LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

PerilakuMerokok diKalanganSantriwan
Di PondokPesantren Al Jihad

Dengan hormat,
Kami adalah timpenelitidari Fakultas Kesehatan Universitas
NahdlatulUlama Surabaya. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Perilaku
merokok di kalangan SantriwanPondokPesantren Al Jihad Surabaya.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini
bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika Saudara bersedia menjadi responden, silahkan Saudara mengisi formulir ini
dan saya memohon kesediaan Saudara untuk mengisi lembar kuesioner saya
dengan jujur apa adanya.

Nama Responden :
Usia :

Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang

dilaksanakan oleh
saudari :

Nama :

Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan
disebar
luaskan baik melalui media massa atau pun elektronik.

Surabaya, ........…….. 2018

................................
 KISI-KISI KUESIONER

PerilakuMerokok diKalanganMahasiswaUniversitasDiponegoro

N Kisi –kisi Pengembangan

o
1. Definisi  DefinisiPerokok
Perokok  Faktor-faktormerokok
2. Kandunga  Zatataukandungandarirokok yang berbahaya
n atau zat  Cara kerjazattersebut
kimia
rokok
3. Dampak/  Dampakmerokokbagikesehatan
Akibat  Dampakmerokokbagilingkungansekitar

4. Regulasi  Undang-Undang yang

tentang mengaturlaranganmerokoksepertikawasanlaranganmer
larangan okok
merokok

IDENTITAS RESPONDEN
 1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Alamat asal :
4. No. kamar :
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki (dilingkarisalahsatu)
2. perempuan
6. Usia : (tahun)
7. Uang saku per bulan :
8. Fakultas :
9. Jurusan/semester :

A.PENGETAHUAN

PetunjukPengerjaan: Pilihlahjawaban yang

sesuaimenurutandadenganmelingkrijawaban.

1. Orang yang menghisap rokok secara langsung disebut ?

a. Perokok aktif
b. Perokok pasif

2. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang
yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif

3. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang

berbahaya ?
A. Ya B. Tidak

4. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terapat dalam rokok?
A. Tahu B.Tidak

nomer 5 -7 : Pilihlah jawaban yang ada ketahui (boleh lebih dari satu )

5. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya
untuk kesehatan?
 1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Hidrogen sianida
6. Benzaldehid
7. Tidak tahu
8. Lainnya

6. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
1. Tar
2. Karbon monoksida
3. Nikotin
4. Benzene
5. Tidak tahu
6. Lainnya

7. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin
dalam darah?
1. Karbon monoksida
2. Oksigen
3. Karbon dioksida
4. Nikotin
5. Tidak tahu
6. Lainnya

nomer 8 - 10 : Pilihlah salah satu jawaban yang tepat

8. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?

a.Ya b. Tidak
 9. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang di sekitar perokok

10. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan

rokok pada orang disekitar perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok.
b.Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikony dari perokok

11. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh
rokok? (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Asma
2. Penyakit jantung
3. Pikun
4. Kanker paru
5. TBC Paru
6. Pengeroposan tulang
7. Bronkhitis
8. Kanker mulut
9. Lainnya

12. Apakah kamu mengetahui Undang-Undang yang mengatur tentang

kawasan larangan merokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu

13. Apakah kamu mengetahui apa saja tempat yang masuk dalam kawasan
dilarangan merokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
 (Jika tahu , lanjutkan ke nomor selanjutnya )

nomer 14 : Pilihlah jawaban yang ada ketahui (boleh lebih dari satu )

14. Sebutkan apa saja yang termasuk dalam kawasan dilarang merokok ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
1.sarana kesehatan
2.tempat kerja
3.tempat proses belajar mengajar
4.arena kegiatan anak
5.tempat ibadah
6. angkutan umum
7. Lainnya

15. Apakah lingkungan di Ibnu sina merupakan salah satu kawasan

dilarang merokok ?
a. Ya
b. Tidak

B. BELIEVE
Petunjuk Pengisian: Berilah tanda cek (X) pada jawaban yang tersedia,
dengan ketentuan

- Yakin : Apabila jawaban sesuai dengan keyakinan Anda

- Ragu-ragu : Apabila Anda belum terlalu yakin
- Tidak yakin : Apabila tidak sesuai dengan keyakinan Anda

1. Dengan tidak merokok kesehatan paru-paru saya akan lebih baik.

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

2. Denganmerokokzatkimiabahayadalamrokokakanmasukketubuhsaya

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

3. Denganmerokoksayaakanmerasaketagihandaninginmerokoklagi.

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

4. Dengantidakmerokokkesehatan orang disekitarsayaakanlebihbaik.

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

5. Denganmerokok,
bahankimiasepertinikotinakanmembahayakantubuhsaya.

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

6. Dengantidakmerokok, alirandarahsayaakanlebihbaik.

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

7. Denganmerokok, orang disekitarsaya memiliki risiko yang lebih besar

terkena penyakit jantung.

