LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI

PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PERSIAPAN
BULAN PERTAMA
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
PEMBIMBING

 Form: KS-01

Analisis Kebutuhan Sekolah dalam Implementasi PIGP

No Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut

(1) (2) (3) (4) (5)
A. 1. Ketersedian Dokumen yang
dibutuhkan terkait PIGP

1.1 Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional Nomor 27 tentang
Program Induksi bagi Guru
Pemula
1.2 Panduan Kerja PIGP 1-12
1.3 Modul PIGP bagi Pengawas
Sekolah/Madrasah, Kepala
Sekolah?madrasah, dan
Pembimbing
1.4 Buku Model Implementasi PIGP
1.5 DLL (Referensi lain terkait PIGP)
1.6 Buku Pedoman Pelaksanaan
PIGP (yang disusun oleh kepala
sekolah)
2. Dokumen Pedoman Pengelolaan
Sekolah:
2.1 Dokumen 1 dan 2 KTSP
2.2 Kalender Pendidikan/Akademik
2.3 Struktur Organisasi Sekolah
2.4 Pembagian Tugas guru
2.5 Pembagian Tugas Tenaga
Kependidikan
2.6 Peraturan Akademik
2.7 Tata tertiib sekolah/Madrasah
2.8 Kode Etik sekolah/Madrasah
2.9 Biaya Operasional
sekolah/madrasah
B Ketersediaan SDM:
1. Kepala sekolah yang
memahami tentang PIGP

2. Ketersedaan pembimbing
yang sesuai criteria


C DLL

31
 Form: KS-02

Check List
Analisis Kebutuhan Implementasi PIGP

Topik Cek Catatan

Apa pengalaman terdahulu yang dimiliki guru r r

pemula sudah teridentifikasi?
Apakah semua panduan kerja relevan? r r

Apakah ada guru lain yang mengampu mata r r

pembelajaran yang sama dengan guru
pemula?
Apakah ada pembimbing yang layak? r r

Apakah pembimbing perlu menjalani training r r

tentang observasi
pembelajaran/pembimbingan?
Apakah memungkinkan melibatkan r r
KKG/MGMP dan tenaga ahli untuk mendukung
PIGP?
Apakah ada hal-hal lain yang patut r r
dipertimbangkan dalam PIGP
Topik lainnya r r

30
 Form: KS-03

Sistematika Pedoman Pelaksanaan PIGP

(disusun oleh kepala sekolah)

KATA PENGANTAR (1)

DAFTAR ISI (2)
DAFTAR FORMAT (3)

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang (4)
B. Dasar Hukum (5)
C. Tujuan (6)
D. Sasaran (7)
E. Hasil yang Diharapkan (8)

BAB II PELAKSANAAN
A. Konsep PIGP (9)
B. Strategi Pelaksanaan PIGP
C. Profil Sekolah (10)
D. Tanggung jawab Kepala Sekolah
E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan (11)
F. Peran-peran pihak-pihak yang terkait (13)
G. Jadwal Kegiatan (14)

BAB IV PENUTUP (15)

LAMPIRAN (16)

31
 Form: KS-04

Rencana Tindak Implementasi PIGP

Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Hasil yang diharapkan Waktu Tempat
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

32
 Form: KS-05

JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN PIGP

Pada sekolah ...................................................................
Alamat .................................................................................................
Nama Kepala Sekolah ......................................................................................

Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan ke- Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persiapan
1 1.1 ....
1.2 .......
2 Pengenalan
Sekolah dan
Lingkungannya
Monitoring/pembina
3
an:
3.1 Pembimbingan
oleh
pembimbing
3.2. Penilaian
Tahap 1 oleh
pembimbing
Melaksanakan
4. Penilaian Tahap 2
Guru Pemula
Penyusunan
5.
Laporan
(dapat juga diisi
sesua Rencana
Tindak)
 Form: KS-06

Checklist
Tugas Kepala Sekolah dalam PIGP
Kenyataan
No. Aktivitas yang dilakukan
Ya Tidak
1. Apakah saya sudah melakukan penyambutan terhadap guru pemula?
2. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan kepada guru lain atau staf di
sekolah?
3. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan pembimbing atau staf yang
akan membantunya pada awa-awal tugasnya?
4. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan terhadap lingkungan sekolah?
5. Apakah saya sudah mengajak guru pemula mengunjungi ruang kelas,
perpustakaan, laboratorium, ruang tata usaha, dan sarana pendukung lainnya
di sekolah?
6. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan budaya di sekolah?
7. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan kebiasaan di sekolah untuk
saling menyapa bila bertemu dengan rekan?
8. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk melakukan pertemuan setiap
pagi sebelum pelajaran dimulai?
9. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk memecahkan masalah,
kendala, dan kesulitan-kesulitan yang ditemukan?
10. Apakah saya sudah mengajak guru pemula melakukan refleksi sebelum
meninggalkan sekolah?
11. Apakah saya sudah mengenalkan struktur organisasi sekolah kepada guru
pemula?
12. Apakah saya sudah mengenalkan Kurikulum Sekolah kepada guru pemula?
13. Apakah saya sudah mengenalkan visi, misi dan tujuan sekolah kepada guru
pemula?
14. Apakah saya sudah mengenalkan tentang prinsip-prinsip pembelajaran dan
penilaian sesuai tuntutan KTSP?
15. Apakah saya sudah memberikan daftar absensi siswa yang akan diajarnya?
16. Apakah saya sudah memberikan buku nilai siswa yang akan diajarnya?
17. Apakah saya sudah memberikan jadwal pelajaran yang berlaku tahun pelajaran
berjalan?
18. Apakah saya sudah memberikan format-format administrasi yang akan
digunakan kelak ketika guru pemula melaksanakan tugas?
19. Apakah saya sudah mengingatkan guru pemula untuk menyiapkan perangkat
pembelajaran? (silabus, RPP, instrumen penilaian, LKS, media pembelajaran)
20. Apakah saya sudah menyarankan guru pemula untuk mengikuti kegiatan di
MGMP?
21. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula untuk bersikap positif,
konstruktif dan kooperatif?
22. Apakah saya sudah menyarankan kepada guru pemula untuk mengungkapkan
hal-hal yang diharapkan?
23. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula agar siap untuk
mendengarkan dengan baik ketika mengikuti pertemuan sebelum diberi
kesempatan untuk menyampaikan gagasan?
24. Apakah saya sudah menjelaskan kepada guru pemula untuk bersikap
mendukung kebijakan sekolah yang sudah disepakati bersama?
25. Apakah saya sudah menanyakan, apakah guru pemula sudah merasa aman dan
nyaman bertugas di sekolah ini?

PIGP 2015

 Form: PB-01

Identifikasi Kompetensi Pembimbing

(Evaluasi Diri Pembimbing)

Isilah kolom kompetensi ideal dengan kompetensi yang diharapkan yang harus dimiliki oleh pembimbing.
Isilah kolom kompetensi nyata dengan keadaan yang dimiliki oleh pembimbing dan isi kolom tindak lanjut untuk pengembangan kompetensi
tersebut.

A Kompetensi ideal Kompetensi Nyata Tindak lanjut

Isilah kolom potensi sekolah dan lingkungannya yang perlu dimasukkan dalam program pembimbingan guru pemula.
Isilah kolom keterangan untuk menunjukkan apakah potensi tersebut positif atau negatif bagi guru pemula dan isi kolom tindak lanjut untuk
langkah yang akan ditempuh.
B. Potensi sekolah dan lingkungannya Keterangan Tindak lanjut
 Isilah kolom rencana pembimbingan untuk menentukan kegiatan yang akan dilakukan, kolom keterangan bila diperlukan, dan
kolom tindak lanjut untuk tindakan yang akan dilakukan.

C Rencana pembimbingan Keterangan Tindak lanjut

PIGP 2015

 Form: PB-02

Rencana Tindak Pembimbingan oleh Pembimbing

Penanggung
Hasil yang
No Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Jawab Tempat
diharapkan
Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

3
 Form: PB-03

JADWAL KEGIATAN PEMBIMBINGAN GURU PEMULA

Pada sekolah ...................................................................
Alamat .................................................................................................

Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No. Kegiatan
ke-1 Ke-2 Ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Persipan
1.
Pembimbingan
Pengenalan Lingkungan Sekolah kepada
2.
Guru Pemula
3 Pelaksanaan pembimbingan

3.1 Pembimbingan penyusunan

perencanaan pembelajaran (silabus
dan RPP)
3.2 Observasi guru pemula dalam
pembelajaran (Penilaian Tahap 1)
3.3 Observasi guru pemula di luar
pembelajaran (Penilaian Tahap 1)
3.4. Penilaian Kepribadian dan Sosial
4 Evaluasi

Pelaporan dan Program Tindak Lanjut:

5. 5.1 Laporan berkala (bulanan)
5.2 Laporan akhir bimbingan)
...

