POMR PEB

Nama: Ny. AS Tanggal periksa: 26 Agustus 2017

Umur: 17 tahun Jam periksa: 23.10
Jenis kelamin: Perempuan

Summary of Data Planing

Clue & Cue Problame List Initial Diagnosis Edukasi
Base diagnosis Terapi Monitoring
Identitas : Wanita 17 tahun GIP0000 UK GIP0000 UK - NST  Infus RD 5%  Keluhan  Menjelakan
Nama : Ny AS  Primigravida 33/34 mgg + 33/34 mgg + - USG  Pasang DK pasien kondisi pasien
Umur : 17 tahun  HPHT: 6-1- THIU+ Let kep+ THIU+ Let kep+ - DL  Inj SM 4 gr 20%  Vital sign pada pasien
Pekerjaan : IRT 2107 PEB + Tbj 1969 PEB + Tbj 1969 IV pelan 5 menit  Tanda-Tanda dan keluarga
Alamat : Ngorok UK : gr gr sp Inpartu ( HIS,  Menjelaskan
008/012, kedungoto 33/34minggu  Inj SM 1g/Jam sp Cairan mengenai
Jombang TP : 7 13-10- selama 24 jam Ketuban, pemeriksaan
Status : Menikah 2017  Inj darah Lendir) yang akan
 Pmx Fisik : TD Dexamethasone dilakukan
Nama Suami : KA :180/120 mmHg 2x6gr selama  Menjelaskan
Umur : 28 thn - Lab : Protein ; 2x24jam tindakan yang
Pekerjaan : Swasta +3  Nifedipin 3 x 10 akan
USG : mg dilakukan
Periksa: tgl 26  Efw ( 1969 gr)  Metildopa (tujuan dan
Agustus 2017 resiko
3x500mg
(23.10 WIB) tindakan yang
 Balance cairan
CM = CK+500cc dilakukan)
Ku : Tekanan darah
 Minum Max  Menjelaskan
tinggi. komplikasi yg
1000cc/24jam
 Pro Pindah bisa terjadi
RPS :  Prognosis
- Kenceng2 (- ruangan untuk
),darah (-), Lendir perawatan
(-), Cairan (-) Konservatif s/d
- Tidak pernah Viable ( UK>= 34
memiliki darah Minggu)
tinggi sebelumnya
- Darah tinggi
setelah hamil
 kira2 UK 6 masuk
7 bulan (sekitar
26/27 mgg)

R/ Pernikahann
- 1x  3 bln

R/ Persalinana
- Hamil ini

R/ Mens
- HPHT: 6-1-2107
- UK : 33 minggu
- TP : 7 13-10-2017
- Lama mens 6 hari
- Siklus 28 hari

R/KB : -

R/ANC : Bidan 6x,

Sp.Og 2x ( USG+)

RPD:
 HT (-), DM (-),
Asma (-),
Penyakit
Jantung (-),
alergi obat (-)

RPK: -
RPSos: -

Pemeriksaan Fisik
- KU : Baik
- GCS : 4-5-6
- Kesadaran : CM
- SpO2 : 99%
- VS :TD :180/120
mmHg
- N : 110 x/mnt,
- S : 36.7 C.
- RR : 24
- BB : 61kg
- TB : 151 cm

STU
- Kepala/Leher :
a/i/c/d (-)
- Thorax :
Paru = simetris,
retraksi (-),
ves/ves ,
wheezing -/-,
Ronchi -/-
Cor : S1/S2
Tunggal
- Abdomen : BU(+)
n.
- Akral hangat (+),
CRT < 2 dtk,
oedem tungkai (-)

STO
- TFU = 23cm
- Djj (+) 152x/me
- His (-)
- VT= Pembukaan
tidakada , Bagian
terendah janin
masih tinggi

