FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa :
Tempat praktik :
Waktu praktik :

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas diri klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku bangsa :
Status pernikahan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

2. Penanggung jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu

c. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus
kelolaan.
Masalah / Dx medik pada saat MRS

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik / UGD

Catatan Penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Bandingkan kondisi saat klien sebelum masuk RS dan saat masuk RS)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS:
Intake makanan:

Intake minuman:

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar

b. Buang air besar

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulansi/ROM
Keterangan : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain dan alat, 4 = tergantung total.
Oksigenasi :

5. Pola istirahat dan tidur

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
6. Pola perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensi)

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi)

9. Pola peran – hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

10. Pola manajemen koping – stres

(perubahan terbesar dalam hidup klien pada akhir – akhir ini)

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pananga klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
D. PEMERIKSAAN FISIK
(chepalocalaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini (saat pengkajian)

TD: P: N: S: BB/TB:
Kepala:

Thorak/jantung/paru
I :

P :

P :

A :

Thorak/dada
I :

P :

P :

A :

Abdomen
I :

A :

P :

P :

Perkemihan
I :

A :

P :

P :
 Inguinal

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

E. PENANGANAN KASUS
(dimulai saat mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)

F. TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan RO.THORAX. TANGGAL :
Hasil/Kesan :
 G. TERAPHY SAAT INI

Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Obyektif

ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumusan Diagnosa Keperawatan Disusun berdasarkan prioritas:
 PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional
 Catatan perkembangan
Tanggal:
NO Diagnosa keperawatan SOAP IMPLEMENTASI EVALUASI