PIGP 2015

 Form: PS-01

Identifikasi Tanggung Jawab Pengawas Sekolah

Dalam PIGP

No Peran Pengawas Sekolah Acuan Dokumen/Format/Produk

yang Diperlukan
(1) (2) (3) (4)


















…………………., ………….
Pengawas Sekolah,

……………………………....
NIP. …………………..........

[Type text]

 Form: PS-02

Analisis Kebutuhan Sekolah Penyelenggara PIGP

No Aspek Kondisi Ideal Kondisi Nyata Tindak Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5)
A. 1. Ketersedian Dokumen
yang dibutuhkan terkait
PIGP
1.7 Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional
Nomor 27 tentang
Program Induksi bagi
Guru Pemula
1.8 Panduan Kerja PIGP 1-
12
1.9 Modul PIGP bagi
Pengawas
Sekolah/Madrasah,
Kepala
Sekolah?madrasah,
dan Pembimbing
1.10 Buku Model
Implementasi PIGP
1.11 DLL (Referensi lain
terkait PIGP)
1.12 Buku Pedoman
Pelaksanaan PIGP
(yang disusun oleh
kepala sekolah)

2. Dokumen Pedoman
Pengelolaan Sekolah:
2.10 Dokumen 1 dan 2 KTSP
2.11 Kalender
Pendidikan/Akademik
2.12 Struktur Organisasi
Sekolah
2.13 Pembagian Tugas guru
2.14 Pembagian Tugas
Tenaga Kependidikan
2.15 Peraturan Akademik
2.16 Tata tertiib
sekolah/Madrasah
2.17 Kode Etik
sekolah/Madrasah
2.18 Biaya Operasional
sekolah/madrasah
B Ketersediaan SDM:
3. Kepala sekolah
yang memahami
tentang PIGP
4. Ketersedaan
pembimbing yang
sesuai criteria

C DLL

[Type text]

 Form: PS-05

Rencana Tindak Pengawasan PIGP

Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran Hasil yang diharapkan Waktu Tempat
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1

3
 Form: PS-06

JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN PIGP

Pada sekolah ...................................................................
Jalan .................................................................................................

Bulan / Minggu ke
Bulan Bulan ke- Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan
ke-1 2 ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 ke-9 ke-10 ke-11 ke-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Perencanaan
1
Pengawasan
2 Pelaksanaan
Pengawasan
2.1 Monitoring

2.1 Pembinaan

2.3 Penilaian

4 Evaluasi

Pelaporan dan
5 Program Tindak
Lanjut
6 ....

[Type text]

 Form: PS-07

JADWAL MONITORING PIGP

Pada sekolah ...................................................................
Jalan .................................................................................................

Bulan / Minggu ke
Bulan ke- Bulan Ke- Bulan Ke- Bulan ke- Bulan ke- Bulan ke- Bulan Ke- Bulan ke- Bulan ke- Bulan ke- Bulan ke-
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Monitoring Kegiatan
1. PIGP Tahap
Persiapan
Monitoring Kegiatan
2. PIGP Tahap
Pembimbingan
Monitoring Kegiatan
3
PIGP Tahap Penilaian
Monitoring Kegiatan
4 PIGP Tahap
Pelaporan
 Form: PS-08

Instrumen Monitoring PIGP

No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung

Persiapan
1. Apakah Progam Induksi telah tertuang Pelaksanaan Program Induksi
dalam Rencana Kerja Sekolah? Ya Tidak yang tertuang dalam
RencanaKerja Sekolah
2. Apakah program Induksi telah Alokasi dana pada Rencana
teranggarkan dalam Rencana Kegiatan Ya Tidak Kegiatan dan Anggaran Sekolah
dan Anggaran Sekolah? (RKAS)
3. Apakah sekolah telah memiliki
dokumen Program Induksi dan
dokumen pendukungnya?
a. Permendiknas dan Lampiran Ya Tidak
tentang Program Induksi
b. Panduan Kerja Ya Tidak

c. Pedoman Program Induksi Ya Tidak

d. Kurikulum Tingkat Satuan Ya Tidak
Pendidikan (KTSP)
Bukti dokumen
e. Kalender Pendidikan Ya Tidak

f. Struktur Oranisasi Sekolah Ya Tidak

g. Pembagian Tugas Guru Ya Tidak

h. Pembagian Tugas Tenaga Ya Tidak
Kependidikan
i. Peraturan Akademik Ya Tidak

j. Tata Tertib ekolah/Madrasah Ya Tidak
k.
l. Kode Etik Sekolah/Madrasah Ya Tidak

m. Biaya Operasional Ya Tidak
Sekolah/madrasah

4. Apakah Kepala Sekolah/Madrasah Buku Pedoman Program Induksi

menyusun Buku Pedoman Program Ya Tidak
Induksi?

5. Apakah kepala sekolah melakukan
analisis kebutuhan? Ya Tidak Lembar Analisis Kebutuhan yang
telah diisi
6. Apakah kepala sekolah memberi tugas
guru yang profesional untuk menjadi Ya Tidak Surat Tugas Pembimbing
pembimbing?
7. Apakah sekolah memiliki guru yang
No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung
memenuhi kriteria sebagai Ya Tidak Keberadaan pembimbing sesuai
pembimbing? kriteria

8. Apakah kepala sekolah berkonsultasi Notula dan Daftar Hadir Rapat
dengan pengawas sekolah tentang Ya Tidak
pelaksanaan program Induksi?
9. Apakah kepala sekolah Bukti Sosialisasi (notula, daftar
mensosialisasikan Program Induksi Ya Tidak hadir, dll), hasil wawancara
kepada warga sekolah? dengan warga sekolah

B. Pelaksanaan
a. Pengenalan Lingkungan Sekolah
1. Apakah pembimbing memperkenalkan
situasi dan kondisi sekolah/madrasah Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
kepada guru pemula?
2. Apakah pembimbing melakukan Hasil wawancara guru pemula
pembimbingan dalam menyusunan Ya Tidak Dan Lembar Observasi
perencanaan dan pelaksanaan proses Pembelajaran
pembelajaran dan tugas terkait
lainnya?
3. Apakah guru pemula mengamati Hasil wawancara guru pemula
situasi dan kondisi sekolah serta Ya Tidak Dan Lembar Observasi
lingkungannya, termasuk melakukan Pembelajaran
observasi di kelas sebagai bagian
pengenalan situasi?
4. Apakah guru pemula mempelajari
Buku Pedoman dan Panduan Kerja Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
bagi guru pemula, data-data
sekolah/madrasah, tata tertib
sekolah/madrasah, dan kode etik
guru?
5. Apakah guru pemula mempelajari
ketersediaan dan penggunaan sarana Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula
dan sumber belajar di
sekolah/madrasah?
6. Apakah guru pemula mempelajari
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan? Ya Tidak Hasil wawancara guru pemula

b. Pelaksanaan pembimbingan
1. Apakah Pembimbingan Tahap 1 Lembar Observasi Pembelajaran
dilaksanakan pada bulan ke-2? Ya Tidak

2. Apakah guru pemula bersama Silabus dan RPP yang
pembimbing menyusun Silabus dan Ya Tidak dikembangkan guru Pemula
Rencana Pelaksanaan
pembelajaran/Pembimbingan (RPP)
yang akan digunakan pada pertemuan
minggu-minggu pertama.?
3. Apakah guru pemula bersama

PIGP 2015
No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung
pembimbing menyusun Rencana Ya Tidak Lembar RPK
Pengembangan Keprofesian PK yang digunakan
Berkelanjutan untuk tahun pertama
masa induksi?
4. Apakah selama pembimbingan Hasil wawancara dengan guru
pembimbing memberi motivasi Ya Tidak pemula tentang Pembimbing
tentang pentingnya tugas guru?
5. Apakah selama pembimbingan, Bukti dokumen pembimbingan
pembimbing memberi arahan tentang Ya Tidak
perencanaan
pembelajaran/pembimbingan,
pelaksanaan
pembelajaran/pembimbingan dan
penilaian hasil belajar/bimbingan
siswa?
6. Apakah selama pembimbingan
pembimbing memberi kesempatan Ya Tidak Lembar Observasi Pembelajaran
untuk melakukan observasi Guru lain
pembelajaran di kelas dengan
menggunakan Lembar Observasi
Pembelajaran?
7. Apakah selama pembimbingan
pembimbing melibatkan guru pemula Ya Tidak Surat Tugas dan Bukti Kegiatan
dalam kegiatan-kegiatan di sekolah?
8. Apakah selama pembimbingan
pembimbing memberi arahan dalam Ya Tidak Hasil wawancara Guru pemula
menyusun rencana dan pelaksanaan
program pada kegiatan yang menjadi
tugas tambahan?
9. Apakah pembimbing dan guru pemula Hasil wawancara dengan guru
menentukan fokus elemen pemula
kompetensi yang akan diobservasi? Ya Tidak Lembar obserasi dan Refleksi
Pembelajaran
10. Apakah guru pemula mengisi lembar
refleksi setelah ada kesepakatan fokus Ya Tidak Lembar Refleski yang telah diisi
elemen kompetensi yang akan
diobservasi
11. Apakah guru pemula melakukan
refleksi pada pasca observasi Ya Tidak Lembar Refleksi yang telah diisi

