SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .....................................................
2. Nomor Identitas : ..................................................... (NIM-Mahasiswa; NIDN/NIP-Dosen/ Pegawai; KTP-Umum)

3. Usia : .....................................................
4. Pekerjaan : .....................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya bermaksud untuk melaksanakan penelitian di :

(Lokasi/ Tempat Penelitian/ Survei/ Pengambilan Data/ Observasi)
- .................................................................................................................................................................
- .................................................................................................................................................................
- .................................................................................................................................................................
- .................................................................................................................................................................
- .................................................................................................................................................................

dengan Judul/ Tema :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Maksud dan tujuan penelitian sebagaimana tercantum dalam proposal penelitian yang telah
diserahkan kepada Bakesbangpol Kota Malang.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak akan melakukann penelitian yang tidak sesuai atau tidak ada kaitannya dengan judul
maksud dan tujuan kegiatan sebagaimana tercantum dalam proposal penelitian;
2. Sanggup menjaga perilaku dan mentaati tata tertib yang berlaku pada Lokasi tersebut di atas;
3. Wajib melaporkan hasil Penelitian dan sejenisnya kepada Walikota Malang melaului
Bakesbangpol Kota Malang;
4. Sanggup mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunggunnya dan apabila dalam pelaksanaan
penelitian saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap pernyataan di atas, maka saya bersedia
menerima sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku, termasuk penghentian kegiatan penelitian,
tanpa menuntut ganti rugi apapun.

Malang,
Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

(......................................................................)