Yogyakarta, 19 Maret 2018

Hal : Izin Kuliah

Lamp. : Surat Tugas ON-MIPA PT 2018

Kepada Yth.
Ketua Departemen Teknik Kimia
Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Bagus Adjie Prasetyo
NIM : 17/413721/TK/46161
Memohon izin tidak mengikuti perkuliahan di Departemen Teknik Kimia FT-UGM
dikarenakan mengikuti Seleksi Daerah Olimpiade Nasional Matematika dan Ilmu Pengetahuan
Alam Perguruan Tinggi (ON-MIPA PT), dengan rincian tanggal, mata kuliah yang
ditinggalkan, serta dosen pengampu sebagai berikut :

Hari, tanggal Mata Kuliah Dosen Pengampu

Rabu, 21 Maret 2018 KKUP Ir. Tiyono, M.T.
Kamis, 22 Maret 2018 PIK - C Ir. Sofiyah, M.T.
Elmes Gamtek - A Ir. Soeadgiardo Siswantoro, M.T.
BKTK - A Indra Perdana, S.T., M.T., Ph.D.

Atas perhatian bapak, saya mengucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Bagus Adjie Prasetyo

NIM. 17/413721/TK/46161
Tembusan Yth.
1. Dosen mata kuliah KKUP
Yang diampu oleh Ir. Tiyono, M.T.
2. Dosen mata kuliah PIK - C
Yang diampu oleh Ir. Sofiyah, M.T.
3. Dosen mata kuliah Elmes Gamtek - A
Yang diampu oleh Ir. Soeadgiardo Siswantoro, M.T.
4. Dosen mata kuliah BKTK - A
Yang diampu oleh Indra Perdana, S.T., M.T., Ph.D.
 Yogyakarta, 19 Maret 2018
Yth. Koordinator Umum
Praktikum Analisis Bahan
di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : 1. Bagus Adjie Prasetyo
2. Yumna Hanun Rahajeng
NIM : 1. 17/413721/TK/46161
2. 17/410348/TK/45705

Memohon izin untuk tidak mengikuti praktikum minggu ke-5 yaitu praktikum kode E
batch 1 dikarenakan salah satu diantara kami (Bagus Adjie Prasetyo) berhalangan untuk hadir
pada hari yang telah ditentukan karena mengikuti Seleksi Daerah Olimipade Nasional
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Perguruan Tinggi (ON-MIPA PT) tahun 2018

Oleh karena itu, sudilah kiranya saudara Koordinator Umum memberikan kami ijin dan
ganti hari untuk praktikum tersebut. Atas izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

1. Bagus Adjie Prasetyo 2. Yumna Hanun Rahajeng