12. Apakah pembimbing memberi umpan Hasil wawancara dengan guru
balik dari hasil observasi dan refleksi? Ya Tidak pemula, Umpan balik yang tertulis
pada Lembar Observasi
Pembelajaran
13. Apakah pembimbing melakukan Jumlah Lembar Observasi yang
observasi lebih dari atau sama dengan Ya Tidak telah diisi
enam kali?
14. Apakah pembimbing melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran di bulan ke 2- yang telah
No Aspek Hasil Monitoring Dokumen Pendukung
9? Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)

Penilaian
15. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
obserasi pembelajaran yang telah
Ya Tidak Diisi (tangal pelaksanaan)

16. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran lebih dari Ya Tidak yang telah
atau sama dengan tiga kali? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kepala sekolah
17. Apakah pengawas sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
obserasi pembelajaran Ya Tidak yang telah
Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas Sekolah
18. Apakah pengawas sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran lebih dari Ya Tidak yang telah
atau sama dengan dua kali? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas sekolah
19. Apakah kepala sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran di bulan ke- Ya Tidak yang telah
10? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
kepala sekolah
20. Apakah pengawas sekolah melakukan Lembar Observasi pembelajaran
observasi pembelajaran di bulan ke- Ya Tidak yang telah
10? Diisi (tangal pelaksanaan) oleh
pengawas sekolah
Pelaporan
1. Apakah kepala sekolah menyusun Draft Laporan Penilaian Kinerja
draft Laporan Penilaian Kinerja Guru Ya Tidak Guru Pemula beserta dokumen
pemula dengan mendiskusikan hasil pendukung
dengan pembimbing dan pengawas
sekolah?
2. Apakah kepala sekolah dalam Daftar hadir dan notula rapat
menentukan keputusan Ya Tidak pengambilan keputusan Penilaian
mempertimbangkan pendapat Kinerja Guru Pemula pada
pembimbing dan pengawas sekolah? Program Induksi
3. Apakah Laporan Penilaian Kinerja Laporan Penilaian Kinerja Guru
Guru Pemula ditandatangani oleh Ya Tidak Pemula yang telah ditanda
kepala sekolah dan pengawas tangani oleh kepala sekolah dan
sekolah? pengawas sekolah
4. Apakah kepala sekolah mengajukan Surat pengajuan penerbitan
penerbitan sertifikat Program Induksi Ya Tidak Sertifikat Program Induksi
telah sesuai dengan ketentuan ?

PIGP 2015
 LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PENGENALAN
SEKOLAH/MADRASAH DAN
LINGKUNGANNYA
BULAN PERTAMA
PIHAK YANG TERLIBAT:
KEPALA SEKOLAH
PEMBIMBING
GURU PEMULA
 Form: PB-04

Checklist
Tugas Pembimbing dalam PIGP
Kenyataan
No. Aktivitas yang dilakukan
Ya Tidak
1. Apakah saya sudah melakukan penyambutan terhadap guru pemula?
2. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan kepada guru lain atau staf di sekolah?
3. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan pembimbing atau staf yang
akan membantunya pada awa-awal tugasnya?
4. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan terhadap lingkungan sekolah?
5. Apakah saya sudah mengajak guru pemula mengunjungi ruang kelas,
perpustakaan, laboratorium, ruang tata usaha, dan sarana pendukung lainnya di
sekolah?
6. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan budaya di sekolah?
7. Apakah guru pemula sudah saya kenalkan dengan kebiasaan di sekolah untuk
saling menyapa bila bertemu dengan rekan?
8. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk melakukan pertemuan setiap
pagi sebelum pelajaran dimulai?
9. Apakah saya sudah mengajak guru pemula untuk memecahkan masalah, kendala,
dan kesulitan-kesulitan yang ditemukan?
10. Apakah saya sudah mengajak guru pemula melakukan refleksi sebelum
meninggalkan sekolah?
11. Apakah saya sudah mengenalkan struktur organisasi sekolah kepada guru pemula?
12. Apakah saya sudah mengenalkan Kurikulum Sekolah kepada guru pemula?
13. Apakah saya sudah mengenalkan visi, misi dan tujuan sekolah kepada guru
pemula?
14. Apakah saya sudah mengenalkan tentang prinsip-prinsip pembelajaran dan
penilaian sesuai tuntutan KTSP?
15. Apakah saya sudah memberikan daftar absensi siswa yang akan diajarnya?
16. Apakah saya sudah memberikan buku nilai siswa yang akan diajarnya?
17. Apakah saya sudah memberikan jadwal pelajaran yang berlaku tahun pelajaran
berjalan?
18. Apakah saya sudah memberikan format-format administrasi yang akan digunakan
kelak ketika guru pemula melaksanakan tugas?
19. Apakah saya sudah mengingatkan guru pemula untuk menyiapkan perangkat
pembelajaran? (silabus, RPP, instrumen penilaian, LKS, media pembelajaran)
20. Apakah saya sudah menyarankan guru pemula untuk mengikuti kegiatan di
MGMP?
21. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula untuk bersikap positif,
konstruktif dan kooperatif?
22. Apakah saya sudah menyarankan kepada guru pemula untuk mengungkapkan hal-
hal yang diharapkan?
23. Apakah saya sudah menyampaikan kepada guru pemula agar siap untuk
mendengarkan dengan baik ketika mengikuti pertemuan sebelum diberi
kesempatan untuk menyampaikan gagasan?
24. Apakah saya sudah menjelaskan kepada guru pemula untuk bersikap mendukung
kebijakan sekolah yang sudah disepakati bersama?
25. Apakah saya sudah menanyakan, apakah guru pemula sudah merasa aman dan
nyaman bertugas di sekolah ini?

PIGP 2015
 Form: GP-01a

Evaluasi Diri Guru Pemula

(guru mata pelajaran/kelas)

Perhatikan pernyataan berikut dan lengkapilah sesuai pendapat anda. Anda dapat menggunakan
pendapat yang anda tuliskan sebagai dasar anda berdiskusi dengan pembimbing tentang sasaran dan
penyusunan rencana pengembangan profesional untuk pertama atau mungkin tahun kedua mengajar.

Lengkapi semua penyataan berikut:

1. Saya memilih menjadi guru karena
....................................................................................................................................................................
2. Alasan saya mengajar mata pelajaran di kelas karena
....................................................................................................................................................................
3. Perasaan saya pertama kali mengajar di kelas adalah
....................................................................................................................................................................
4. Menurut saya, para siswa menyukai saya saat berada pada situasi
....................................................................................................................................................................
5. Perilaku siswa yang paling menjengkelkan saya diantaranya
....................................................................................................................................................................
6. Saya mengetahui siswa menyukai atau tidak pelajaran saya melalui
....................................................................................................................................................................
7. Beberapa hal yang tidak saya lakukan namun diharapkan siswa untuk dilakukan adalah
....................................................................................................................................................................
8. Ketika para siswa marah di kelas, saya biasanya melakukan
....................................................................................................................................................................
9. Sebagai guru kelebihan saya dalam hal mengajar adalah
....................................................................................................................................................................
10. Menurut saya perilaku saya yang sering menimbulkan masalah di kelas adalah
...................................................................................................................................................................
11. Setelah mengalami hal-hal yang tidak menyenangkan di kelas saya biasanya melakukan
....................................................................................................................................................................
12. Setelah mengalami hal-hal yang menyenangkan di kelas biasanya saya
...................................................................................................................................................................
13. Pendekatan psikologis apa yang telah saya lakukan pada siswa, untuk mencapai prestasi belajar
maksimal
...................................................................................................................................................................