Pemeriksaan
Penunjang
Lab
- Hb : 12.6
- Leu :18.600
- Erit: 4jt
- Trom: 259.000
- Cl :107
- HT = 34.4
- Na : 133
- K : 4.16
- PPT = 9 s
- APTT = 35 s
- Gds : 95
- Alb. 2.68
- SGOT/SGPT:
19/16
- HBsAg : -
- Protein ; +3
- Urea = 32.9

USG :
- BPd :8,56 cm
35/36w
- FL: 6,78 cm
35/36w
- HC :31,51cm
35/36
- AC: 29,5 cm
33/34w
- EFw(1969 gr)
 SOAP PASIEN PERAWATAN KONSERVATIF PEB

Tanggal 31 – 8 – 2017
Tanggal 27 – 8 - 2017 Tanggal 28 – 8 - 2017 Tanggal 29 – 8 - 2017 Tanggal 30 – 8 - 2017
Jam 07.00
S : Keluhan (-) S : Keluhan (-) S : Keluhan (-) S : Keluhan (-) S : Keluhan (-)
O : Stu : Compos Mentis, O : Stu : Compos Mentis, O : Stu : Compos Mentis, O : Stu : Compos Mentis, O : Stu : Compos Mentis,
a/i/c/d (-). Tensi : a/i/c/d (-). Tensi : a/i/c/d (-). Tensi : a/i/c/d (-). Tensi : a/i/c/d (-). Tensi :
140/100, N:88, T:36,7, 140/100, N:80, T:36,7, 110/70, N:82, T:37, RR 120/90, N:80, T:36,2, 110/80, N:90, T:36,7,
RR 20. RR 20. 21. RR 20. RR 20. STO : djj (+)
STO : djj (+) 144x/m, STO : djj (+) 136x/m, STO : djj (+) 148x/m, STO : djj (+) 144x/m, 144x/m, HIS (-), Gerak
HIS (-), Gerak Janin + HIS (-), Gerak Janin + HIS (-), Gerak Janin + HIS (-), Gerak Janin + Janin +
A :GIPOOOO Uk 33/34 A :GIPOOOO Uk 33/34 A :GIPOOOO Uk 33/34 A :GIPOOOO Uk 33/34 A :GIPOOOO Uk 33/34
mgg+THIU+ mgg+THIU+ mgg+THIU+ mgg+THIU+ mgg+THIU+
Kep+PEB+TBJ 1900gr Kep+PEB+TBJ Kep+PEB+TBJ Kep+PEB+TBJ 1900gr Kep+PEB+TBJ
P : - Pro Perawatan 1900gr+post Maturasi 1900gr+post Maturasi P : - Perawatan Konservatif 1900gr+post Maturasi
Konservatif paru paru - Nifedipin 3x10 bila paru
- Inj SM 1g/Jam P : - Perawatan P : - Perawatan Tensi >= 160/100 P : - Perawatan Konservatif
selama 24 jam Konservatif s/d Konservatif s/d - Metildopa 3x500mg s/d (1/9/17)
- Inj dexamethasone (1/9/17) (1/9/17) - Minum 1000cc/24jam - Nifedipin 3x10 bila
2x6 gr selama 2x24 - Nifedipin 3x10 bila - Nifedipin 3x10 bila - Balance cairan Tensi >= 160/100
jam Tensi >= 160/100 Tensi >= 160/100 CM=CK+500 cc - Metildopa 3x500mg
- Nifedipin 3x10 bila - Metildopa 3x500mg - Metildopa 3x500mg selama 24 jam - Minum 1000cc/24jam
Tensi >= 160/100 - Minum - Minum 1000cc/24jam - Monitoring - Balance cairan
- Metildopa 3x500mg 1000cc/24jam - Balance cairan VS/Keluahan/HIS/djj CM=CK+500 cc
- Minum - Balance cairan CM=CK+500 cc selama 24 jam
1000cc/24jam CM=CK+500 cc selama 24 jam - Monitoring
