Format 1

Bandung, ….…..... Oktober 2018

Kepada:
Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka
Terbuka Pengisian JPT Pratama Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
..................................................... Pratama Kabupaten Bandung Tahun
Kabupaten Bandung Tahun 2018. 2018

di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama ..................................................... Kabupaten Bandung Tahun 2018 Nomor
: …........../............... /2018 Tanggal …. Oktober 2018, bersama ini saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : ………………………….……………..
NIP : ………………………….……………..
Pangkat/Gol.Ruang : ………………………….……………..
Jabatan : ………………………….……………..
Unit Organisasi : ………………………….……………..
bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Sekretaris Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2018.
Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup (curriculum vitae)
2. Pas Foto terbaru berlatar kuning terbaru 4x6 sebanyak 4 (Empat) lembar;
3. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir;
4. Fotocopy SK pengangkatan dalam jabatan Struktural atau Jabatan Fungsional jenjang ahli
madya yang pernah dan sedang diduduki;
5. Fotocopy SK CPNS dan PNS;
6. Fotocopy SK Pangkat Terakhir;
7. Fotocopy sertifikat Diklatpim Tk. II dan/atau sertifikat Diklatpim Tk. III;
8. Fotocopy sertifikat Diklat Teknis/Fungsional;
9. Fotocopy Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) dan penilaian prestasi kerja Tahun 2016 dan 2017;
10. Fotocopy NPWP;
11. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
12. Foto Copy LHKPN bagi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, Foto Copy LHKASN bagi Pejabat
Fungsional;
13. Asli Surat persetujuan/rekomendasi dari pejabat Pembina kepegawaian atau minimal dari
pejabat yang berwenang di instansi daerah asal/atasan langsung;
14. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah;
15. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tinggkat sedang/tingkat berat/ tidak
dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin Pegawai Negeri Sipil, serta tidak sedang
menjalani hukuman yang ditandatangani oleh pimpinan instansi dengan dibubuhi materai Rp.
6.000;
16. Foto Copy Piagam /Sertifikat Penghargaan. (apabila memiliki)

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan
Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama .....................................................
Kabupaten Bandung Tahun 2018.

Hormat Saya,

Materai Ttd.
Rp. 6.000,-

Nama Jelas
Pangkat
NIP.