Lembar ini merupakan evaluasi diri. Anda tidak harus menunjukkannya kepada orang lain. Gunakanlah
untuk memulai pembicaraan anda dengan pembimbing tentang pengajaran di kelas.
 Form: GP-01b

Evaluasi Diri Guru Pemula

(Guru BK/Konselor)

Perhatikan pernyataan berikut dan lengkapilah sesuai pendapat anda. Anda dapat menggunakan
pendapat yang anda tuliskan sebagai dasar anda berdiskusi dengan pembimbing tentang sasaran dan
penyusunan rencana pengembangan profesional untuk pertama atau mungkin tahun kedua mengajar.
Lengkapi semua penyataan berikut:
1. Saya memilih menjadi guru BK karena
.............................................................................................................................................................
2. Alasan saya memberikan layanan bimbingan dan konseling kepada siswa karena
.............................................................................................................................................................
3. Perasaan saya pertama kali memberikan layanan bimbingan dan konseling kepada siswa adalah
.............................................................................................................................................................
4. Menurut saya, para siswa menyukai saya saat berada pada situasi
.............................................................................................................................................................
5. Perilaku siswa yang paling menjengkelkan saya diantaranya
.............................................................................................................................................................
6. Saya mengetahui siswa menyukai atau tidak layanan bimbingan dan konseling saya melalui
.............................................................................................................................................................
7. Beberapa hal yang tidak saya lakukan namun diharapkan siswa untuk dilakukan adalah
.............................................................................................................................................................
8. Ketika para siswa marah kepada guru BK, saya biasanya melakukan
.............................................................................................................................................................
9. Sebagai guru BK kelebihan saya dalam memberikan layanan BK adalah
.............................................................................................................................................................
10. Menurut saya perilaku saya yang sering menimbulkan masalah adalah
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
11. Setelah mengalami hal-hal yang tidak menyenangkan saya biasanya melakukan
.............................................................................................................................................................
12. Setelah mengalami hal-hal yang menyenangkan biasanya saya
.............................................................................................................................................................
13. Pendekatan psikologis apa yang telah saya lakukan pada siswa, untuk mencapai prestasi belajar
maksimal
.............................................................................................................................................................
Lembar ini merupakan evaluasi diri. Anda tidak harus menunjukkannya kepada orang lain. Gunakanlah
untuk memulai pembicaraan anda dengan pembimbing tentang layanan BK di sekolah

PIGP 2015
 Form: GP-02a

Evaluasi Diri Guru Mata Pelajaran/Kelas

Nama Sekolah: Nomor Statistik Sekolah:

Alamat: Kecamatan: Kabupaten/Kota:
Nama Guru: Tahun Pelajaran: Tanggal:
A. Dimensi Tugas Utama/Indikator Kinerja Evaluasi diri terhadap kompetensi guru (Kekuatan
Guru dan kelemahan yang dimiliki guru) dalam
pelaksanaan tugas utama yang didukung bukti
terhadap kekuatan dan kelemahan tersebut
I. Kompetensi Pedagogik
1.1. Menguasai karakteristik peserta didik.
1.2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip
pembelajaran yang mendidik.
1.3. Pengembangan kurikulum.
1.4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik.
1.5. Pengembangan potensi peserta didik.
1.6. Komunikasi dengan peserta didik.
1.7. Penilaian dan Evaluasi.
II. Kompetensi Kepribadian
2.1 Bertindak sesuai dengan norma, agama,
hukum, sosial, dan kebudayaan nasional.
2.2 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan
teladan
2.3 Memiliki etos kerja, tanggungjawab yang
tinggi, dan rasa kebanggaan menjadi guru
III. Kompetensi Sosial
3.1. Berprilaku inklusif, objektif, dan tidak
diskriminatif
3.2. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga
kependidikan, orang tua, peserta didik, dan
masyarakat
IV. Kompetensi Profesional
4.1. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan
pola pikir keilmuan yang mendukung mata
pelajaran yang diampu.
4.2. Mengembangkan keprofesionalan melalui
tindakan yang reflektif.

B. Berbagai hal terkait dengan pelaksanaan

tugas utama guru
1. Usaha-usaha yang telah saya lakukan untuk
memenuhi dan mengembangkan kompetensi
(tugas utama guru) tersebut.
2. Kendala yang saya hadapi dalam memenuhi
dan mengembangkan pelaksanaan tugas
utama
3. Keberhasilan yang saya capai setelah
mengikuti pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi (tugas utama
 guru) tersebut
4. Pengembangan keprofesian berkelanjutan
yang masih saya butuhkan dalam memenuhi
dan mengembangkan kompetensi (tugas
utama guru) tersebut.
C. Kompetensi menghasilkan Publikasi Ilmiah
1. Usaha-usaha yang telah saya lakukan untuk
memenuhi dan mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan publikasi ilmiah
2. Kendala yang saya hadapi dalam memenuhi
dan mengembangkan kompetensi untuk
menghasilkan publikasi ilmiah
3. Keberhasilan yang saya capai setelah
mengikuti pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi untuk untuk
menghasilkan publikasi ilmiah
4. Usaha-usaha yang telah saya lakukan untuk
memenuhi dan mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan publikasi ilmiah
D. Kompetensi menghasilkan Karya Inovatif
1. Usaha-usaha yang telah saya lakukan untuk
memenuhi dan mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan karya inovatif
2. Kendala yang saya hadapi dalam memenuhi
dan mengembangkan kompetensi untuk
menghasilkan karya inovatif
3. Keberhasilan yang saya capai setelah
mengikuti pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi untuk untuk
menghasilkan karya inovatif
4. Usaha-usaha yang telah saya lakukan untuk
memenuhi dan mengembangkan kompetensi
untuk menghasilkan karya inovatif
E. Kompetensi untuk penunjang pelaksanaan
pembelajaran berkualitas (TIK, Bahasa
Asing, dsb)
1. Usaha-usaha yang telah saya lakukan untuk
memenuhi dan mengembangkan kompetensi
penunjang pelaksanaan pembelajaran yang
berkualitas.
2. Kendala yang saya hadapi dalam memenuhi
dan mengembangkan kompetensi penunjang
pelaksanaan pembelajaran yang berkualitas.
3. Keberhasilan yang saya capai setelah
mengikuti pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi penunjang
pelaksanaan pembelajaran yang berkualitas
4. Pengembangan keprofesian berkelanjutan
yang masih saya butuhkan dalam memenuhi
dan mengembangkan kompetensi penunjang

PIGP 2015
 pelaksanaan pembelajaran yang berkualitas
F. Kompetensi untuk melaksanakan tugas
tambahan (misalnya Kepala Sekolah,
Kepala Perpustakaan, dsb)
1. Usaha-usaha yang telah saya lakukan untuk
memenuhi dan mengembangkan kompetensi
untuk melaksanakan tugas tambahan tersebut
2. Kendala yang saya hadapi dalam memenuhi
dan mengembangkan kompetensi untuk
melaksanakan tugas tambahan tersebut
3. Keberhasilan yang saya capai setelah
mengikuti pengembangan keprofesian
berkelanjutan untuk memenuhi dan
mengembangkan kompetensi untuk
melaksanakan tugas tambahan tersebut
4. Pengembangan keprofesian berkelanjutan
yang masih saya butuhkan dalam memenuhi
dan mengembangkan kompetensi untuk
melaksanakan tugas tambahan tersebut
Tanda tangan Guru: Tanda tangan Kepala Sekolah:
 Form: PB-05

Prioritas Pembimbingan Guru Pemula

Sekolah: ....................................................................................................

Nama Guru Pemula: ...............................................................................

Mata pelajaran/Kelas/Jml peserta didik yang dibimbing*: ......................

No Prioritas pembimbingan Rencana pengembangan

(1) (2) (3)

*Diisi mata pelajaran bagi guru mata pelajaran, diisi kelas bagi guru kelas, dan diisi jumlah peserta bimbingan bagi Guru BK/Konselor.

PIGP 2015
 Form: PB-06

Rencana Pengembangan Keprofesian Guru Pemula

Hasil Evadir: Guru Pemula belum merasa mahir dalam merencanakan pembeljalan

Nama: ________________________ Mata Pelajaran Diampu: ______________________

Siapa Yang bisa

Tujuan Cara Kapan Evaluasi
Membantu

Tanggal : _______________

Tanda tangan guru pemula: ________________________________

Tanda tangan guru pembimbing: ________________________________

PIGP 2015
 LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PEMBIMBINGAN
(PELAKSANAAN DAN OBSERVASI
PEMBELAJARAN)
BULAN Ke 2-9
PIHAK YANG TERLIBAT:
PEMBIMBING
GURU PEMULA
 Form: PB-07a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________

Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

Pada Tahap Pembimbingan (Penilaian Tahap 1)

Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar/Mata Pelajaran yang diampu: Jumlah jam per minggu :

A . Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1

KOMPETENSI A B C D Catatan pengamat/penilai
A. Kompetensi Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran
yang mendidik
3. Pengembangan Kurikulum
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan peserta didik
7. Penilaian dan Evaluasi
B. Kompetensi Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma, agama, hukum, sosial,
dan kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang deasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggungjawab yang tinggi, rasa bangga
menjadi guru.
C. Kompetensi Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak
deskriminatif
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan,
orang tua, peserta didik, dan masyarakat.
D. Kompetensi Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola pikir
keilmuan yang mendukung matapelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Rekomendasi:

Guru Pemula, .................................., ............................., ......

