KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES /BAGIAN DI PUSKESMAS NON RAWAT INAP

BERDASARKAN ACUAN PEDOMAN ALKES KEMENKES TAHUN 2008

KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES

STANDAR
NO JENIS KEBUTUHAN / UNIT KEMENKES Th. ADA TIDAK
2008
BAIK K. BAIK RUSAK ADA
A PHN KIT
1 Kaca Pembesar 1
2 Meteran 1
3 Palu Pengukur Reflek 1
4 Pelvimeter Obstetrik untuk Pengukur Panggul 1
5 SpekulumVagina (Cocor Bebek), Sedang 1
6 Stetoskop 1
7 Stetoskop Janin 1
8 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm/ Kayu, Disposible 12
9 Tensimeter, Air Raksa 1
10 Termometer Klinis 1
11 Timbangan Bayi 1
12 Timbangan Dewasa 1
13 Hamoglobinometer Set (Sahli) 1
14 Kaca Preparat 2
15 Kaca Taquist untuk Pemeriksaan HB (Isi 50 Lembar) 2
16 Penjepit Tabung dari Kayu 1
17 Pensil Kayu 2
18 Tabung Reaksi (12 mm) 5
19 Gunting Bedah Standar, Lengkung 1
20 Gunting Bedah Standar, Lurus 1
21 Gunting Episiotomi (Barun-Stadler)(14,5 cm) 1
22 Gunting Tali Pusat (13,5) 1
23 Jarum Jahit, Lengkung 1/2 Lingkaran, Ppng Bulat 12
24 Jarum Jahit, Lengkung 1/2 Lingkaran, Pmpg Segitiga 12
25 Jarum Jahit, Lengkung 3/8 Lingkaran, Ppng Bulat 12
26 Jarum Jahit, Lengkung 3/8 Lingkaran, Pmpg Sg.tiga 12
27 Jarum Suntik, Hipodermis (No.02) 12
28 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18) 12
29 Jarum Suntik, Hipodermis (No.20) 12
30 Kateter Selang Penghisap Lendir Bayi 12
31 Kateter, Karet No.10 (Nelaton) 1
32 Kateter, Karet No.12 (Nelaton) 1
33 Kateter, Karet No.14 (Nelaton) 1
34 Kateter, Logam Untuk Wanita No.12 1
35 Klem Arteri 14 cm(Kocher) 2
36 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 Cm ( Mayo-Hegar) 1
37 Korentang, Lengkung, Penjepit lat Steril, 23 cm (Cheattle) 1
38 Paratus 2 Ml 1
39 Paratus 5 Ml 1
40 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 1
41 Pinset Anatomis, 18 Cm 1
42 Pinset Bedah, 14,5 Cm 1
43 Pinset Bedah, 18 Cm 1
44 Semprit, Gliserin 1
45 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc 1
46 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2 cc 1
47 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5 cc 1
48 Sikat Tangan 2
49 Celemek Plastik(Schort) (Panjang 52 Inci) 1
50 Handuk Kecil 1
51 Perlak, Tebal lunak (200x90 cm) 1
52 Sarung Tangan, No.6 1/2 2
53 Sarung Tangan, No.7 2
54 Sarung Tangan, No.7 1/2 2
55 Baki Logam Tempat Alat Steril 1
56 Botol Mulut Lebar 1
57 BOtol Mulut sempit dengan tutup ulir 1
58 Lampu Spiritus isi 120 cc 1
59 Lampu Senter 1
60 Mangkok dan Busa Untuk cuci 1
61 Pompa Payudara untuk ASI 1
62 Sendok Oralit 1
63 Tas Kanvas Tahan Air 1
64 Tempat Sabun dari Plastik 1
65 Waskom Bengkok 2
66 Alat Peraga Sesuai dengan Kebutuhan 2
67 Penjepit Formulir 1
68 Formulir Pengkajian dan Dokumentasi 1
68 Alat Pengukur Kebutuhan Nutrisi Rumah Tangga 1
68 Alat "Dressing"/Perawatan Luka 1
69 Hemoglobinometer Set (SAHLI) 1

..........................., ......, ......, 2013

PROGRAM .......................................
PUSKESMAS ..........................................

