Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KETENAGAKERJAAN
JL. RAYA SOREANG KM. 17 TELP. (022) 5893002 – (022) 5891135
SOREANG 40911 PROVINSI JAWA BARAT

BIODATA PESERTA

1 NAMA

2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

3 PENDIDIKAN TERAKHIR

4 AGAMA

5 JENIS KELAMIN Laki-laki / Perempuan *)

6 STATUS

7 ALAMAT RUMAH

8 NO. TELP / HP

9 ASAL INSTANSI

10 KEJURUAN

11 SERTIFIKAT KEAHLIAN Ada / Tidak Ada *)

Dibuat di :

Pada Tanggal :

12 3x4

Tanda Tangan :

*) Coret yang tidak perlu


Lampiran:
Fotocopy KTP (1 lembar)
Fotocopy lzajah Terakhir (1 lembar)
Pas Photo 3x4 (4 lembar)

Anda mungkin juga menyukai