Pembimbing

............................................................. ..................................................
*Asli untuk guru pemula, Salinan untuk pembimbing, kepala sekolah/madrasah, dan pengawas sekolah/madrasah/dinas pendidikan

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 77

 Form: GP-03a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________

Lembar Refleksi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas

Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar/Mata Pelajaran yang diampu: Jumlah jam per minggu :
A . Jika Skor 4 B. Jika Skor 3 C. Jika Skor 2 D. Jika Skor 1
KOMPETENSI A B C D Catatan pengamat/penilai
A. Kompetensi Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran
yang mendidik
3. Pengembangan Kurikulum
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan peserta didik
7. Penilaian dan Evaluasi
B. Kompetensi Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma, agama, hukum, sosial, dan
kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang deasa dan teladan
10 Etos kerja, tanggungjawab yang tinggi, rasa bangga menjadi
. guru.
C. Kompetensi Sosial
11 Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak deskriminatif
.
12 Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan,
. orang tua, peserta didik, dan masyarakat.
D. Kompetensi Profesional
13 Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola pikir
. keilmuan yang mendukung matapelajaran yang diampu
14 Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Rekomendasi:
Mengetahui: .................................., ............................., ........
Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing, Guru Pemula

............................................................. ..................................................
Asli untuk guru pemula, Salinan untuk pembimbing, kepala sekolah/madrasah, pengawas sekolah/madrasah, dan Dinas Pendidikan

Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 79

 Form: PB-09a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah ...............................................................
Laporan Hasil Pembimbingan dan Penilaian Guru Pemula Mata Pelajaran/Kelas Tahap 1
A. Identitas
Nama : Sekolah :
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota :
Institusi pendidikan Provinsi :
Mata Pelajaran diampu : :
B. Hasil Pembimbingan/Penilaian
Hasil Pembimbingan/Penilaian Tahap 1
Pembimbing pada observasi ke:
Dimensi Tugas Utama Dan Indikator Kinerja
ke-1 ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Ke-6 Catatan Pembimbingan/Penilaian
dst
Tgl. .... Tgl. ... Tgl ... Tg; Tgl. ... Tgl ...
A. Kompetensi Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
3. Pengembangan Kurikulum
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6 Komunikasi dengan peserta didik
7 Penilaian dan Evaluasi
B. Kompetensi Kepribadian
8 Bertindak sesuai dengan norma, agama, hukum, sosial, dan kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang deasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggungjawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru.
C. Kompetensi Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak deskriminatif
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik,
dan masyarakat.
D. Kopetensi Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola pikir keilmuan yang mendukung
matapelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Mengetahui: ......................................, ........................................, .................
Kepala Sekolah/Madrasah Pembimbing,

........................................................
……………………………..
Lampiran Buku Model Implementasi PIGP tahun 2013 Page 81
 LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PENILAIAN
BULAN KE – 10
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
GURU PEMULA
 FORM: PS/KS/PB-01

LEMBAR PENGAMATAN
PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS/BK/KONSELOR
PEMULA

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

:
NAMA .................................................
:
MAPEL DIAMPU ................................................. NAMA : ....................................................
:
PANGKAT//JABATAN/GOL .................................................
: PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT .................................. / ............ JABATAN/GOL : .....................................................
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa Silabus, RPP, BAHAN AJAR, LK, LEMBAR PENILAIAN SIKAP, LEMBAR
PRAKTIK, MEDIA


Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru:














Tindak lanjut yang diperlukan:

83
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa

Nomor
Deskripsi Fakta
Indikator Butir
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:






























Tindak lanjut yang diperlukan:
Setelah Pengamatan
Tanggal

Dokumen dan bahan lain

yang diperiksa

Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

Tindak lanjut yang diperlukan:

85
Pemantauan
Tanggal

Dokumen dan bahan lain

yang diperiksa

Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

(catat kegiatan yang dilakukan)
 Form: PS/KS/PB-02a

Instrumen Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)

:
NAMA ................................................
:
MAPEL DIAMPU ................................................ NAMA : ....................................................
: ................................................
PANGKAT//JABATAN/GOL .
: PANGKAT/ ....................................................
TAHUN PELAJARAN/SMT ................................. / ............ JABATAN/GOL : .
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi?kode POS/TLP/FAX):

IV. INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN/KELAS

HASIL
NOMOR BUKTI/CATATAN PENILAIAN
NO KOMPETENSI NDIKATOR PENGAMATAN DAN ATAU
PEMANTAUAN 0 1 2

A. KOMPETENSI PEDAGOGIK
1. Menguasai karakteristik a. Guru dapat mengidentifikasi
peserta didik karakteristik belajar setiap peserta didik
di kelasnya.
b. Guru memastikan bahwa semua
peserta didik mendapatkan kesempatan
yang sama untuk berpartisipasi aktif
dalam kegiatan pembelajaran.
c. Guru dapat mengatur kelas untuk
memberikan kesempatan belajar yang
sama pada semua peserta didik dengan
kelainan fisik dan kemampuan belajar
yang berbeda.
d. Guru mencoba mengetahui penyebab
penyimpangan perilaku peserta didik
untuk mencegah agar perilaku tersebut
tidak merugikan peserta didik lainnya.
e. Guru membantu mengembangkan
potensi dan mengatasi kekurangan
peserta didik.
f. Guru memperhatikan peserta didik
dengan kelemahan fisik tertentu agar
dapat mengikuti aktivitas pembelajaran,
sehingga peserta didik tersebut tidak
termarginalkan (tersisihkan, diolok-olok,
minder, dsb.).

Total Skor pada Kompetensi 1

87
 Nilai kompetensi 1 = Total Skor Kompetensi 1 / 12 x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
2. Guru menguasai teori a. Guru memberi kesempatan kepada
belajar dan prinsip- peserta didik untuk menguasai materi
prinsip pembelajaran pembelajaran sesuai usia dan
yang mendidik kemampuan belajarnya melalui
pengaturan proses pembelajaran dan
aktivitas yang bervariasi.
b. Guru selalu memastikan tingkat
pemahaman peserta didik terhadap
materi pembelajaran tertentu dan
menyesuaikan aktivitas pembelajaran
berikutnya berdasarkan tingkat
pemahaman tersebut.
c. Guru dapat menjelaskan alasan
pelaksanaan kegiatan/aktivitas yang
dilakukannya, baik yang sesuai maupun
yang berbeda dengan rencana, terkait
keberhasilan pembelajaran.
d. Guru menggunakan berbagai teknik
untuk memotiviasi kemauan belajar
peserta didik.
e. Guru merencanakan kegiatan
pembelajaran yang saling terkait satu
sama lain, dengan memperhatikan
tujuan pembelajaran maupun proses
belajar peserta didik.
f. Guru memperhatikan respon peserta
didik yang belum/kurang memahami
materi pembelajaran yang diajarkan dan
menggunakannya untuk memperbaiki
rancangan pembelajaran berikutnya.

Total Skor pada Kompetensi 2

Nilai Kompetensi 2 = Total Skor Kompetensi 2 / 12 x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
3. Pengembangan a. Guru menyusun/menganalisis silabus
Kurikulum yang sesuai dengan kurikulum
b. Guru merancang rencana pembelajaran
yang sesuai dengan silabus untuk
membahas materi ajar tertentu agar
peserta didik dapat mencapai
kompetensi dasar yang ditetapkan.
c. Guru mengikuti urutan materi
pembelajaran dengan memperhatikan
tujuan pembelajaran.
d. Guru memilih materi pembelajaran
yang: a) sesuai dengan tujuan
pembelajaran, b) tepat dan mutakhir, c)
sesuai dengan usia dan tingkat
kemampuan belajar peserta didik, dan
d) dapat dilaksanakan di kelas e) sesuai
dengan konteks kehidupan sehari-hari
peserta didik.

Total skor pada Kompetensi 3

Nilai Kompetensi 3= Total Skor Kompetensi 3 / 8 x 100 [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
(75%<x≤100%)=4]
4 Kegiatan Pembelajaran a. Guru melaksanakan aktivitas
yang mendidik pembelajaran sesuai dengan rancangan
 yang telah disusun secara lengkap dan
pelaksanaan aktivitas tersebut
mengindikasikan bahwa guru mengerti
tentang tujuannya.
b. Guru melaksanakan aktivitas
pembelajaran yang bertujuan untuk
membantu proses belajar peserta didik,
bukan untuk menguji sehingga
membuat peserta didik merasa tertekan.
c. Guru mengkomunikasikan informasi
baru (misalnya materi tambahan) sesuai
dengan usia dan tingkat kemampuan
belajar peserta didik.
d. Guru menyikapi kesalahan yang
dilakukan peserta didik sebagai tahapan
proses pembelajaran, bukan semata-
mata kesalahan yang harus dikoreksi.
Misalnya: dengan mengetahui terlebih
dahulu peserta didik lain yang setuju
atau tidak setuju dengan jawaban
tersebut, sebelum memberikan
penjelasan tentang jawaban yang
benar.
e. Guru melaksanakan kegiatan
pembelajaran sesuai isi kurikulum dan
mengkaitkannya dengan konteks
kehidupan sehari-hari peserta didik.
f. Guru melakukan aktivitas pembelajaran
secara bervariasi dengan waktu yang
cukup untuk kegiatan pembelajaran
yang sesuai dengan usia dan tingkat
kemampuan belajar dan
mempertahankan perhatian peserta
didik.
g. Guru mengelola kelas dengan efektif
tanpa mendominasi atau sibuk dengan
kegiatannya sendiri agar semua waktu
peserta dapat termanfaatkan secara
produktif.
h. Guru mampu menyesuaikan aktivitas
pembelajaran yang dirancang dengan
kondisi kelas.
i. Guru memberikan banyak kesempatan
kepada peserta didik untuk bertanya,
mempraktekkan dan berinteraksi
dengan peserta didik lain.
j. Guru mengatur pelaksanaan aktivitas
pembelajaran secara sistematis untuk
membantu proses belajar peserta didik.
Sebagai contoh: guru menambah
informasi baru setelah mengevaluasi
pemahaman peserta didik terhadap
materi sebelumnya.
k. Guru menggunakan alat bantu
mengajar, dan/atau audio-visual
(termasuk TIK) untuk meningkatkan
motivasi belajar peserta didik dalam
mencapai tujuan pembelajaran.

