Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan UKM sesuai yang ditetapkan


2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang
dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan UKM sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan UKM sesuai dengan standar
kompetensi
6 Petugas melakukanrujukan ke Puskesmas Keluarga beresiko yang
ditemukan di Lapangan
7 Petugas melakukan Infrom Consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan Inform Consent
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk


meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Yosomulyo
9 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
10 Melakukan evaluasi kegiatan UKM setahun sekali
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan


yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format
MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita
7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap ibu
hamil yang membutuhkan tes laboratorium
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap


bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi
9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV/AIDS pada ibu
hamil
10 Petugas menyarankan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang
pernah melakukan hubungan seksual
11 Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan inform consent
12 Petugas menjelaskan kondisi pasien
13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan kembali
kehamilannya
15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak
dapat ditangani di puskesmas
16 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan


yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format
MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita
7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap ibu
hamil yang membutuhkan tes laboratorium
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap


bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi
9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV/AIDS pada ibu
hamil
10 Petugas menyarankan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang
pernah melakukan hubungan seksual
11 Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan inform consent
12 Petugas menjelaskan kondisi pasien
13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan kembali
kehamilannya
15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak
dapat ditangani di puskesmas
16 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan


yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
pasien yang membutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap
pasien yang membutuhkan konsultasi gizi
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan terhadap


pasien yang membutuhkan tindakan
9 Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan
yang memerlukan inform consent
10 Petugas menjelaskan kondisi pasien
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
12 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali
kesehatannya
13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak
dapat ditangani di puskesmas
14 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai


dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
pasien yang membutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap
pasien yang membutuhkan konsultasi gizi
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas melakukan inform consent sebelum melakukan tindakan


yang memerlukan inform consent
9 Petugas menjelaskan kondisi pasien
10 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
11 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali
kesehatannya
12 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak
dapat ditangani di puskesmas
13 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

Instrumen Audit
Nama Unit yang di Audit :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotik sesuai dengan


yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang apotik sesuai dengan standar
3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotik sesuai dengan standar
4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
6 Petugas apotik memanggil nama pasien
7 Petugas apotik memastikan alamat pasien
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG SARI
Jl. Angsana Desa Tanjung SariKecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan Kode Pos 35362
website : www.pritanjungsarinatar.com

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas apotik memeriksa ulang identitas dan alamat pasien


9 Petugas apotik menyerahkan dan memberikan obat sesuai resep
10 Petugas apotik menjelaskan kepada pasien tentang cara
penggunaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
12 Petugas apotik memastikan pasien mengerti dan memahami
tentang informasi yang telah disampaikan
13 Petugas apotik mencatat resep di register kunjungan pasien

Anda mungkin juga menyukai