LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. “M” DENGAN DIAGNOSA KEBUTUHAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT
DI PAVILIUN DAHLIA
RSUD JOMBANG

DISUSUN OLEH:
RIZKI ZULKARNAIN MALIKI
(7117021)

DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM
JOMBANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan ini dipertahankan di depan Tim Penguji Program

Studi D – III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pesantren
Tinggi Darul ‘Ulum Jombang

Tanggal : 15 Agustus 2018

TIM PENGUJI

Penguji I Penguji II

Kurniawati S.kep., Ners ., M.Kep Nurul Khoirun Nisa’,S.Kep.,Ners

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Segala puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan hidayah-
Nya akhirnyasaya dapat menyelesaikan Makalah tentang “LAPORAN
PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT””. Adapun makalah ini dibuat
untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar 1. Ini merupakan tugas
yang tidak ringan, penulis sadarbanyak hambatan yang menghadang dalam proses
penyusunan Makalah ini dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis sendiri.

Ucapan terimakasih penulis persembahkan kepada pihak-pihak yang secara

langsung maupun tidak langsung telah membantu terselesaikannya makalah ini,
antara lain berterimakasih kepada :

1. Ibu Pujiani S. Kep . Ners, M.Kes selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
UNIPDU Jombang
2. Ibu Siti Muniroh S.Kep.Ners.,M.Kep selaku Ka Prodi D3 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan UNIPDU Jombang
3. Nurul Khoirun Nisa S.Kep.Ners , M.Kep . selaku Dosen pembimbing
Praktik Keperawatan Dasar 1.
4. Lina Palupi Amd.Kep selaku pembimbing ruangan Praktek Keperawatan
Dasar 1

Karena proses penulisan Makalah ini masih jauh dari sempurna, penulis
menerima masukan dan kritik untuk perbaikan dalam pembuatan Makalah yang
akan mendatang. Semoga bermanfaat.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Jombang,13 Agustus 2018

Penulis
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

BAB 1

A. DEFINISI

Cairan adalah volume air bisa berupa kekurangan atau kelebihan air. Air
tubuh lebih banyak meningkat tonisitus adalah terminologi guna perbandingan
osmolalitas dari salah satu cairan tubuh yang normal. Cairan tubuh terdiri dari
cairan eksternal dan cairan internal. Volume cairan intrasel tidak dapat diukur
secara langsung dengan prinsip difusi oleh karena tidak ada bahan yang hanya
terdapat dalam cairan intrasel. Volume cairan intrasel dapat diketahui dengan
mengurangi jumlah cairan ekternal, terdiri dari cairtubuh totalElektrolit adalah
substansi yanag menyebabkan ion kation (+) dan anion (-). Ada tiga cairan
elektrolit yang paling esensial yaitu :

Pengaturan elektrolit

a. Natrium (sodium)

1) Merupaka kation paling banyak yang terdapa pada Cairan Ekstrasel (CES)

2) Na+ mempenagruhi keseimbangan air, hantaran implus araf dan kontraksi

otot.

3) Sodium diatur oleh intake garam aldosteron, dan pengeluaran urine.

Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.

b. Kalium (potassium)

1) Merupakan kation utama dalam CIS

2) Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot.

 3) Diperlukan untuk pembentukan glikkogen, sintesa protein, pengaturan
keseibangan asam basa, karena ion K+ dapat diubah menjadi ion H+. Nilai
normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.

c. Kalsium

1) Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, kondusi jantung,

pembekuan darah serta pembentukan tulang dan gigi.

2) Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid.

3) Hormone paratiroid mengarbsobsi kalsium melalui gastrointestinal,

sekresi melalui ginjal.

4) Hormon thirocaltitonim menghambat penyerapan Ca+ tulang.

d. Magnesium

1) Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel.

2) Sangat penting untuk aktivitas enzim, neurocemia, dn muscular excibility.

