FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

PEMBINAAN DAN PENGOLAHAN PUSKESMAS DAN PUSKESMAS

1 0
PEMBANTU
MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN HAJI DAN PENGELOLA
2 0
SISKOHATKES

MENYIAPKAN,PEMBINAAN DAN BIMBINGAN TEKHNIS SERTA KOORDINASI

3 0
DAN FASILITAS KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

MENYELENGGARAKAN PELAYANAN PROGRAM KEGIATAN KESEHATAN

4 0
INDRA
5 MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA 0
MELAKUKAN EVALUASI DAN PENILAIN KINERJA PUSKESMAS DALAM
6 0
PELAYANAN PUBLIK
7 MELAKSANAKAN PEMBINAAN SARANA DAN PRASARANA MUTU KESEHATA 0
MENYUSUN DAN MEMPERSIAPKAN PELAKSANAAN KINERJA DAN
8 PENETAPAN KINERJAPELAYANAN KESEHATAN DASAR,KHUSUS DAN 0
RUJUKAN
MELAKSANAKAN MONITORING,EVALUASI DAN PELAPORAN PROGRAM
9 0
YANG DI LAKSANAKAN DI SEKSI PELAYANAN DASAR
MEMBANTU MELAKSANAKAN TUGAS - TUGAS LAIN YANG DIBERIKAN
10 0
ATASAN SESUAI DENGAN TUGAS DAN FUNGSINYA.
11 0
12
PANGKALAN KAS
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

PANGKALAN KASAI, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PEMBINAAN DAN PENGOLAHAN PUSKESMAS DAN

1 PUSKESMAS PEMBANTU 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN HAJI 0 0 0 0 0 0 0 0

DAN PENGELOLA SISKOHATKES
MENYIAPKAN,PEMBINAAN DAN BIMBINGAN TEKHNIS
3 SERTA KOORDINASI DAN FASILITAS KEGIATAN 0 0 0 0 0 0 0
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 0
MENYELENGGARAKAN PELAYANAN PROGRAM
4 KEGIATAN KESEHATAN INDRA 0 0 0 0 0 0 0 0

MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

5 0 0 0 0 0 0 0 0

MELAKUKAN EVALUASI DAN PENILAIN KINERJA

6 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS DALAM PELAYANAN PUBLIK
7 MELAKSANAKAN PEMBINAAN SARANA DAN 0 0 0 0 0 0 0 0
PRASARANA MUTU KESEHATAN DASAR,KHUSUS DAN
8 MENYUSUN DAN MEMPERSIAPKAN PELAKSANAAN
RUJUKAN 0 0 0 0 0 0 0 0
KINERJA DAN PENETAPAN KINERJAPELAYANAN
MELAKSANAKAN MONITORING,EVALUASI
KESEHATAN DASAR,KHUSUS DAN RUJUKANDAN
9 PELAPORAN PROGRAM YANG DI LAKSANAKAN DI 0 0 0 0 0 0 0 0
SEKSI PELAYANAN DASAR
10 MEMBANTU MELAKSANAKAN TUGAS - TUGAS LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG DIBERIKAN ATASAN SESUAI DENGAN TUGAS
11 0DAN FUNGSINYA. 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 KETUA IBI RANTING SEBERIDA SK NO 002

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
13 14

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

1
 1

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

#DIV/0! 0
#DIV/0!

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal
Jumlah 0

Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 desember 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 3 januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
0
0
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

MARJOKO SANTOSO
19630001001010000
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

ruang, TMT 0

ruang, TMT 0

0
 0

ENILAI

MARJOKO SANTOSO

19630001001010000

ruang, TMT

Kepala bappeda