NAMA .......................................
NIP. ...................................................
NON RAWAT INAP
AHUN 2008

BERADAAN ALKES
USULAN
KEBUTUHAN
.., ......, ......, 2013
..............................
.................................

...........................
..............................
 KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES /BAGIAN DI PUSKESMAS NON RAWAT IN
BERDASARKAN ACUAN PEDOMAN ALKES KEMENKES TAHUN 2008

STANDAR KONDISI DAN KEBERADAAN ALK

NO JENIS KEBUTUHAN / UNIT KEMENKES Th. ADA
2008
BAIK K. BAIK RUSAK
A KIT IMUNISASI LAPANGAN
1 Pengukur Waktu (Timer) 1
2 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18) 12
3 Jarum Suntik, Hipodermis (No.23) 1440
4 Jarum Suntik, Hipodermis (No.26) 576
5 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2
6 Semprit, Hipodemik, 0,5 cc Luer 100
7 Semprit, Hipodemik, 0,1 cc Luer 20
8 Semprit, Hipodemik, 5 cc Luer 6
9 Sterilisator Tekanan Tinggi (Otoklaf) 2
10 Boks Pendingin, Tahan Dingin 7 Hari 1
11 Termos Khusus, Tahan Dingin 12 Jam 1
12 Termos Vaksin, Tahan Dingin 3 Hari 4
13 Lemari Es Penyimpan Vaksin Standar WHO/UNICEF 3
14 Thermometer Pada Lemari Es 1
15 VVM 9 Pada Setiap Vaksin 1
16 Freeze Tag 1
17 Buku Catatan Grafik Suhu 1
18 Lemari Es Biasa (Alat Pembuat Cool Pack) 1
19 Vaksin Carier 1
20 ADS (Autodisable Syringe) 0.05 ml 100
21 ADS (Autodisable Syringe) 0.5 ml 400
22 ADS (Autodisable Syringe) 5.0 ml 100
23 Alat Penanganan Limbah Imunisasi 2
24 Safety Box Volume 5 Liter 6
25 Needle Cutter 2
26 Electric Needle Destroyer 2
27 Syringe Smelter 2
28 Incinerator Portable 1
29 Needle Pit 1

..........................., ......, ......, 2013

PROGRAM ......................................
PUSKESMAS .......................................

NAMA .......................................
NIP. ..................................................
MAS NON RAWAT INAP
KES TAHUN 2008

DAN KEBERADAAN ALKES

TIDAK USULAN
ADA KEBUTUHAN

..................., ......, ......, 2013

RAM .......................................
MAS ..........................................

MA .......................................
...............................................
 KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES /BAGIAN DI PUSKESMAS NON RAW
BERDASARKAN ACUAN PEDOMAN ALKES KEMENKES TAHUN 20

STANDAR KONDISI DAN KEB

NO JENIS KEBUTUHAN / UNIT KEMENKES Th. ADA
2008 BAIK
A KIT UKS
1 Antropometri Alat Untuk Mengukur Tubuh dan Komposisi 1
2 Bangku Harvard 1
3 Kaca Kepala 1
4 Palu Pengukur Reflek 1
5 Pengukur Tinggi Badan 1
6 Pulsameter, Alat Ukur NADI 1
7 Snelen, Alat untuk Pemeriksaan Visus 1
8 Spekulum Hidung (Lempert) 1
9 Spekulum Telinga 1
10 Stetoskop 1
11 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 3
12 Tensimeter tanpa Air Raksa 1
13 Termometer Klinis 3
14 Tes Buta Warna (Ishihara) 1
15 Timbangan Dewasa 1
16 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 4
17 Pinset Gigi 1
18 Tangkai untuk Kaca Mulut 2
19 Hemoglobinometer Set (Sahli) 1
20 Kaca Preparat 1
21 Lampu Senter 1
22 Torniket Karet 1
23 Sonde Lengkung 4
24 Sonde Lurus 2
25 Tas Lapangan 1
26 Loupe/Kaca Pembesar 1
27 Gambar Anatomi Mata 1
28 Pinhole 1
29 Trial Frame+Trial Lens (Lens Pemeriksa Visus) 1
30 Opthalmoscope 1
31 Garpu Tala 1