- Balance cairan selama 24 jam - Monitoring VS/Keluahan/HIS/djj
CM=CK+500 cc - Monitoring VS/Keluahan/HIS/djj
selama 24 jam VS/Keluahan/HIS/djj
- Monitoring
VS/Keluahan/HIS/djj
 Tanggal 31 – 8 – 2017 Tanggal 31 – 8 – 2017 Tanggal 31– 8 – 2017 Tanggal 31 – 8 – 2017
Tanggal 1 – 9 - 2017
Jam 17.00 Jam 18.25 Jam 18.45 Jam 21.00
S : Kenceng2 . keluar S : Kenceng2 & sangat - Lahir Bayi Spt B S : Nyeri Bekas Jahitan S : Nyeri Bekas Jahitan
darah lendir, Ketuban Ingin mengejan seperti ♂/1980gr/44cm/AS 7-8 O : Stu : Compos Mentis, O : Stu : Compos Mentis,
(-) mau BAB a/i/c/d (-). Tensi : a/i/c/d (-). Tensi :
O : Stu : Compos Mentis, O : Stu : Compos Mentis, - Placenta Lahir lengkap 110/90, N:84, T:36,7, 120/80, N:88, T:36, RR
a/i/c/d (-). Tensi : a/i/c/d (-). Tensi : MAK III, Episiotomi (+) RR 20. 20.
120/80, N:80, T:36,1, 120/80, N:80, T:36,1,  Hc(+) STO : TFU 2 jbpst, STO : TFU 1 jbpst,
RR 20. STO : djj (+) RR 20. STO : djj (+) Uc(+) baik, v/v ; Flx (n) Uc(+) baik, v/v ; Flx (n)
148x/m, HIS (+), Gerak 148x/m, HIS (+), Gerak A :P0101 pp spt B + PEB A :P0101 pp spt B + PEB
Janin + Janin + P : - diet TKTP P : - diet TKTP
VT = ᴓ VT = ᴓ - SM 40 % 1g/Jam - SM 40 % 1g/Jam
5cm/50%/Kep/ket (-) 10cm/100%/Kep/ket (-) selama 12 jam PP selama 12 jam PP
/HII. Lakmus Biru /HIV - Asam Mefenamat 3x - Asam Mefenamat 3x
A :GIPOOOO Uk 33/34 A :GIPOOOO Uk 33/34 500mg 500mg
mgg+THIU+ mgg+THIU+ - Sulfas Ferossus 2x1 - Sulfas Ferossus 2x1
Kep+PEB+TBJ Kep+PEB+TBJ - Nifedipin 3x10 bila - Nifedipin 3x10 bila
1900gr+Inp.Kala 1 1900gr+Inp.KalaII Tensi >= 160/100 Tensi >= 160/100
fs.Aktif P : - Pimpin Persalinan - Metildopa 3x500mg - Metildopa 3x500mg
P : - NST - Minum 1000cc/24jam - Minum 1000cc/24jam
- Evaluasi CHPB - Balance cairan - Balance cairan
- Evaluasi 2 Jam Pro CM=CK+500 cc CM=CK+500 cc
Spontan selama 24 jam selama 24 jam
- Monitoring - Monitoring - Monitoring
VS/Keluhan/ tanda VS/Keluahan/UC/Flx VS/Keluahan/UC/Flx
Inpartu/djj
- Pro Pinah Ponek
 Tanggal 2 – 9 – 2017
S : Nyeri Bekas Jahitan
O : Stu : Compos Mentis, a/i/c/d
(-). Tensi : 120/90, N:84,
T:37, RR 20.
STO : TFU 1 jbpst, Uc(+)
baik, v/v ; Flx (n)
A :P0101 pp spt B + PEB
P : - diet TKTP
- Asam Mefenamat 3x
500mg
- Sulfas Ferossus 2x1
- Nifedipin 3x10 bila Tensi
>= 160/100
- Metildopa 3x500mg
- Minum 1000cc/24jam
- Balance cairan
CM=CK+500 cc selama
24 jam
- Monitoring
VS/Keluahan/UC/Flx
- Pro KRS tunggu Bayi