Nilai normalnya 1,5-2,5 mEq/lt.

e. Klorida

1) Terdapat pada CES dan CIS, normalnya 95-105 mEqlt.

f. Bikarbonat

1) HCO3 adalh buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan
CES dan CIS.

2) Bikarbonat diatur oleh ginjal.

g. Fosfat

1) Merupakan anion buffer dalam CIS dan CES

2) Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolism

karbohidrat, dan pengaturan asam basa.

3) Pengaturan oleh hormone paratiroid

B. DISTRIBUSI CAIRAN

Cairan tubuh didistribusikan diantara 2 kompartemen yaitu pada intra seluler dan
ekstraselular.

Cairan Intraseluler (CIS) kira-kira 2/3 atau 40% dari BB, sedangkan Cairan
Ekstraseluler (CES) 20% dari BB. Cairan ini terdiri atas plasma (Cairan
Intravaskuler) 5%, Cairan Interstisial CIT (Cairan disekitar tubuh seperti limfe)
10-15 % dan Cairan Transeluler (CTS) (misalnya cairan cerebrospinalis, sinovial,
cairan dalam peritoneum, cairan dalam rongga mata, dan lain-lain) 1-3 %.

C. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Usia- Variasi usia berkaitan dengan luas perkembangan tubuh, metabolism

yang diperlukan dan berat badan.

2. Temperature lingkungan - Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat.

Seseorang dapat kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.

3. Diet- Pada saat tubuh kekurangan niutrisi, tubuh akan memecah cadangan
energi, proses ini menimblkan pergerakan carian dari interstitial ke intraseluler.

4. Stres - Stres dapat menimbulkan paningkatan metabolism sel, konsentrasi

darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan
air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi
urine.

5. Sakit - Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjaldan jantung,

gangguan hormone akan mengganggu keseimbangan cairan.
D. MACAM – MACAM GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN
ELEKTROLIT

1. Dehidrasi - Terjadi jika ada kehilangan cairan tanpa di sertai kehilangan

elektrolit yang proporsional faktor resiko terjadinya dehidrasi.

Penyebab : Macam dehidrasi (kurang volume cairan) berdasarkan derajatnya:

Penurunan sekresi ADH.

Penurunan fungsi neurologis.

. Dehidrasi berat

a. Pengeluaran/kehilangan cairan 4-6 L.

b. Serum natrium 159-166 mEq/ML.

c. Turgor kulit buruk.

d. Nadi dan pernafasan meningkat.

e. Kehilangan cairan mencapai >10% berat badan.

Dehidrasi sedang

a. Kehilangan cairan 2-4 atau antara 5-10% berat badan .

b. Serum natrium 152-158 mEq/L.

c. Mata cekung.

Dehidrasi ringan , dengan terjadinya kehilangan cairan mencapai 5% berat badan

atau 1,5-2L.

2. Hipokalemia - Suatu keadaan kekurangan kadar kalium dalam darah. Di tandai

dengan lemahnya denyut nadi, turunnya tekanan darah, tidak nafsu makan,
muntah-muntah,perutnya kembung, denyut jantungnya tidak beraturan.

3. Hiperkalemia- Merupakan suatu keadaan di mana kadar kalium dalam darah

tinggi . di tandai dengan adanya mual,hiperaktivitas sistem pencernaan, aritmia
kelemahan, jumlah urine sedikit sekali, diare, adanya kecemasan dan iritabilitas.
 4. Hipokalsemia- Merupakan kekurangan kadar kalsium dalam plasma darah
ditandai dengan adanya kram otot, kram perut, kejang, bingung, kesemutan pada
jaridan sekitar mulut.

5. Hiperkalsemia- Merupakan suatu keadaan kelebihab kadar kalsium dalam

darah di tandai dengan adanya nyeri pada tulang,relaksasi otot, batu ginjal,mual-
mual, koma, dan kadar kalsium dalam plasma lebih dari 4,3mEq/L.

6. Hipomagnesia - Merupakan kekurangan kadar magnesium dalam darah

ditandai dengan adanya iritabilitas,tremor,kram pada kaki dan tangan, lakikardi,
hipertensi,kadar magnesium dalam darah kurang dari 1,3 mEq/L.