KIT UKS SMTP & SMTA

1 Bangku Harvard Step test 1
2 Snellen Chart 1
3 Termometer Klinis 3
4 Kaca Mulut No. 4 Tanpa Tangkai 1
5 Kaca Mulut DatarPinset Gigi 3
6 Sonde Lengkung 3
 7 Sonde Lurus 3
8 Gunting Pembalut 3
9 Kain Balut Segi Tiga 1
10 Spalk 5
11 Tandu Lipat 11
12 Tangkai Untuk KacaMulut 3
13 Garpu Tala 512 Hz/1024 1024 Hz/2084 Hz. 1
14 Atropometri u/ Mengukur Tubuh dan Komposisi Tubuh 1
15 Kaca Kepala 1
16 Tensi meter Tanpa Air Raksa 1
17 Pulsa meter Alat Mengukur Nadi 1
18 Spekulum Hidung 2
19 Spekulum Telinga 2
20 Stetoskop 1
21 Termometer Klinis 1
22 Pinset Gigi 2
23 Tangkai Untuk Kaca Mulut 4
24 Hemoglobinometer Sahli 1
25 Kaca Preparat 2
26 Torniket Karet 1
27 Sonde Lengkung 2
28 Sonde Lurus 2
29 Tas Lapangan 1
30 Loupe 1
31 Gambar Anatomi Tubuh Manusia 1
32 Pinhol 2
33 Trial Frame + Trial Lensa 1
34 Ophthalmoscope 1
PUSKESMAS NON RAWAT INAP
KEMENKES TAHUN 2008

KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES

ADA TIDAK USULAN
K. BAIK RUSAK ADA KEBUTUHAN
 ..........................., ......, ......, 2013
PROGRAM .......................................
PUSKESMAS ..........................................

NAMA .......................................
NIP. ...................................................
 KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES /BAGIAN DI PUSKESMAS NON RAWA
BERDASARKAN ACUAN PEDOMAN ALKES KEMENKES TAHUN 200

STANDAR KONDISI DAN KEBER

NO JENIS KEBUTUHAN / UNIT KEMENKES Th. ADA
2008 BAIK K. BAIK
A KIT UKGS
1 Bein Lurus Kecil 2
2 Mikromotor, Kecepatan 20000-40000 RPM 1
3 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Konventional (Low Speed) 1
4 Burniser Kecil 1
5 Burniser Besar 1
6 Ekskavator Berujung Dua (Big) 4
7 Ekskavator Berujung Dua (Small) 4
8 Kaca mulut datar No. 4 tanpa tangkai 12
9 Kursi Gigi, Lapangan 1
10 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1
11 Pelindung Jari 2
12 Matrik Holder 1
13 Penahan Lidah 1
14 Pengaduk Amalgam 1
15 Penghembus Angin 1
16 Penumpat Amalgam Berujung Dua (Besar) 1
17 Penumpat Amalgam Berujung Dua (Kecil) 1
18 Penumpat Plastik 2
19 Penumpat Semen Berujung Dua 2
20 Pinset Gigi 4
21 Pita Matrik 5 mmx 100 mm 1
22 Seluloid Kotak 1
23 Rangkai bodi unit gigi dgn Landasan Tetap 2
24 Skeler Black Kiri dan Kanan 2
25 Skeler Standart bentuk Bulan Sabit 1
26 Skeler Standart bentuk Bentuk Cangkul Kanan 1
27 Skeler Standart bentuk Bentuk Cangkul Kiri. 2
28 Skeler Standart bentuk Bentuk Tombak. 4
29 Sonde Lengkung 2
30 Sonde Lurus 1
31 Spatula Pengaduk Semen 1
32 Spatula Pengaduk Silikat 1
33 Tang Pencabut Akar Gigi atas bentuk Bayonet 2
34 Tang Pencabut Akar Gigi bawah u/ anak 2
35 Tang pencabut gigi Graham atas anak 2
36 Tang pencabut gigi Graham atas kanan 2
37 Tang pencabut gigi Graham atas kiri 2
38 Tang pencabut gigi Graham bawah anak 2
39 Tang pencabut gigi Graham besar bawah 2
40 Tang pencabut gigi Graham kecil atas 2
41 Tang pencabut gigi Graham kecil & taring bawah 2
42 Tang pencabut gigi Graham terakhir atas 2
43 Tang pencabut gigi Graham terakhir bawah 2
44 Tang pencabut gigi seri dan akar sisa 2
45 Tang pencabut gigi Graham seri dan taring atas anak 2
46 Tang pencabut gigi seri dan taring bawah anak 2
47 Tangkai U/ Kaca Mulut 6
48 Tas Peralatan 1
49 Tempat Alat Gigi 2
50 Tempat Alkohol 1
51 Jarum Jahit Lengkung No. 13 2
52 Jarum Jahit Lengkung No. 16 2
53 Klem u/ Pemegang Jarum 1
54 Korentang Penjepit Sponge 1
55 Klem pemegang jarum Jahit 1
56 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50x75 mm) 1
57 Toples Pembuangan Kapas (50x75 mm) 1
58 Sterilisator (pemanas Alkohol) 1
59 Baki logam tempat alat Steril 2
60 Silinder Korentang Steril 1
61 Nierbeken Kecil, Sedang, Besar. 1
62 Waskom Bengkok 2
63 Tang Pencabut Akar Gigi Bawah 2
64 Art Set 1

