BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.D
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 01/07/1969 (49 tahun)
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga, buruh cuci
Agama : Islam
Suku Bangsa : Suku Aceh
Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar
Alamat : Desa Ampeh, Kec. Tanah Luas, Kab.Aceh Utara

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri dada

Keluhan Tambahan : Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli umum puskesmas Tanah

Luas dengan keluhan nyeri dada kiri terasa dihimpit sejak 2 jam yang lalu. Nyeri
dada dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas dirumah dengan durasi ± 10
menit, nyeri menjalar ke bahu kiri dan kanan serta berkurang ketika pasien
istirahat. Tidak ada riwayat mual muntah. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala
terasa diikat diseluruh lapang kepala dan tidak berkurang dengan obat yang pasien
beli diwarung dekat rumah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Hipertensi ± 3 tahun dengan pengobatan yang tidak teratur.

- Riwayat Diabetes Melitus (-)
- Riwayat penggunaan narkoba (-), rokok (-), alkohol (-)
Riwayat Penggunaan Obat :

- Obat darah tinggi yang didapatkan di puskesmas

2
 - Obat sakit kepala dan lambung yang di beli di warung terdekat.

Riwayat Lingkungan

Gambar 2.1 Lingkungan Tempat Tinggal

Keterangan :
1. Ukuran rumah pasien 8x10m2 terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu
sekaligus ruang keluarga, dan 1 ruang makan sekaligus dapur. Dinding
ruang tamu, dapur dan kamar terbuat dari kayu. Atap rumah terbuat

3
 dari seng, loteng terbuat plastik terpal, lantai semen, terdapat ventilasi
dan jendela, rumah sudah dialiri arus listrik.
2. Kamar mandi pasien berada disamping kanan rumah. Dirumah pasien
memiliki jamban jongkok. Keadaan lingkungan sekitar rumah pasien
kurang terawat. Dibagian samping kanan rumah terdapat tempat
meletakkan kayu bakar.
3. Sumber air minum menggunakan air isi ulang. Keluarga pasien
memiliki sumur dengan kedalaman ± 5 meter untuk keperluan mandi
dan memasak keluarga. Jarak sumur dengan jamban ± 4 meter.
4. Jarak rumah dari Puskesmas ± 300 meter, jarak rumah ke Rumah Sakit
Umum Daerah ± 28 Km.

Riwayat sosial dan ekonomi

IKHTISAR KELUARGA

Tn. I Ny. S
Alm Alm
HT HT

Ny. D
49 th
HT
Tn. S
52 th

An. A An. T An. Y An. C

20 thn 24 thn 18 thn 10 thn

Gambar 2.2 Genogram

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
 Data individu dan Keluarga
Keluarga terdiri atas 2 generasi dengan kepala keluarga bernama
Tn. S berusia 52 tahun, dan ibu (pasien) bernama Ny. D berusia 49 tahun.
Bentuk keluarga adalah keluarga inti (nuclear). Dari perkawinan ini
mereka mempunyai 4 orang anak. Anak pertama perempuan 24 tahun

4
 sudah menikah dan tinggal bersama suami. Anak kedua laki laki 20 tahun
dalam pendidikan perguruan tinggi. Anak ketiga perempuan 18 tahun
sedang menjalani pendidikan pesantren. Anak ke empat perempuan 10
tahun sedang menjalani pendidikan sekolah dasar.

 Ekonomi
Ekonomi keluarga menengah kebawah. Pasien bekerja sebagai
buruh cuci baju dengan penghasilan rata-rata Rp 500.000/bulan. Suami
pasien bekerja serabutan angkut barang dengan becak dengan penghasilan
rata-rata Rp 1.000.000/bulan.

 Data masyarakat
Keluarga pasien tinggal di daerah pemukiman yang tidak padat
penduduk.

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Kesan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
b. Vital Sign
Tekanan darah : 200/110 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu badan : 36,4oC
Pernafasan : 20 x/menit
c. Antropometri
Berat badan : 65 kg
Lingkar perut :
Tinggi badan : 152 cm
IMT : 28,14 kg/m2
BB ideal : 90/100 x (152-100) = 46,8 ± 10% = 42,12 – 51,48 kg

Kepala Simetris, normosefali, edema (-)

Wajah Edema (-), kulit sawo matang
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema

5
 (-/-), ptosis (-/-), eksoftalmus (-/-).
Telinga Normotia (+/+)
Hidung Simetris (+)
Mulut Mukosa bibir tampak pucat (-) sianosis (-)
Leher Simetris, perbesaran tiroid (-) KGB (-)
Paru
Inspeksi: normochest, simetris.
Palpasi: stem fremitus normal
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: SP: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
Thoraks Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung kiri ICS6 1cm Lateral LMCS, Batas
jantung kanan ICS4 LPSD
Auskultasi:BJ1>BJ2, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi: distensi (-), pelebaran vena (-)
Palpasi: soepoel (+)
Abdomen
Perkusi: timpani
Auskultasi: peristaltic dbn
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Akral hangat (+), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Klinik (1/8/2018) RSUD Cut Meutia

Parameter Normal Limit Hasil

Hemoglobin L = 13 - 18 g % 11,4 g%

P = 12 - 16 g%

6
 Eritrosit L = 4.5 - 6.5 x 106/mm3 4,42 X 106/mm3

P = 3.6 - 5.8 x 106/mm3

Hematokrit 37- 47 % 38,3 %

Trombosit 150 - 450 x 103/mm3 349 x 103/mm3

Leukosit 4 - 11 x 103/mm3 10,49 x 103/mm3

RDW 11 -15 % 12,8 %

KGDS <200 mg/dl 84 mg/dl

Ureum 20 – 40 mg/dl

Kreatinin 0.6 – 1.6 mg/dl 33,29

RFT Asam urat <6,8 6,9 mg/dl

Kolesterol <200 256 mg/dl

HDL >45 38 mg/dl

LDL 100-129 149 mg/dl

Lemak Trigleserida <150 179 mg/dl

Kesan : Anemia ringan, hipoglikemia, dislipidemia.

7
Rontgen Thorax PA:

Kesan : Kardiomegali CTR 59,2 % dengan elongatio aorta.

EKG

Kesan : Sinus Takikardia, Normoaksis.

Diagnosis Kerja

Tipikal Chest Pain ec Angina Pectoris Stabil + Hipertensi + Sindroma

Metabolik

Terapi

 Amlodipin 1x 10 mg
 Valsartan 1x160 mg
 Rujukan ke Poli Penyakit Dalam RSUD Cut Meuthia