7 . Hipermagnesia - Merupakan kondisi kelebihan kadar magnesium dalam darah

ditandai dengan adanya koma,gangguan pernafasan,dan kadar magnesium lebih
dari 2,5 mEq/L.

E. PENATALAKSANAAN

1.Penatalaksanaan medis utama diarahkan pada pengendalian atau pengobatan

penyakit dasar. Obat-obatan tersebut misalnya; prednison yang dapat mengurangi
beratnya diare dan penyakit.

2.Untuk diare ringan cairan oral dengan segera ditingkatkan dan glukosa oral serta
larutan elektrolit dapat diberikan untuk rehydrasi pasien.
Untuk diare sedang, akibat sumber non infeksius, obat-obatan tidak spesifik
seperti defenosiklat (lomotil) dan loperamit (imodium) juga diberikan untuk
menurunkan motilitas.

3. Preparat anti mikrobial diberikan bila preparat infeksius telah teridentifiksi atau
bila diare sangat berat.

4. Terapi cairan intra vena mungkin diperlukan untuk hydrasi cepat, khususnya
untuk anak kecil dan lansia.
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. PENGKAJIAN
Nama,umur,pekerjaan dan pendidikan,pada usia anak dan dewasa
sering terjadi masalah kekurangan kebutuhan cairan
elektrolit.kekurangan cairan elektrolit dapat mengakibatkan
demam,karena cairan dan elektrolit mempangaruhi keseimbangan
termogulasi di hipotalamus anterior.
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan badan terasa lemas.

C. AKTIVITAS SEHARI HARI

Pengkajian pola aktivitas seperti pola
tidur/istirahat,makan/minum,eliminasi,dll.Dan dengan gangguan
ketidakseimbangan elektrolit meliputi:
1.Pola tidur dan istirahat :
Sebelum sakit pasien mengatakan kurang lebih tidur 7 – 8 jam dalam
satu hari tanpa ada masalah tidur di malam hari ataupun insomnia.
2.Pola makan dan minum :
Pola makan dan minum pasien di batasi ketika di rawat di rumah sakit
iaitu di beri minum hanya 500cc/24 jam air mineral dan di berikan
makanan catering RS 3 kali sehari sebanyak 3 porsi saja.
3.Pola eliminasi:
Setelah masuk rumah sakit dan di rawat inap,pasien menggunakan
kateter untuk eliminasi urin.Manakala untuk BAB,biasanya pasien akan
di bantu menggunakan pispot atau di bantu ke toilet.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Inspeksi : Px tampak lemas.
: Kesadaran compos mentis
: Tidak ada tanda-tanda cemas
: Cara berbicara lancar
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah,nadi,suhu tubuh
dan RR(respiration rate).
3. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala :
inspeksi : rambut tampak hitam dan sedikit beruban,tidak ada
lesi,tidak ada pembengkakan.
palpasi : tidak ada benjolan tidak ada pembengkakan,tidak ada nyeri tekan

Leher :
inspeksi : simetris kika,warna kulit sama dgn kulit lainnya.

palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar gondok,tidak ada nyeri tekan.

1. Mata
Inspeksi – simetris kika,simetris bola mata kika,warna konjunctiva sedikit
anemis,sclera mata berwarana puth,reflex cahaya positive,mata tampak
sayu,terdapat kantung mata

2. Hidung
Ispeksi : Hidung external - simetris kika,warna kulit sama/rata,tidak ada
benjolan,tdk ada pembengkakan.
: Hidung internal – terdapat sedikit lesi,mukosa hidung dalam tidak
terdapat iritasi atau infeksi,jalan nafas sdikit terhambat karena jalan nafas
terhalang lesi,tidak ada perdarahan.
Palpasi - tidak ada pembengkakan/benjolan dan tdk ada nyeri tekan.
3. Telinga
Inspeksi : bentuk dan ukuran simetris kika,integritas kulit telinga
bagus,tidak ada tanda tanda infeksi.tidak menggunakan alat
bantu dengar.
Palpasi : tdk ada nyeri tekan,tdk ada pembengkakan,tidak ada tanda-
tanda peradangan kulit.