Total skor pada Kompetensi 4

89
 Nilai Kompetensi 4= Total Skor pada Kompetensi 4/22 x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran
5. Pengembangan potensi a. Guru menganalisis hasil belajar
peserta didik berdasarkan segala bentuk penilaian
terhadap setiap peserta didik untuk
mengetahui tingkat kemajuan masing-
masing.
b. Guru merancang dan melaksanakan
aktivitas pembelajaran yang mendorong
peserta didik untuk belajar sesuai
dengan kecakapan dan pola belajar
masing-masing.
c. Guru merancang dan melaksanakan
aktivitas pembelajaran untuk
memunculkan daya kreativitas dan
kemampuan berfikir kritis peserta didik.
d. Guru secara aktif membantu peserta
didik dalam proses pembelajaran
dengan memberikan perhatian kepada
setiap individu.
e. Guru dapat mengidentifikasi dengan
benar tentang bakat, minat, potensi, dan
kesulitan belajar masing-masing peserta
didik.
f. Guru memberikan kesempatan belajar
kepada peserta didik sesuai dengan
cara belajarnya masing-masing.
g. Guru memusatkan perhatian pada
interaksi dengan peserta didik dan
mendorongnya untuk memahami dan
menggunakan informasi yang
disampaikan.

Tota Skor pada Kompetensi 5

Nilai Kompetensi 5 = Total Skor Kompetensi 5 / 14 x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
6. Komunikasi dengan
peserta didik
(75%<x≤100%)=4]
a. Guru menggunakan pertanyaan untuk
mengetahui pemahaman dan menjaga
partisipasi peserta didik, termasuk
memberikan pertanyaan terbuka yang
menuntut peserta didik untuk menjawab
dengan ide dan pengetahuan mereka.
b. Guru memberikan perhatian dan
mendengarkan semua pertanyaan dan
tanggapan peserta didik, tanpa
menginterupsi, kecuali jika diperlukan
untuk membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut.
c. Guru menanggapinya pertanyaan
peserta didik secara tepat, benar, dan
mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran
dan isi kurikulum, tanpa
mempermalukannya.
d. Guru menyajikan kegiatan
pembelajaran yang dapat
menumbuhkan kerja sama yang baik
antar pesertadidik.
e. Guru mendengarkan dan memberikan
 perhatian terhadap semua jawaban
peserta didik baik yang benar maupun
yang dianggap salah untuk mengukur
tingkat pemahaman peserta didik.
f. Guru memberikan perhatian terhadap
pertanyaan peserta didik dan
meresponnya secara lengkap dan
relevan untuk menghilangkan
kebingungan pada peserta didik.
Total Skor pada Kompetensi 6
Nilai Kompetensi 6 = {(Total Skor pada Kompetensi 5) / (12} x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
7. Penilaian dan Evaluasi a. Guru menyusun alat penilaian yang
sesuai dengan tujuan pembelajaran
untuk mencapai kompetensi tertentu
seperti yang tertulis dalam RPP.
b. Guru melaksanakan penilaian dengan
berbagai teknik dan jenis penilaian,
selain penilaian formal yang
dilaksanakan sekolah, dan
mengumumkan hasil serta implikasinya
kepada peserta didik, tentang tingkat
pemahaman terhadap materi
pembelajaran yang telah dan akan
dipelajari.
c. Guru menganalisis hasil penilaian untuk
mengidentifikasi topik/kompetensi dasar
yang sulit sehingga diketahui kekuatan
dan kelemahan masing-masing peserta
didik untuk keperluan remedial dan
pengayaan.
d. Guru memanfaatkan masukan dari
peserta didik dan merefleksikannya
untuk meningkatkan pembelajaran
selanjutnya, dan dapat membuktikannya
melalui catatan, jurnal pembelajaran,
rancangan pembelajaran, materi
tambahan, dan sebagainya.
e. Guru memanfatkan hasil penilaian
sebagai bahan penyusunan rancangan
pembelajaran yang akan dilakukan
selanjutnya.
Total Skor pada Kompetensi 7
Nilai Kompetensi 7 = {(Total Skor pada Kompetensi 7) / (10)} x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
B. Kompetensi Kepribadian
8. a. Guru menghargai dan mempromosikan
Bertindak sesuai dengan
prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
norma agama, hukum,
ideologi dan etika bagi semua warga
sosial dan kebudayaan
Indonesia.
nasional Indonesia.
b. Guru mengembangkan kerjasama dan
membina kebersamaan dengan teman
sejawat tanpa memperhatikan
perbedaan yang ada (misalnya: suku,
agama, dan gender).
c. Guru saling menghormati dan
menghargai teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan
masing-masing.

91
 d. Guru memiliki rasa persatuan dan
kesatuan sebagai bangsa Indonesia.
e. Guru mempunyai pandangan yang luas
tentang keberagaman bangsa Indonesia
(misalnya: budaya, suku, agama).
Total Skor pada Kompetensi 8
Nilai Kompetensi 8 = {(Total Skor pada Kompetensi 8) / (10)} x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
9. Menunjukkan pribadi a. Guru bertingkah laku sopan dalam
yang dewasa dan berbicara, berpenampilan, dan berbuat
teladan terhadap semua peserta didik, orang
tua, dan teman sejawat.
b. Guru mau membagi pengalamannya
dengan teman sejawat, termasuk
mengundang mereka untuk
mengobservasi cara mengajarnya dan
memberikan masukan.
c. Guru mampu mengelola pembelajaran
yang membuktikan bahwa guru
dihormati oleh peserta didik, sehingga
semua peserta didik selalu
memperhatikan guru dan berpartisipasi
aktif dalam proses pembelajaran.
d. Guru bersikap dewasa dalam menerima
masukan dari peserta didik dan
memberikan kesempatan kepada
peserta didik untuk berpartisipasi dalam
proses pembelajaran.
e. Guru berperilaku baik untuk
mencitrakan nama baik sekolah.
Total Skor pada Kompetesi 9
Nilai Kompetensi 0 = {(Total Skor pada Kompetensi 9)/(10)} x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
10. Etos kerja, a. Guru mengawali dan mengakhiri
tanggungjawab yang pembelajaran dengan tepat waktu.
tinggi, rasa bangga b. Jika guru harus meninggalkan kelas,
menjadi guru guru mengaktifkan siswa dengan
melakukan hal-hal produktif terkait
dengan mata pelajaran, dan meminta
guru piket atau guru lain untuk
mengawasi kelas.
c. Guru memenuhi jam mengajar dan
dapat melakukan semua kegiatan lain di
luar jam mengajar berdasarkan ijin dan
persetujuan pengelola sekolah.
d. Guru meminta ijin dan memberitahu
lebih awal, dengan memberikan alasan
dan bukti yang sah jika tidak menghadiri
kegiatan yang telah direncanakan,
termasuk proses pembelajaran di kelas.
e. Guru menyelesaikan semua tugas
administratif dan non-pembelajaran
dengan tepat waktu sesuai standar
yang ditetapkan.
f. Guru memanfaatkan waktu luang selain
mengajar untuk kegiatan yang produktif
terkait dengan tugasnya.
g. Guru memberikan kontribusi terhadap
pengembangan sekolah dan
 mempunyai prestasi yang berdampak
positif terhadap nama baik sekolah.
h. Guru merasa bangga dengan
profesinya sebagai guru.
Total Skor pada Kompetensi 10
Nilai Kompetensi 10 = {(Total Skor pada Kompetensi 10) / (16)} x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
C. Kompetensi Sosial
11. Bersikap inklusif, a. Guru memperlakukan semua peserta
bertindak objektif, serta didik secara adil, memberikan perhatian
tidak diskriminatif dan bantuan sesuai kebutuhan masing-
masing, tanpa memperdulikan faktor
personal.
b. Guru menjaga hubungan baik dan
peduli dengan teman sejawat (bersifat
inklusif), serta berkontribusi positif
terhadap semua diskusi formal dan
informal terkait dengan pekerjaannya.
c. Guru sering berinteraksi dengan peserta
didik dan tidak membatasi perhatiannya
hanya pada kelompok tertentu
(misalnya: peserta didik yang pandai,
kaya, berasal dari daerah yang sama
dengan guru).
Total Skor pada Kompetensi 11
Nilai Kompetesi 11 = {(Total Skor pada Kompetensi 11) / (6)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
12. Komunikasi dengan a. Guru menyampaikan informasi tentang
sesama guru, tenaga kemajuan, kesulitan, dan potensi
kependidikan, orang tua peserta didik kepada orang tuanya, baik
peserta didik, dan dalam pertemuan formal maupun tidak
masyarakat. formal antara guru dan orang tua,
teman sejawat, dan dapat menunjukkan
buktinya.
b. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan
di luar pembelajaran yang
diselenggarakan oleh sekolah dan
masyarakat dan dapat memberikan
bukti keikutsertaannya.
c. Guru memperhatikan sekolah sebagai
bagian dari masyarakat, berkomunikasi
dengan masyarakat sekitar, serta
berperan dalam kegiatan sosial di
masyarakat.
Total Skor pada Kompetensi 12
Nilai Kompetensi 12 = {(Total skor pada Kompetensi 12) / (6)} x 100; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
D. Kompetensi Profesional
13. Penguasaan materi, a. Guru melakukan pemetaan standar
struktur, konsep, dan kompetensi dan kompetensi dasar
pola pikir keilmuan yang (kompetensi inti dan kompetensi dasar)
mendukung untuk mata pelajaran yang diampunya,
matapelajaran yang untuk mengidentifikasi materi
diampu pembelajaran yang dianggap sulit,
melakukan perencanaan dan
pelaksanaan pembelajaran, dan
memperkirakan alokasi waktu yang
diperlukan.

