Pekanbaru, 12 Desember 2017

Kepada Yth ,
1. Bapak Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Riau
2. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Pekanbaru
Di--Pekanbaru
Perihal : Permohonan keberangkatan Mahrom

Assalamuallaikum
Dengan Hormat,
Harapan Saya agar bapak dan staff dalam keadaan sehat wal’afiat dan senantiasa sukses
menjalankan aktifitas sehari – hari, aamin ya robal’alamin

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/ Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Porsi :

Insyaallah berangkat menunaikan ibadah haji pada tahun 2018 sesuai dengan porsi
keberangkatan haji kementerian agama tahun 2018.
Sehubungan dengan perihal tersebut diatas, maka saya mengajukan permohonan agar dapat
berangkat bersama suami saya yaitu:

Nama Lengkap :
Tempat/ Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Porsi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, berikut saya lampirkan :

1. Foto copy nomor porsi
2. Foto copy surat pendaftaran pergi haji
3. Foto copy kartu tanda penduduk
4. Foto copy akta nikah
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan berharap agar bapak dapat
mengabulkannya. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat saya