4. Mulut
Inspeksi external : warna mukosa bibir pucat,terdapat lesi sedikit
Inspeksi internal : gigi lengkap namun terdpat sedikit karies gigi pada
gigi molar,tidak ada perdarahan atau pembengkakan gusi,warna lidah
sdikit pucat,langit-langi tidak ada tanda-tanda infeksi.

5. Thorak dan dada

Inspeksi : simetris kika,bentuk dan postur normal,tdk ada tanda-tanda
distress pernapasan,warna kulit sama dgn yg lainnya,tidak ada
pembengkakan massa/penonjolan yg tidak normal,edema
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
Palpasi : integritas kulit baik,tdk ada nyeri
tekan/massa/peradangan,ekspansi simetris kika
Perkusi : suara sonor

6. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar,tidak ada penonjolan umbilikus,tidak ada
benjolan massa,contour permukaan kulit sdikit keriput,warna
sama dengan kulit lainnya.
Auskultasi : suara peristaltic terdengar 10 x/menit,denyutan arteri renalis
sdikit terdengar.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,tidak ada benjolan.
Perkusi : suara timpani.
 7. Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak ada kesulitan ketika bergerak.
:warna kulit bagus sama dengan kulit lainnya
:turgor kulit baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
: tekstur kulit normal/baik
: extrimitas atas – rom – mampu flexi,extensi normal
: extrimitas bawah – rom – mampu flexi,extensi normal

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan

intake dan out put tidak seimbang.

Ditandai dengan :

- Urine ( 0,5 – 1 cc / kg BB/ jam)

- Urine pekat atau encer

- Ada edema / diare
- Demam
- Nadi lemah

2. Resiko Devisit Volume Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan output

berlebihan.

Ditandai dengan :

- Demam

- Berkerinat banyak

- Mual muntah

- Hiperventilasi
3. Peningkatan Suhu Tubuh berhubungan dengan devisit caiaran

Ditandai dengan :

- Mukosa mulut kering

- Turgor kulit menurun

- Mata cowong

- Suhu tubuh meningkat

- Demam tinggi

F. INTERVENSI

1. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan intake

dan out put tidak seimbang.

Tujuan : Keseimbangan cairan elektrolit pasien terpenuhi dalam waktu

1 x 24jam.

Kriteria hasil :

: Berat badan stabil

: Haluran urine stabil

: Turgor kulit baik

: TTV normal

Intervensi dan Rasionalisasi

· Observasi TTV

R : Mengetahui perkembangan yang terjadi pada pesien

· Anjurkan asupan cairan yang menunjang

 R : Untuk meningkatkan keseimbangan cairan elektrolit

Anjurkan pasien minum sedikit tapi sering

R : Mencegah rasa ingin muntah

· Anjurkan untuk bedrest dan kurangi aktifitas

R : Mengurangi peningkatan eksresi cairan melalui GI dan kulit

2. Resiko Devisit Volume Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan output

berlebihan.

Tujuan : Mual teratasi sehingga tidak terjadi dehidrasi dalam waktu

1 x 24jam.

Kriteria hasil :

: Berat badan stabil

: Nafsu makan kembali normal

: Turgor kulit baik

Intervensi dan Rasionalisasi :

· Anjurkan makan sedikit tapi sering

R : Untuk mencegah terjadinya mual dan muntah

· Dorong pasien untuk menjaga kebersihan oral

R : Untuk meningkatkan nafsu makan

· Kendali makanan yang merangsang peningkatan asam lambung

R : Untuk mencegah terjadinya peningkatan asem lambung

· Lakukan advis dokter dengan pemberian anti emetic

R : Menghilangkan rasa mual

3. Peningkatan Suhu Tubuh berhubungan dengan devisit caiaran

Tujuan : Suhu tubuh kembali normal ( 36 -37 0c) dalam waktu 1 x 24 jam

Kriteria hasil :