......................
PROGRAM .......
PUSKESMAS .......

NAMA ..........
NIP. ..................
SMAS NON RAWAT INAP
NKES TAHUN 2008

ONDISI DAN KEBERADAAN ALKES

ADA TIDAK USULAN
RUSAK ADA KEBUTUHAN
 ..........................., ......, ......, 2013
PROGRAM .......................................
PUSKESMAS ..........................................

NAMA .......................................
NIP. ...................................................
 DATA KONDISI, KEBERADAAN DAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU SE
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

STANDAR KONDISI, KEBERADAAN,DAN KEBUTUHAN ALAT KES

No. JENIS ALAT KESEHATAN PUSTU BERDASARKAN
ACUAN KEMENKES TAHUN 2008 KEMENKES ADA
Th. 2008 BAIK K. BAIK RUSAK
RINCIAN ALKES PUSTU
1 Kaca Pembesar 1
2 Meteran 1
3 Pulsameter/Penghitung Nadi 1
4 Stetoskop 1
5 Sudip Logam, Panjang 12 cm 10
6 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANYA
2
7 Tensimeter Air Raksa + Manset Anak 1
8 Termometer Klinis 2
9 Timbangan Dewasa 1
10 Gunting Bedah Standar, Lurus 2
11 Jarum Jahit, Lengkung 1/2 Lingkaran, Penampang
Bulat 12
12 Jarum Jahit, Lengkung 1/2 Lingkaran, Penampang
Segitiga 12
13 Jarum Jahit, Lengkung 3/8 Lingkaran, Penampang
Bulat 12
14 Jarum Jahit, Lengkung 3/8 Lingkaran, Penampang
Segitiga 12
15 Gunting Pembalut (Lister) 2
16 Jarum Suntik, Hipodermis (No.02) 5
17 Jarum Suntik, Hipodermis (No.12) 5
18 Jarum Suntik, Hipodermis (No.14) 5
19 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18) 5
20 Jarum Suntik, Hipodermis (No.20) 5
21 Kateter, Karet No.10 (Nelaton) 2
22 Kateter, Karet No.14 (Nelaton) 2
23 Kateter, Logam Untuk Wanita No.12 2
24 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2
25 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 Cm ( Mayo-Hegar)
2
26 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1
27 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2
28 Pinset Anatomis, 18Cm 2
29 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2
30 Pinset Anatomis (untuk Specimen) 2
31 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2
32 Pinset Bedah, 18 Cm 2
33 Pisau Cukur Set 1
34 Selang Karet Untuk Anus 1
35 Semprit, Gliserin 3
36 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc 3
37 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc 3
38 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2 cc 3
39 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5 cc 3
40 Sikat Tangan 2
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1
42 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1
43 Sterilisator (Pemanas Alkohol) 1
44 Duk Bolong, Sedang 3
45 Sarung Tangan, No.6 1/2 3
46 Sarung Tangan, No.7 3
47 Sarung Tangan, No.7 1/2 3
48 Baki Logam Tempat Alat Steril 2
49 Lampu Senter 1
50 Lemari Peralatan 1
51 Mangkok untuk Larutan 2
52 Meja Instrument/Alat 1
53 Silinder Korentang Steril 1
54 Standar Waskom, Tunggal 1
55 Toples Kapas/Kasa Steril 2
56 Torniket Karet 1
57 Tromol Kasa/Kain Steril (125x120 Mm) 1
58 Waskom Bengkok 2
59 Waskom Cekung 2
60 Jarum Suntik, Disposable (No.02) 3
61 Jarum Suntik, Disposable (No.12) 3
62 Jarum Suntik, Disposable (No.14) 3
63 Jarum Suntik, Disposable (No.20) 3
64 Disposable Syringe, 1 cc 3
65 Disposable Syringe, 10 cc 3
66 Disposable Syringe, 3 cc 3
67 Disposable Syringe, 5 cc 3
68 Pisau Silet 2
69 Gunting Benang 1
70 Penyekat Ruangan 2
71 Handuk Kecil untuk Lap Tangan 2
72 Waslap 2
73 Pispot 1
74 Urinal 1
75 Steeklaken (Sperai Kecil) 2
76 Tempat Sampah bertutup 2
77 Termometer For Infant 1
78 Ari Saund Timer 1
79 Reading Card edisi Bahasa Indonesia/Kartu Test 1
Pengelihatan Dekat

