RS JIWA Dr.

RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

INSTALASI PKRS
Jalan A. Yani Lawang – 65208, Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email: rsjlawang@yahoo.com

HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :
Pelaksana Kegiatan :
Kegiatan Program Yang Dibina :
Tanggal Pelaksanaan :
Teknis Kegiatan :

Hasil Kegiatan Identifikasi Masalah Analisis & Penyebab

Masalah

Arahan :

Kesepakatan :

Rencana Tindak Lanjut :

Koordinasi Lintas Sektor :

Lintas Sektor yang

Petugas RSJ RW Lawang Petugas Terkait Yang dituju
berkoordinasi

................................. ................................. .................................

Nip. Nip. Nip.
 RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
INSTALASI PKRS
Jalan A. Yani Lawang – 65208, Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email: rsjlawang@yahoo.com

SURVEY PELAYANAN PUBLIK TERKAIT INFORMASI

TENTANG KESEHATAN JIWA DAN PELAYANAN RS

Lokasi penyebaran angket :

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang pada jawaban
yang sesuai dengan pendapat Saudara. Jawaban boleh lebih dari 1 (satu).

I . IDENTITAS
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan:
d. Alamat :
e. No. HP :

II. PERTANYAAN
1. Saudara mengetahui RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang dari mana ?
a. Website RSJ RW Lawang c. Penyuluhan Kesehatan Jiwa
b. Leaflet d. Saudara / Teman
e. Siaran radio f. Petugas Puskesmas; Nama Puskesmas .......................
g. Koran h. Lainnya, sebutkan ..............................

2. Darimana Saudara mengetahui jenis pelayanan yang ada dan jam layanan
di RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ?
a. Website RSJ RW Lawang c. Penyuluhan Kesehatan Jiwa
b. Leaflet d. Saudara / Teman
e. Siaran radio f. Media online/internet
g. Hotline Service/ telepon RS h. Petugas di RSJRW Lawang
i. Lainnya, sebutkan ..............................
Siapa yang menganjurkan Saudara berobat ke RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat
3. Lawang ?
a. Dokter Praktek c. Keluarga
b. Diri Sendiri d. Petugas Puskesmas ;Nama Puskesmas ...........................
e. Teman f. Lainnya ..........................
4. Menurut Saudara, mudahkan memperoleh informasi tentang masalah kesehatan jiwa
dan layanan RS saat Saudara berada di RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ?
a. Mudah b. Sulit
5. Darimana Saudara mendapat informasi tentang masalah kesehatan jiwa ?
a. Website RSJ RW Lawang c. Penyuluhan Kesehatan Jiwa; Dimana ...........................
b. Leaflet d. Poster
e. Siaran radio f. Koran
g. Media online/internet h. Petugas di RSJRW Lawang
i. Lainnya, sebutkan ..............................

III. Saran
Tuliskan saran saran saudara guna peningkatan pelayanan
di RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ?
...............................................................................................

...............................................................................................

Kami mengucapkan terimaksih atas partisipasinya mengisi angket ini.

Lawang, ............................
Yang Mengisi Angket : Petugas,

(...............................) (........................)
 Rincian
Harga
Biaya
Jenis Belanja Satuan Volume per
(volume x
Satuan
harga)

