Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
d. ANC :..............kali...........................teratur / tidak teratur
e. Penyuluhan yang pernah didapat :
f. Imunisasi TT :
7. Riwayat Keluarga Berencana :
a. Metode yg pernah dipakai:........................Lama Penggunaan....................
b. Keluhan selama pemakaian kontrasepsi :
8. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang :
b. Riwayat penyakit sistemik
- Jantung :
- Ginjal :
- Asma :
- TBC :
- Hepatitis :
- DM :
- Hipertensi :
- Epilepsi :
- Lain – lain :
c. Riwayat penyakit keluarga :
d. Riwayat keturunan kembar :
e. Riwayat operasi :
9. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Nutrisi
- Makan dan minum terakhir pukul :
- Jenis makanan dan minuman :
b. Personal Higine :
c. Eliminasi
- BAB terakhir pukul :
- BAK terakhir pukul :
d. Aktifitas :
e. Istirahat / Tidur :
f. Psikososial budaya :
- Perasaan menghadapi persalinan ini :
-.Kehamilan ini direncanakan / tidak :
- Jenis kelamin yang diharapkan :
- Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini :
- Keluarga lain yang tinggal serumah :
- Pantangan makanan :
- Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan :
g. Penggunaan obat – obatan, jamu / rokok :
h. Merokok :
d. TB :
e. BB sebelum hamil :
f. BB sekarang :
g. LILA :
2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
1). Rambut :
2). Muka :
3). Mata
a). Oedema :
b). Conjungtiva :
c). Sklera :
4). Hidung :
5). Telinga :
6). Mulut / gigi / gusi :
b. Leher
1). Kelenjar Gondok :
2). Tumor :
3). Pembesaran Kelenjar Limfe :
c. Dada dan Axilla
1). Dada :
2). Mammae
a). Membesar :
b). Tumor :
c). Simetris :
d). Areola :
e). Puting susu :
f). Kolostrum :
3). Axilla
a). Benjolan :
b). Nyeri :
d. Ektremitas
1) Atas :
2) Bawah :
a) Varices :
b) Oedema :
c) Reflek Patella :
d) Kuku
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri ( Lokalis )
a. Abdomen
1) Inspeksi
a). Pembesaran Perut : Sesuai / Tidak sesuai dengan tuanya kehamilan
b). Bentuk perut : Memanjang / Melintang
c). Linea alba / nigra :
d). Strie Albican / Livide :
e). Kelainan :
f). Pergerakan janin : Terlihat / Tidak terlihat
2) Palpasi
a). Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
b). Kontraksi :
CONTOH FORMAT ASKEB 7 LANGKAH VARNEY
c). Leopold I: :
d). Leopold II :
e). Leopold III :
f). Leopold IV :
g). TFU Mc Donald :
h). TBJ :
3) Auskultasi
DJJ : Punctum maximum :
Frekuensi :
Teratur / Tidak :
b. Pemeriksaan Panggul
1) Kesan panggul :
2) Distantia Spinarum :
3) Distantia Kristarum :
4) Conjugata eksterna ( Boudeloque ) :
5) Lingkar Panggul :
c. Anogenital
1) Vulva Vagina
a). Varices :
b). Luka :
c). Kemerahan :
d). Nyeri :
e). Pengeluaran pervaginam :
2) Perinium
a). Bekas Luka :
b). lain – lain :
3) Anus
a). Haemorhoid :
b). Lain – lain ;
4) Inspekulo :
a). Vagina :
b). Portio :
5) Vaginal Toucher
a) Pembukaan :
b) Porsio :
c) Ketuban :
d) Presentasi :
e) Posisi :
f) Penurunan :
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium :
b. Pemeriksaan penunjang lain :
DATA PERKEMBANGAN I
S :
O :
A :
P :
LAMPIRAN
A. Pengawasan Kemajuan Persalinan
CONTOH FORMAT ASKEB 7 LANGKAH VARNEY
B. Partograf
C. Laporan Persalinan