RM.

12

RSUD TOTO KABILA LEMBAR PENERIMAAN

KABUPATEN BONE BOLANGO
Jl. Kesehatan No. 25 Telp/Fax : (0435) 828761/831273 PASIEN BARU

Nama :
Umur :
Alamat :
No. RM : No. ID :
Penjelasan Tentang :
1.  Perkenalan diri
2.  Perkenalan perawat yang bertanggung jawab
3.  Perkenalan dokter yang bertanggung jawab, visite dokter dan konsultasi
4.  Penjelasan hak pasien dan keluarga
5.  Penjelasan adanya pelayanan rohani
6.  Penjelasan peraturan Rumah Sakit
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien
d. Waktu makan
7.  Perkenalan ruangan / lingkungan
a. Dapur
b. Kamar mandi
c. Ruang Perawat / Ruang Dokter
d. Musholla
8.  Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta inform concent
9.  Penjelasan perencanaan pulang (discharge planing), informasi administrasi dan keuangan
10.  Penjelasan informasi perlindungan barang dan larangan membawa barang berharga
11.  Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)
12.  Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
Keterangan : Berilah tanda “ ” jika sudah dilakukan

Bone Bolango, ………………………… . 20……

Perawat yang Menjelaskan Pasien/Keluarga