RSUD TOTO KABILA FORMULIR

KABUPATEN BONE BOLANGO PERMINTAAN PELAYANAN

Jl. Kesehatan No. 25 Telp/Fax : (0435) 828761/831273 KEROHANIAN

RUANGAN/ INSTALASI : ………………………………………………………….

IDENTITAS PASIEN : ………………………………………………………….
Nama/ Umur/ Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Agama/ Kepercayaan Pasien : …………………………………………………………..
Agama/ Kepercayaan yang meminta : ………………………………………………………….
Nomor Rekam Medis Pasien : ………………………………………………………….
Bentuk layanan Kegiatan kerohanian : ………………………………………………………….
yang diminta
Hari/ Tanggal/ Jam Layanan Kegiatan : ………………………………………………………….
Kerohanian
Koordinasi dengan tim terkait : ………………………………………………………….
Hasil Koordinasi/ teknis pelaksanaan : ………………………………………………………….

DO’A bersama di ruangan dengan didampingi/ tanpa pemuka agama RS/ Pribadi

Pelaksanaan kegiatan kerohanian di tempat ibadah yang telah disiapkan oleh petugas
kerohanian RSUD Toto Kabila

Bone Bolango, …………………………..

Kepala Ruangan Keluarga/Wali

(……………………………………) (……………………………………)