: Suhu tubuh kembali normal

: Mukosa basah

: Turgor kulit baik

Intervensi dan Rasionaliasasi :

· Observasi TTV

R: Memantau peningkatan dan penurunan suhu tubuh

· Anjurkan pasien banyak minum air putih

R : Mencegah dehidrasi

· Anjurkan pasien menggunakan pakaian tipis

R : Dapat menyarap keringat, memberikan kenyamanan pasien dan

meningkatkan evaporasi

· Lakukan advis dokter pemberian obat anti piretik

R : Menurunkan panas

E.PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan elektrolit,

b. Darah lengkap,

c. pH,

d. Berat jenis urin,

e. AGD.( Analisa Gas darah)

F. EVALUASI
1. Tidak terjadi kekurangan volume cairan.
2. Gangguan integritas kulit tidak terjadi
3. Infeksi tidak terjadi
4. Perubahan nutrisi dapat di atasi
 BAB III

A. PENGKAJIAN

tanggal : 3 agustus 2018

jam : 10.00 a.m
ruang :dahlia 1 kelas 3

1. Biodata
a. Identitas klien
Nama :Ny.M :

Umur :53 Thn

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat :Morosunggingan - Peterongan

Agama :Islam

Suku :Jawa

Pendidikan :SD

No. Rm :188221

Tgl Masuk :01-08-2018

Tgl Pengkajian :03-08-2018

Diagnosa Medis :Ckd Dan Anemia

Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
:Klien mengatakan lemas

b. Riwayat Penyakit Sekarang.

 :Px mengatakan pada tanggal 31 juli ,ketika di rumah merasa mual dan
muntah 1x dan merasa lemah,lemas dan kelelahan,tubuhnya juga
panas.setelah itu di bawa ke igd rs oleh keluarganya dan kemudian di rawat
inap di ruang dahlia 1 kelas 3.di ruangan di dapatkan pasien mengeluh
lemas,mual dan kelelahan.

c. Riwayat penyakit masa lalu.

:Px mengatakan sebelumnya sudah pernah sakit demam panas dan anemia
kemudin di bawa ke puskesmas peterongan.

d. Riwayat kesehatan keluarga

:px mengatakan bahawa keluarga nya tidak ada yang mempynyai penyakit
sepertinya

e. Pola aktivitas sehari-hari

1.Pola tidur dan istirahat
SMRS : klien mengatakan tidurnya tidak bermasalah namun terkadang
susah untuk tidur
MRS : klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak dikarenakan sakit yang
di alami dan sedikit terganggu dngan pasien lainnya.pasien selama di
rs tidur mulai jam 10 malam sampai jam 4 subuh = 4 jam.

2.pola eliminasi
SMRS : Px mengatakan BAK 4 – 6 kali dalam sehari dan BAB 3 kali
sehari.
MRS : Eliminasi urin menggunakan kateter,warna kuning
terang,kadar kencing 500/24 jam dan belum BAB 2 hari.

3.pola makan/minum
SMRS : Px mengatakan minum dalam 250 cc 3 kali sehari dan makan 3
kali sehari per porsi
 MRS : Px di batasi minumnya sebanyak 500 cc/ 24 jam air mineral dan
makan di berikan makanan catering rs 3 kali sehari sebanyak 3 porsi
saja.Namun,pasien hanya makan per porsi 5 sendok.

4.pola kebersihan diri

SMRS : klien mengatakan mandi 2 ke 3 kali dalam shari,sikat gigi dan
juga keramas.
MRS : klien mengatakan mulai masuk rs hingga sekarang belum mandi
melainkan hanya di la tubuhnya oleh keluarganya ,tidak gosok gigi
dan tidak keranas.rambutnya juga sering di sisir oleh keluarganya.