93
 b. Guru menyertakan informasi yang tepat
dan mutakhir di dalam perencanaan dan
pelaksanaan pembelajaran.
c. Guru menyusun materi, perencanaan
dan pelaksanaan pembelajaran yang
berisi informasi yang tepat, mutakhir,
dan yang membantu peserta didik untuk
memahami konsep materi
pembelajaran.
Total Skor pada Kompetensi 13
Nilai Kompetensi 13 = {(Total Skor pada Kompetensi 13) / (6)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
14. Mengembangkan a. Guru melakukan evaluasi diri secara
keprofesian melalui spesifik, lengkap, dan didukung dengan
tindakan reflektif contoh pengalaman diri sendiri.
b. Guru memiliki jurnal pembelajaran,
catatan masukan dari kolega atau hasil
penilaian proses pembelajaran sebagai
bukti yang menggambarkan kinerjanya.
c. Guru memanfaatkan bukti gambaran
kinerjanya untuk mengembangkan
perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran selanjutnya dalam
program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
d. Guru dapat mengaplikasikan
pengalaman PKB dalam perencanaan,
pelaksanaan, penilaian pembelajaran
dan tindak lanjutnya.
e. Guru melakukan penelitian,
mengembangkan karya inovasi,
mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya
seminar, konferensi), dan aktif dalam
melaksanakan PKB.
f. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam
berkomunikasi dan pelaksanaan PKB.

Total Skor pada Kompetensi 14

Nilai Kompetensi 14 = {(Total Skor pada Kompetensi 14) / (12)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
Nilai Kinerja Guru (NKG) Rentang 14-56 (Jumlah Seluruh Nilai Kompetensi 1 sampai dengan Kompetensi 14)
Nilai Kinerja Konversi 100 (NKG) = (Jumlah Seluruh Nilai Kompetensi 1 sampai dengan Kompetensi 14) / (56) x
100
Kategori Nilai Kinerja Guru Pemula (NKGP)
 Form: PS/KS/PB-04a

Lembar Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas

GURU YANG DINILAI (ASESI) PENILAI (ASESOR)
:
NAMA .................................................
:
MAPEL DIAMPU ................................................. NAMA : ....................................................
:
PANGKAT//JABATAN/GOL .................................................
: PANGKAT/
TAHUN PELAJARAN/SMT .................................. / ............ JABATAN/GOL : .....................................................
IDENTITAS SEKOLAH (SATMINKAL)
NAMA SEKOLAH : NSS/NPSN :
ALAMAT: (Nama Jalan, Kecamatan, Kab/Kota/Provinsi/kode POS/TLP/FAX):

MmmmM
Periode Penilaian Semester .......... Tahun
........................................... s.d ......................................... Kemajuan ............ ......................
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)

NO KOMPETENSI NILAI
A. Kompetensi Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik ...
2. Menguasai teori belajar dan pronsip-prinsip pebelajaran yang mendidik ...
3. Pengembangan kurikulum ...
4. Kegiatan pembeajaran yang mendidik ...
5. Pengembangan potensi peserta didik ...
6. Komunikasi dengan ...
7. Penilain dan Evaluasi ...
Nilai Kompetensi Pedagogik ...
B. Kompetensi Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, dan kebudayaan nasional ...
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan ...
10. Etos kerja, tanggungjawab, yang tinggi, rasa bangga menjadi guru ...
Nilai Kompetensi Kepribadian ...
C. Kompetensi Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak diskriminatif ...
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua peserta didik, dan
12. masyarakat. ...
Nilai Kompetensi Sosial ...
D. Kompetensi Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola pikir keilmuan yang mendukung
13. matapelajaran yang diampu ...
14. Mengembangkan keprofessionalan melalui tindakan yang reflektif ...
Nilai Kompetensi Profesional ...
Nilai Kinerja Guru Pemula (NKGP) Skala 14-56 ...
Nilai Kinerja Guru Pemula (NKGP) Skala 0-100 ...
Kategori/Sebutan Nilai Kinerja Guru Pemula (NKGP) ...........................
*) Nilai minimum per kompetensi adalah 1, nilai maksimum per kompetensi adalah 4
Guru Pemula, Penilai (Pengawas Sekolah/Kepala Sekolah/Pembimbing)

...................................................... ........................................................

95
 Form: PS/KS-01a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________
Lembar Hasil Observasi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
Pada Penilaian Tahap 2
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu: Fokus Observasi:
A. 4 B. 3 C. 2 D. 1
Nilai
No. KOMPETENSI CATATAN PENILAI
A B C D
A. Kompetensi Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan pronsip-prinsip
pebelajaran yang mendidik
3. Pengembangan kurikulum
4. Kegiatan pembeajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan
7. Penilain dan Evaluasi
B. Kompetensi Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama,
hukum, sosial, dan kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan
teladan
10. Etos kerja, tanggungjawab, yang tinggi,
rasa bangga menjadi guru
C. Kompetensi Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta
tidak diskriminatif
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga
kependidikan, orang tua peserta didik, dan
masyarakat.
D. Komepetensi Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan
pola pikir keilmuan yang mendukung
matapelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofessionalan melalui
tindakan yang reflektif
Penilai (Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah), Guru Pemula

...................................................... ........................................................

)* Asli untuk guru pemula, Salinan untuk: kepala sekolah/madrasah, pengawas sekolah/madrasah, dinas
pendidikan.
 Form: GP-05a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________

Lembar Refleksi Pembelajaran Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula

Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu: Fokus Observasi:
A. 4 B. 3 C. 2 D. 1
Nilai
No. KOMPETENSI DESKRIPSI REFLEKSI GURU PEMULA
A B C D
A. Kompetensi Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan pronsip-prinsip
pebelajaran yang mendidik
3. Pengembangan kurikulum
4. Kegiatan pembeajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan
7. Penilain dan Evaluasi
B. Kompetensi Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama,
hukum, sosial, dan kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggungjawab, yang tinggi, rasa
bangga menjadi guru
C. Kompetensi Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak
diskriminatif
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga
kependidikan, orang tua peserta didik, dan
masyarakat.
D. Komepetensi Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola
pikir keilmuan yang mendukung matapelajaran
yang diampu
14. Mengembangkan keprofessionalan melalui
tindakan yang reflektif
Penilai (Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah), Guru Pemula

...................................................... ........................................................

)* Asli untuk guru pemula, Salinan untuk: kepala sekolah/madrasah, pengawas sekolah/madrasah, dinas
pendidikan.

97
 LAMPIRAN FORMAT IMPLEMENTASI
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

TAHAP PELAPORAN
BULAN KE - 11
PIHAK YANG TERLIBAT:
PENGAWAS SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH
 Form: KS-7a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah____________________
Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas Pemula
Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:

HASIL PENILAIAN
NO KOMPETENSI TAHAP 1 TAHAP 2
OLEH PEMBIMBING RERATA
KS* PS* PS DAN KS
A. Kompetensi Pedagogik 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan pronsip-prinsip
pebelajaran yang mendidik
3. Pengembangan kurikulum
4. Kegiatan pembeajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan
7. Penilain dan Evaluasi
B. Kompetensi Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama,
hukum, sosial, dan kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan
teladan
10. Etos kerja, tanggungjawab, yang tinggi,
rasa bangga menjadi guru
C. Kompetensi Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta
tidak diskriminatif
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga
kependidikan, orang tua peserta didik, dan
masyarakat.
D. Komepetensi Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan
pola pikir keilmuan yang mendukung
matapelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofessionalan melalui
tindakan yang reflektif
Penilai (Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah), Guru Pemula

...................................................... ........................................................

Asli untuk guru pemula, Salinan untuk: kepala sekolah/madrasah, pengawas sekolah/madrasah, dinas pendidikan.

