Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PENDATAAN PHBS

Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Nama Pewawancara :

Persalinan Ditolong Tenaga Kesehatan

Memberantas Sarang Nyamuk

Tidak Merokok Dalam Rumah


Menggunakan Jamban Sehat
Cuci Tangan Pakai Sabun
Menggunakan Air Bersih

Makan Buah Dan Sayur


Timbang Bayi Balita

Aktifitas Fisik
ASI Eksklusif
Status
Pendidikan Klasifikasi
NO Nama NIK L/P Umur Dalam Pekerjaan
Terakhir PHBS
Keluarga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ambon, / /2018
Kepala Desa/Raja/Ketua RW/RT Pewawancara

(__________________________) (__________________________)