5.Pola kebiaaan/kegiatan
SMRS : klien mengatakan aktivitas sehari – hari secara mandiri dengan
normal
MRS : klien mengatakan aktivitas sedikit terganggu di karenakan sakitnya
dan harus dibantu oleh keluarganya.

6.pola seksual
: Klien sudah menikah sejak umur 25 than hingga sekarang berumur 53
tahun dan sudah mempunyai anak

e. Data psikososial.
saat di kaji : interaksi sosial px cukup baik ketika di ajak berbicara ,saling
memahami apa yang di perbincangkan dan taat akan instruksi
yang di berikan.

f. Data spiritual
:SMRS : kegiatan ibadah pasien berjalan lancer seperti biasanya.
:MRS : kegiatan ibadah pasien tidak aktif dan terganggu karena sakitnya.
g. Pemeriksaan fisik
8. Keadaan umum
Inspeksi : px tampak lemas dan kelelahan.
: kesadaran normal compos mentis
: tidak ada tanda-tanda cemas
: cara berbicara lancar

9. Tanda – tanda vital

TD : 160/90 Mm/Hg
N : 94 X/Menit
S : 37 Derajat Selsius
RR : 21 X/Menit

10. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala :
inspeksi : rambut tampak hitam dan sedikit beruban,tidak ada
lesi,tidak ada pembengkakan.
palpasi : tidak ada benjolan tidak ada pembengkakan,tidak ada nyeri tekan

Leher :
inspeksi : simetris kika,warna kulit sama dgn kulit lainnya.

palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar gondok,tidak ada nyeri tekan.

11. Mata
Inspeksi – simetris kika,simetris bola mata kika,warna konjunctiva sedikit
anemis,sclera mata berwarana puth,reflex cahaya positive,mata tampak
sayu,terdapat kantung mata
12. Hidung
Ispeksi – hidung external - simetris kika,warna kulit sama/rata,tidak ada
benjolan,tdk ada pembengkakan.
-hidung internal – terdapat sedikit lesi,mukosa hidung dalam tidak
terdapat iritasi atau infeksi,jalan nafas sdikit terhambat karena jalan nafas
terhalang lesi,tidak ada perdarahan.
Palpasi – tidak ada pembengkakan/benjolan dan tdk ada nyeri tekan.

13. Telinga
Inspeksi : bentuk dan ukuran simetris kika,integritas kulit telinga
bagus,tidak ada tanda tanda infeksi.tidak menggunakan alat
bantu dengar.
Palpasi : tdk ada nyeri tekan,tdk ada pembengkakan,tidak ada tanda-
tanda peradangan kulit.

14. Mulut
Inspeksi external : warna mukosa bibir pucat,terdapat lesi sedikit
Inspeksi internal : gigi lengkap namun terdpat sedikit karies gigi pada
gigi molar,tidak ada perdarahan atau pembengkakan gusi,warna lidah
sdikit pucat,langit-langi tidak ada tanda-tanda infeksi.

15. Thorak dan dada

Inspeksi : simetris kika,bentuk dan postur normal,tdk ada tanda-tanda
distress pernapasan,warna kulit sama dgn yg lainnya,tidak ada
pembengkakan massa/penonjolan yg tidak normal,edema
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
Palpasi : integritas kulit baik,tdk ada nyeri
tekan/massa/peradangan,ekspansi simetris kika
Perkusi : suara sonor
16. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar,tidak ada penonjolan umbilikus,tidak ada
benjolan massa,contour permukaan kulit sdikit keriput,warna
sama dengan kulit lainnya.
Auskultasi : suara peristaltic terdengar 10 x/menit,denyutan arteri renalis
sdikit terdengar.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,tidak ada benjolan.
Perkusi : suara timpani.