99
 Form: KS-09a

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Sekolah ……………………
Laporan Hasil Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Kelas
Pada Program Induksi Guru Pemula

Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:
A. 4 B. 3 C. 2 D. 1
Nilai
No. KOMPETENSI CATATAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
A B C D
A. Kompetensi Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan pronsip-prinsip
pebelajaran yang mendidik
3. Pengembangan kurikulum
4. Kegiatan pembeajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan
7. Penilain dan Evaluasi
B. Kompetensi Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama,
hukum, sosial, dan kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggungjawab, yang tinggi, rasa
bangga menjadi guru
C. Kompetensi Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak
diskriminatif
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga
kependidikan, orang tua peserta didik, dan
masyarakat.
D. Komepetensi Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep, dan pola
pikir keilmuan yang mendukung matapelajaran
yang diampu
14. Mengembangkan keprofessionalan melalui
tindakan yang reflektif
Rekomendasi: Berdasarkan Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan Tahap 2, dan mempertimbangkan
Penilian Kinerja Guru Pemula pada Pembimbingan atau Penilaian Tahap 1, bahwa ................... memperoleh Nilai Kinerja
(Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang, Kurang)*. *)coret yang tidak perlu
Mengetahui; Kepala Sekolah/Madeasah
Pengawas Sekolah/Madrasah,

…………………………………….
…………………………………….
)* Asli untuk guru pemula, Salinan untuk: kepala sekolah/madrasah, pengawas sekolah/madrasah, dinas
pendidikan.
 Form: KS-11
Pemerintah Daerah ...
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ..........................................
Sekolah ......................................................

Laporan Keberhasilan Guru Pemula dalam PIGP

Nama: Sekolah/madrasah:
Pendidikan terakhir : Kabupaten/Kota:
Institusi pendidikan: Provinsi:
Kelas yang diajar: Jumlah jam per minggu :
Mata pelajaran yang diampu:

Hasil Analisis
No Komponen Penentu Keberhasilan
Ya Tidak
1. Setiap kompetensi mencapai nilai minimal Baik (3)
2. Nilai Kinerja Guru Pemula Konversi 100 minimal Baik (76)
Berdasarkan analisis hasil laporan penilaian kinerja guru pemula sebagaimana tercantum di atas, maka
.................................. (diisi dengan nama guru pemula) dinyatakan Berhasil dalam PIGP dan direkomendasikan untuk
diterbitkan Sertifiklat PIGP oleh Kepala Dinas Pendidikan kabupaten/kota/provinsi atau Kepala Kantor Kementerian Agama
sesuai kewenangannya.

Mengetahui:
Pengawas Sekolah/madrasah .............................., .......... ...
Kepala Sekolah/madrasah,

..................................... ........................................

101
 Form: KS-12

Sistematika Laporan PIGP

Laporan hasil pelaksanaan program induksi yang di susun oleh kepala sekolah/madrasah
meliputi :
1. Data sekolah/madrasah dan waktu pelaksanaan program induksi;
a. Identitas Sekolah
Identitas Sekolah
Nama Sekolah :
NIS :
Status Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kecamatan ;
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Kepala Sekolah :

b. Waktu Pelaksanaan Program Induksi

No Tahap kegiatan Waktu Pelaksanaan
1. Persiapan
2. Pengenalan Sekolah dan
Lingkungannya
3. Pelaksanaan
Pembimbingan dan
Observasi Pembelajaran
4. Penilaian
a. Penilaiam tahap 1
b. Penilaian tahap 2
5. Pelaporan

2. Data guru pemula peserta program induksi;

Identitas Guru Pemula
Nama Guru :
NIP :
 Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan terakhir : (diploma, S1, S2, S3)
Program/Jurusan :
Perguruan Tinggi :
Status Pegawai :
Golongan :
Matapelajaran/kelas :
yang diampu

3. Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh pembimbing;

Mendeskripsikan proses pembimbingan oleh pembimbing yang secara reguler dilakukan dari
bulan ke-2 sampai bulan ke-9 minimal sebanyak 6 kali, yang meliputi :
a. Tahap Persiapan Pembimbingan
Mendeskripsikan kegiatan yang dilakukan guru pembimbing pada tahap persiapan
dilengkapi dengan dokumen-dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, meliputi:
1) Silabus
2) RPP (Rencana Pelaksanaan Pembelajaran)
3) Program Tahunan
4) Program Semester
5) Pelaksanaan proses pembelajaran
6) Penilaian hasil pembelajaran
7) Pengawasan proses pembelajaran
b. Tahap Proses Observasi Pembelajaran
Mendeskripsikan Proses Observasi Pembelajaran yang dilakukan seminggu sekali selama
9 bulan (. Proses observasi yang digambarkan meliputi; kegiatan pra observasi,
kegiatan observasi dan kegiatan pasca observasi. Deskripsi yang yang diberikan
dilengkapi dengan;
• Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah Lembar
Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada kegiatan
pra observasi.
• Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah Lembar
Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada kegiatan
pra observasi.
• catatan dan rekomendasi guru pembimbing pasca observasi
4. Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh kepala sekolah dan pengawas;
a. Tahap Persiapan Pembimbingan

103
 deskripsikan kegiatan yang dilakukan kepala sekolah pada tahap persiapan dilengkapi
dengan dokumen-dokumen yang digunakan pada tahap persiapan, meliputi:
8) Silabus
9) RPP (Rencana Pelaksanaan Pembelajaran)
10) Program Tahunan
11) Program Semesteran
12) Pelaksanaan proses pembelajaran
13) Penilaian hasil pembelajaran
14) Pengawasan proses pembelajaran
b. Tahap Proses Observasi Pembelajaran
Deskripsikan tahapan Proses Observasi Pembelajaran yang meliputi; kegiatan pra
observasi, kegiatan observasi dan kegiatan pasca observasi. Deskripsi yang yang
diberikan dilengkapi dengan;
• Dokumen Lembar Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah dan Lembar
Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada kegiatan
pra observasi.
• Dokumen Lembar penilaian Observasi Pembelajaran Kepala Sekolah/Madrasah dan
Lembar Refleksi Pembelajaran yang digunakan oleh guru pemula sebelum pada
kegiatan pra observasi.
• catatan dan rekomendasi kepala sekolah/madrasah pasca observasi
• persetujuan Kepala sekolah/madrasah dan guru pemula yang dibuktikan dengan
petandatangan persetujuan kedua belah pihak.
5. Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula yang menyatakan kategori Nilai Kinerja Guru Pemula
(Amat Baik, Baik, Cukup, Sedang dan Kurang), ditandatangani Kepala Sekolah/Madrasah dan
pengawas sekolah/madrasah;
Menyusun draft laporan penilaian kinerja guru pemula dengan menggunakan format
PK-11
 Form:U: 05

Format Sertifikat PIGP

Logo
Pemda

Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi .....................

Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi ......................

SERTIFIKAT PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA

Sertifikat ini diberikan kepada:

.........................................................................
(nama guru pemula)

yang telah menyelesaikan Program Induksi di Sekolah ........, Kecamatan ..........., Kabupaten/Kota
............, Provinsi .........., dengan hasil penilaian kinerja (Baik/Amat Baik)

..........................................., ... .............., 2012

Kepaa Dinas Pendidikan
Foto Kabupaten/Kota .............................................
Guru
Pemula (tanda tangan
3X4 dan cap/stempel Kantor Dinas pendidikan ybs)

..............................................................(Nama Kepala Dinas))

NIP. ...............................................................

Sertifikat Program Induksi adalah sertifikat yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
yang menjelaskan bahwa guru pemula yang namanya tercantum dalam sertifikat tersebut adalah guru
pemula yang telah menyelesaikan Program Induksi Guru Pemula di sekolah tempatnya bertugas.
Untuk mendapatkan sertifikat tersebut, guru pemula harus mendapatkan nilai kinerja minimal Baik.
Untuk memberikan panduan/gambaran tentang Sertifikat Program Induksi, berikut contoh dan
keterangan sertifikat tersebut.

Keterangan
1. Logo Pemerintah daerah (kabupaten/kota/provinsi) sesuai kewenangan)
2. Pemerintah daerah (Kabupaten/Kota/Provinsi sesuai kewenangan)
3. Dinas Pendidikan Kab/Kota... (nama SKPD yang menangani bidang pendidikan diikuti nama
Kabupate/Kota sesuai kewenangan)
4. Nomor sertifikat (penomoran didasarkan pada ketentuan dinas pendidikank kab/kota)
5. Nama sertifikat: Sertifikat Program Induksi bagi Guru Pemula
6. Keterangan yang menjelaskan tentang pemberian sertifikat kepada... (misalnya Sertifikat ini
diberikan kepada......)
7. Nama guru pemula

105
8. Keterangan yang menjelaskan bahwa guru yang bersangkutan telah menyelesaikan program
induksi guru pemulai dengan nilai kinerja baik/amat baik
9. Nama daerah kab/kota
10. Tanggal, bulan dan tahun
11. Tanda tangan kepala dinas pendidikan kab/kota
12. Cap/stempel dinas pendidikan kab/kota
13. Foto guru pemula