuci tangan.
2. Ucapkan salam.
3. Petugas
memperkenalkan diri.
4. Konfirmasi identitas
pasien dengan benar
sebelum melakukan
tindakan dengan
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien,
kemudian
mencocokkannya
dengan yang tercantum
di gelang identitas.
 5. Beritahu pasien
tentang tindakan yang
akan dilakukan

6. Tempelkan stiker
identitas pada tabung
yang akan di butuhkan
7. Pakai sarung tangan
8. Baca do’a sebelum
tindakan.
9. Pasang tourniquet, cari
pembuluh darah vena,
desinfeksi dahulu
dengan alcohol swab
sampai kering
10. Tusuk agak dalam
dengan jarum spuit
sampai darah keluar
11. Tarik spuit setelah
darah keluar, sambil
menekan daerah yang
habis ditusuk, beri
plesterMasukkan darah
kedalam tabung sesuai
jenis pemeriksaannya
12. Baca do’a untuk
kesembuhan setelah
mengakhiri tindakan
13. Ucapkan salam jika
akan meninggalkan
pasienCuci tangan.
14. Catat tindakan yang
telah dilaksanakan,
tanggal / jam tindakan
pada lembar
implementasi.
Kirim sample darah ke
laborat atau telepon ke
petugas laborat bersama
dengan formulirnya
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai
Prosedur

Periode Bulan :
Ruangan :

Observasi
No. Jenis Kegiatan Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4 5
CATATAN
Cheklist yang diisikan oleh
KEPERAWATAN
PRA OPERASI perawat ruangan.
1. Berikan label nama
pasien pada kolom
yang disediakan
dan tanggal.
2. Isi diagnosa pre
operasi, operasi,
jenis anestesi, dan
asal pasien.
3. Isi tanda vital dan
keadaan umum
pasien, alergi,
decubitus, luka-
luka, tracheostomy,
fraktur, colostomy,
HbSAg dan anti HIV
bia diperlukan.
4. Riwayat penyakit
dahulu.
5. Batuk, flu, demam.
6. Bila pasien
perempuan apakah
sedang mentruasi.
7. Apakah terpasang
NGT, Chateter,
Infus perifer, CVC,
ETT.
8. Persiapan darah
yang ada, bila
diperlukan.
9. Obat-obatan yang
diberikan sebelum
operasi
Cheklist persiapan operasi
( diisi oleh perawat
ruangan dan perawat
kamar operasi ) beri tanda
(V) bila ya dan (X) bia
tidak.
A. Verifikasi Pasien
1. Periksa identitas
 pasien
2. Periksa gelang
identitas.
3. Periksa surat
pengantar operasi
4. Jenis dan lokasi
pembedahan
dipastikan bersama
pasien.
5. Masalah
Bahasa/komunikasi.
6. Periksa
kelengkapan
persetujuan
pembedahan.
7. Periksa
kelengkapan
persetujuan
anestesi.
8. Periksa
kelengkapan hasil
konsultasi apabila
diperlukan
( kardiologi,
pulmonologi,
rehab, dietation )
9. Surat ketersedian
ICU bila diperlukan.
10. Periksa
kelengkapan status
rawat inap/ rawat
jalan.
B. Periksa kelengkapan X-
Ray, Ct-scan, MRI,
EKG, angiografi dan
Echo. Persiapan Fisik
Pasien
1. Pastikan Puasa
makan/minum
terakhir.
2. Pastikan Prothese
luar dilepaskan (
gigi palsu, lensa
kontak)
3. Pastikan
penggunakan
prothese dalam (
pacemaker,
implant,VP shunt )
4. Lepaskan penjepit
rambut/ cat
kuku/perhiasan.
5. Persiapan kulit /
 cukur.
6. Pengosongan
kandung kemih /
clysma.
7. Pastikan
persediaan darah.
8. Alat batu (
kacamata, alat
batu dengar ).
9. Obat-obat yang
disertakan.
10. Obat terakhir yang
diberikan.
11. Vaskuler akses (
cimino )
C. Persiapan lain-lain
1. Lakukan site
marking.
2. Lakukan penjelasan
singkat oleh dokter
bedah tentang
prosedur yang akan
dilakukan pada
pasien.
3. Tuliskan nama
terang yang
melakukan
pemeriksaan
(perawat ruangan
dan
penerima/kamar
operasi serta jam )
Dokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Sub Total
Total
Prosentase
INSTRUMEN OBSERVASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda 1 Bila Kegiatan Dilakukan Sesuai Prosedur

Beri tanda 0 Bila Kegiatan Dilakukan Tidak Sesuai
Prosedur

Periode Bulan :
Ruangan :

Jenis Observasi
No. Aspek Yang Dinilai Keterangan
Kegiatan 1 2 3 4 5

Sub Total
Total
Prosentase