17. Muskuloskeletal
Inspeksi : kesulita bergerak karena tubuh lemah
:warna kulit bagus sam dgn kulit lainnya
:turgor kulit terdapat keriputan di bahagian yg tertentu.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
: tekstur kulit sedikit kasar di karenakan tanda penuaan iaitu
keriput di bahagian tertentu.
: extrimitas atas – rom – mampu flexi,extensi normal
: extrimitas bawah – rom – mampu flexi,extensi normal
h. pemeriksaan penunjang
: pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai

Hematologi

DL
8.6 11.7 – 15.5
Haemoglobin
15.10 3.6- 11.0
Leukosit
25.1 35 - 47
Hematokrit
3.02 3.8 – 5.2
Eritrosit
28.5 27 - 31
MCH
34.3 31 - 36
MCHC
13.1 11.5 – 14.5
RDW-CV
549 150 - 440
Trombosit

Kimia Darah
49 <200
Glukosa Darah Sewaktu
4.13 3.50- 5.50
Kalium Darah

i. Program Terapi
Inj – Ranitidine = 25 Mg 2 X/Hari (Per bolus/IV,mengatasi tukak lambung)
Inj – Ceftriaxone = 2 X/hari (Per bolus/IV,
Inj – Gramiconitron = 2 X/Hari
P.O – Prograstic = 3 X/Hari (mengatasi mual)
P.O – Nabic = 3 X/hari (Menurunkan asam lambung,penyeimbang pH darah
dan urin dan sebagai pelarut)
 Analisa Data

No Kelompok Data Faktor Masalah

Penyebab
1 1. Ds.Px Mengatakan Mual Dan Lemah Disfungsi Gangguan
Do.Px Tampak Kelelahan Ginjal Ketidakseimban
:Td = 150/90 gan Elektrolit
:S = 38
:N = 88 X/M
:Rr = 20 X/M
:Hb = 8.6 G/Dl
:Intake =Cairan infus
:NaCl 500ml + Minum 500
cc/24 jam
:Output = 200ml/hari
:Gda = 72 Mg/Dl
:Urea = 140 Mg/Dl
:Creatinin = 6.55
:Mukosa Bibir Kering.
22 Ds.Px Mengatakan Badan -Kelesuan Intoleransi
2. Lemas,Mudah Keleahan Ketika Fisik Aktivitas
Melakukan Aktivitas. -Kelesuan
Do.-Kelelahan Fisiologis
- Tidak Mampu = Anemia
Mempertahankan Aktivitas Fisik -
Pada Tingkat Yang Biasanya Peningkat
TD = 150/90 Mm/Hg an
S = 37 Kelelahan
N = 88 x/m Fisik
RR = 24 x/m
Hb = 8.6 g/dl
3. Ds. Px Mengatakan Sulit Tidur - Gangguan Pola
3. Dikarenakan Kebisingan Pasien Lain Hambatan Tidur
dan dikarenakan sakit yang di alami Lingkunga
Do.Terdapat Kantung n Sekitar
Mata Yang
Mata Tampak Sayu Bising
TD = 150/90 -Kurang
S = 37 Kontrol
N = 88 X/M Tidur
RR= 24 X/M
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi

1 Gangguan Ketidakseimbangan 3/8/2018 5/8/2018
Elektrolit b/d Disfungsi Ginjal
Ds. Klien mengatakan mual dan lemah
Do. Px tampak kelelahan dan merasa
mual di bahagian lambung
TD : 150/90 mm/hg
S : 37 derajat selsius
N : 88 x/menit
Rr : 24 x/menit
Intake :Cairan infus NaCl 500ml +
Minum 500 cc/24 jam
Output : 200ml/hari
Hb = 8.6 G/Dl
Gda = 72 Mg/Dl
Urea = 140 Mg/Dl
Creatinin = 6.55
2 Gangguan Pola Tidur b/d Kurang 3/8/2018 5/8/2018
Kontrol Tidur d/d Hambatan lingkungan
yang bising.
Ds. Px Mengatakan Sulit Di Karenakan
Bising Pasie Lain
Do.- Terdapat Kantung Mata
- Mata Tampak Sayu
TD = 150/90
S = 37
N = 88 X/M
 RR= 24 X/M
3. Intoleransi Aktivitas b/d Kelesuan Fisik 3/8/2018 5/8/2018
d/d Anemia
Ds. Px Mengatakan Badan
Lemas,Mudah Kelelahan Ketika
Melakukan Aktivitas
Do. Kelelahan
Tdk mampu mempertahankan
aktivitas fisik pada tingkat yang
biasanya
TD= 150/90 mm/hg
S = 37 x/menit
N = 88 x/menit
RR = 24 x/menit
HB = 8.6 g/dl
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Rencana
Keperawatan