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

8. Dengantidakmerokok, umursayaakanlebihpanjang.

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

9. Dengantidakmerokok di kampus, berartisayatelahmentaatiperaturan

yang ada.

1. Yakin 2. Ragu-ragu 3. Tidak Yakin

 10. Denganmerokokdapatmembahayakandirisendiridanjuga orang orang-
orang yang adadisekitarsaya.
1. Yakin 2. Ragu-ragu. 3. TidakYaki

C. SIKAP

Petunjuk pengerjaan :
pilihlah salah satu dari jawab yang tersedia dan beerilah tanda cek (X)
dengan ketentuan:

- Setuju : jika pertanyaan sangat sesuai dengan anda

- Tidak setuju : jika pertanyaan sangattidak sesuai dengan anda

- Ragu-ragu : jika jawaban anda masih ragu-ragu terhadap

pertanyaan tersebut

1. Bagaimana pendapat anda jika dilakukan sosialisi bahaya merokok di

pondokpesantren?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

2. Bagaimana pendapat anda jika ada kawasan tanpa asap rokok di areal
pondokpesantren ?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

3. Sebagaiseorangsantrisayaakanmendukunglarangan merokok di area

pondokpesantren?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

4. Apakahandasetujujika adayang menegur santri yang merokok?

1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
5. Kandungan rokok terdapat zat yang berbahaya
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

6. Merokok bisa menyebabkan penyakit TBC

1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

7. Rokok bisa menyebabkan kecanduan?

1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

8. Merokok dapat berdampak negatif pada diri sendiri?

1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

9. Merokok dapat berdampak negatif pada orang lain?

1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

10. Bagaimana pendapat anda jika santri yang merokok diberi sanksi yang
tegas?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

11. Bagaimana pendapat anda jika kebutuhan dan keinginan merokok diganti
dengan mengkonsumsi permen?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu
 12. Bagaimana pendapat anda jika dalam satu minggu santri dilarang
merokok?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

13. Merokok dapat merusak hubungan dengan orang yang tidak merokok?
1. Setuju 2. Tidak setuju 3. Ragu-ragu

D.PERILAKU

PetunjukPengerjaan: Pilihlahjawaban yang

sesuaimenurutandadenganmelingkrijawaban.

1. Apakah Anda merokok?

a. Ya
b. Tidak

2. Pada saat usia berapa Anda mulai merokok?

a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun

3. Sudah berapa lama Anda merokok?

a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun

4. Alasan anda merokok?

a. Iseng
b. Penasaran/coba-coba
c. Melihat orang lain merokok
d. Diajak teman/dipaksa
e. Agar terlihat dewasa/keren
f. Agar terlihat seperti tokoh idola
g. Lainnya

5. Siapa yang pertama kali mempengaruhi Anda untuk merokok?

a.Tidak ada
b. Orang tua
c. Saudara
d. Teman
e. Kakak/adik
f. Iklan
g. Lainnya
6. Respon Orang Tua Anda ketika Anda merokok?
a. Membiarkan saya
b. Memarahi saya
c. Lainnya

7. Pada saat kondisi seperti apa yang membuat anda merokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
b. Saat mulut terasa tidak enak
c. Saat santai/iseng
d. Saat melihat orang merokok
e. Lainnya

8. Dimana biasanya anda merokok? (Jawaban boleh lebih dari satu)

a.Di rumah
b. Di pondok
c. Di tempat teman
d. dikampus
e. Lainnya,

9. Kapan biasanya anda merokok?

1. Pagi hari
2. Setelah makan
3. Setiap ada kesempatan

10. Berapa banyak batang rokok yang anda habiskan setiap hari (rata-rata)
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya

11. Pernahkan Anda merasakan gejala/sakit pada saat Anda merokok?

a. Ya
b. Tidak

12. Jika ya apa yang Anda rasakan?

1. Nyeri dada
2. Batuk-batuk
3. Sesaknafas
4. Lainnya

13. Apakah anda pernah mencoba berhenti tidak merokok?

1. Ya 2. Tidak

14. Jikaiyaapaalasannya?
1. MenjagaKesehatan
2. MenimbulkanPolusiUdara
3. Lain-lain
15. Apakah Anda pernah merokok di Kawasan Bebas Asap Rokok?
a. Ya
b. Tidak