a orang 147 10,000 1,470,000

ATK untuk 147 orang @Rp. 10.000,

b Penggandaan makalah 147 orang @ orang 147 10,000 1,470,000

c Honor Narasumber Luar orang 1 750,000 750,000

d Konsumsi kotak dan snack (170 or orang 170 35,000 5,950,000

e Pembuatan Back Drop 3 x 3 m Paket 1 335,500

f Uang transport (147 orang) orang 147 14,600,000

g Uang harian cleaning service @Rp. 50.000,-

orang 2 50,000 100.000

h Sapras (baterai, dll) paket 1 100,000 81,500

i Pembuatan laporan dan dokumenta paket 2 200,000 400,000

j Uang harian panitia dan narasumbe orang 14 75,000 1,050,000

k Mug (media promkes) buah 30 23,000 690,000

m Dokumentasi lembar 50 1700 85,000

 Total Biaya
26,882,000

12,282,000

26882000

0
 Kab
1 9 100,000
Malang
Kota
2. 1 100,000 100,000
 Jumlah Anggaran  Malang
        (Rp) 
Kab.
3. Bojoneg 2 100,000 200,000
oro
Kab.
4. Lamong 10 100,000 1,000,000
an
Kab.
5. 8 100,000 800,000
Kediri
Kab.
6. Tulunga 5 100,000 500,000
gung
Kota
7. 1 100,000 100,000
Blitar
Kab.
8. 7 100,000 700,000
Blitar
Kab.
9. 2 100,000 200,000
Pasuruan
Kota
10. 1 100,000 100,000
Pasuruan
Kota
Rincian terlampir 11. Probolin 3 100,000 300,000
ggo
Kab.
12. Probolin 10 100,000 1,000,000
ggo
Kab.
13. 6 100,000 600,000
Nganjuk
Kab.
14. Trenggal 7 100,000 700,000
ek
Kab.
15. Lumajan 5 100,000 500,000
g
Kab.
16. 3 100,000 300,000
Jombang
Kab.
17. 7 100,000 700,000
Jember
 Kab.
18. Situbond 2 100,000 200,000
o
Kab.
19. Bondow 2 100,000 200,000
oso
Kab.
35,835,500,000 20. Banyuw 2 100,000 200,000
angi
Kab.
21. 5 100,000 500,000
Ngawi
Kab.
22. 4 100,000 400,000
Madiun
Kab.
23. 3 100,000 300,000
Magetan
Kab.
24. Ponorog 9 100,000 900,000
o
Kab.
25. 6 100,000 600,000
Pacitan
Kab.
26. 3 100,000 300,000
Tuban
Kab.
27. 3 100,000 300,000
Gresik
Kab.
28. 1 100,000 100,000
Sidoarjo
Kab.
29. Pamekas 3 100,000 300,000
an
Kab.
30. Bangkal 2 100,000 200,000
an
Kab.
31. 6 100,000 600,000
Sampang
Kab.
32. 8 100,000 800,000
Sumenep

Total 149 13,700,000

 RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
INSTALASI PKRS
Jalan A. Yani Lawang – 65208, Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjlawang.com, email: rsjlawang@yahoo.com

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

TERKAIT PEMBERIAN EDUKASI DAN INFORMASI KESEHATAN DI RS

Lokasi penyebaran angket :

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang pada jawaban yang
sesuai dengan pendapat Saudara.
I . IDENTITAS
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan:
d. Alamat :
e. No. HP :
II. PERTANYAAN
1. Menurut Saudara, mudahkan memperoleh edukasi dan informasi tentang masalah kesehatan jiwa
saat Saudara berada di RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ?
b. Ya d. Tidak
2. Menurut Saudara, menarikkah media edukasi dan informasi tentang masalah kesehatan (Leaflet,
Poster, Website RSJRW, Video di TV, dll) yang tersedia di RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang ?
a. Ya b. Tidak
3 Apakah tenaga kesehatan kesehatan (Dokter, Perawat, Psikolog, dll) saat memberikan
edukasi dan informasi kesehatan baik bersikap ramah dan sabar ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah penjelasan tenaga kesehatan kesehatan (Dokter, Perawat, Psikolog, dll) saat memberikan
edukasi dan informasi kesehatan mudah dimengerti ?
a. Ya b. Tidak
5. Menurut Saudara, bermanfaatkah penyuluhan kesehatan yang diberikan saat Saudara berada di RS
Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah materi penyuluhan kesehatan yang diberikan mudah dipahami saat Saudara berada di RS
Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah petugas penyuluhan kesehatan menguasai materi saat menyampaikan materi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah cara petugas penyuluhan kesehatan saat memberikan penyuluhan
menarik dan tidak membosankan ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah materi penyuluhan kesehatan yang diberikan petugas penyuluh kesehatan sesuai
dengan yang dibutuhkan Saudara ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah media leaflet, X banner, PPT, dll yang digunakan saat penyuluhan kesehatan
menarik dan materinya mudah dimengerti ?
a. Ya b. Tidak
III. Saran
Tuliskan saran saran Saudara guna peningkatan pelayanan pemberian edukasi dan informasi
kesehatan di RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ?
...............................................................................................

...............................................................................................

Kami mengucapkan terimaksih atas partisipasinya mengisi angket ini.

Lawang, ............................
Yang Mengisi Angket, Petugas,

(...............................) (........................)