1 Gangguan ketidak Setelah di TD,suhu,nadi -manaejmen

seimbangan lakuakan dalam batas elektrolit
elektrolit b/d tindakan 2 x normal (3) -jaga intake
disfungsi ginjal 24 jam di -tidak ada tanda- dan output
harapkan tanda dehidrasi (3) cairan
masalah dapat -obs TTV
di atasi Mempertahankan -monitor
urin output sesuai status cairan
BB,BJ urin infus
normal,ht normal -monitor
(3) status nutrisi
-pemberian
obat infus=IV
dan per-oral.
Catatan Keperawatan

Tanggal/jam No.Dx Tindakan Keperawatan Respon

klien

3/8/2018 1. Melakukan pengkajian Keluarga

Memonitor tanda vital pasien
07.10
Memonitor intake dan output pasien. kooperatif
Membantu memasukkan kateter urin
-Memonitor status cairan
-Memberikan obat per-oral (Nabic
Pasien
07.35 &Progastric)
merasa
-Mempersiapkan untuk transfusi darah dipedulikan
-Memonitor masukan makanan/cairan & &nyaman

hitung intake kalori harian.

-Menghitung BJ urin
13.00

4/82018 2. - Memonitor tanda vital Pasien

-Memanajmen lingkungan:kenyamanan merasa
08.00
(Verbed,menyeka pasien,memotivasi nyaman
pasien & keluarga untuk sentiasa
menjaga kebersihan lingkungan)
-Memberikan obat Pasien
merasa ngilu
09.00 infus(ranitidin,ceftriaxone,graniconitron) saat obat
dimasukkan
5/8/2018 3. Memonitor tanda vital Pasien
Memanajemen lingkungan(menciptakan merasa
lingkungan yang kondusif tanpa nyaman.
kebisingan)
Membantu perawatan diri
Membantu dalam peningkatan tidur Pasien

Memanajemen lingkungan:Kenyamanan kooperatif

(Verbed,membersihkan lingkungan)
Catatan Perkembangan

Nama Klien:Ny.M Dx.medis:CKD + Anemia

No.RM: 188221 Ruangan:Dahlia 1 kelas 1

Tanggal Jam No.Dx Catatan Perkembangan

3/8/18 19.00 1. S px mengatakan mual dan lemah

O k/u psien lemas
:TD = 150/100
:N = 94 x/m
:S =380c
:RR = 24 x/m
Intake – cairan infus nacl 500 ml + minum
500 ml/24 jam
Output : urin yg di keluarkan di urin bag 200
ml/hari
A- Gangguan ketidakseimbangan elektrolit
P – intervensi di lanjutkan
- pantau ttv
- kolaborasi dgn tim medis
4/8/2018 8.00 2. S : px mengatakan lemah dan lelah
O : k/u pasien lemas
:TD = 150/90
:N = 88 x/m
: S= 36.7 0c
:RR = 20 x/m
:HB = 8.6 g/dl
Intake = cairan infus nacl 500 ml dan minum
di batasi 500 cc per hari
Output = urin yg di keluarkan 300 ml/hari dan
bab 2x sehari.
A Intoleransi aktivitas
P intervensi di lanjutkan
 - pantau ttv
- kolaborasi dgn tim medis
5/8/2018 14.00 3 S px mengatakan badannya sudah lebih
baikan dri sebelumnya
O k/u pasien sudah baikan
: TD = 135/80
: S= 35
: N = 80 x/m
: RR = 20 x/m
A masalah teratasi
P intervensi dihentikan pasien pulang.