80 Optivisor DA.3 atau DA.5 1

81
Trail Lens Set Sph. +10.0 cyl, +2.0 with Sample Trial
Frame 1
82 Tonometer Schiotz 1
83 Jarum Anel 1
84 Dilatator No.1 1
85 Gambar Anatomi Mata 1
86 Corong Telinga/Spekulum Telinga p.241, Ukuran Kecil, 1
Besar, Sedang
87 Pengait Serumen dan Sendok Serumen 1
88 Pelilit Kapas/Cotton Aplikator 1
89 Pinset Bayonet P.245 1
90 Lampu Spiritus 1
91 Aligator Fosrceps 2
92 Sarung Bantal 3
93 Formolir Askep/Kebidanan 3
94 Sterilisator Uap 1
95 Hemoglobinometer Sahli. 1
97 Alat Permainan Edukatif 1
98 Diagnostic Set 1
99 Kaca Preparat 1
100 Penjepit Tabung dari Kayu 1
101 Pinsil Kaca 1
102 Rak Pewarna Kaca Preparat 1
103 Tabung reaksi 12 mm 6
104 Lampu Spiritus 120 cc 1
105 Waskom Cuci 1
106 Tempat U/ Proses Pembuangan Limbah 1
107 Rotator 1
108 Shaker 1
109 Lemari Obat 2
110 Kursi tunggu pasien 2
111 Pengadaan Neonatal Respiratory Set 1
112 - Sunction slam/ sputum
113 - Ambu Bag Bayi

..........................., ......, ......, 201

KEPALA PUSTU ...............................
PUSKESMAS ..................................
 NAMA .....................................
NIP. ..............................................
MAS PEMBANTU SE

AN,DAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN

KEBUTUHAN
......................., ......, ......, 2013
A PUSTU .......................................
ESMAS ..........................................
AMA .......................................
...................................................
 KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES /BAGIAN DI PUSKESMAS RAWAT INAP
BERDASARKAN ACUAN PEDOMAN ALKES KEMENKES TAHUN 2008

KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES

STANDAR
NO JENIS KEBUTUHAN / UNIT KEMENKES Th. ADA TIDAK
2008
BAIK K. BAIK RUSAK ADA
A SET PUSKESMAS KELILING
1 Diagnostik Set, Lengkap 1
2 Manset Anak, dengan Velecro 1
3 Meteran 1
4 Palu Pengukur Reflek 1
5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 2
6 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2
7 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2
8 Stetoskop 1
9 Stetoskop Janin 1
10 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 CM 4
11 Sudip Lidah, Logam, Panjang 16,5 CM 4
12 Tensimeter, Air Raksa 1
13 Termometer Klinis 1
14 Timbangan Dewasa 1
15 Bein Lurus Besar 2
16 Bein Lurus Kecil 2
17 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 2
18 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2
19 Jarum Semprit Air 1
20 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 4
21 Lempeng Kaca Pengaduk Semen (Glass Slab), 10x7,5x1 cm 1
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan (Mesial/Cryer Mesial) 2
23 Pengungkit Akar Gigi Kiri (Distal/Cryer Distal) 2
24 Penumpat Plastis 1
25 Pinset Gigi 2
26 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2
27 Skeler Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 2
28 Skeler Standar, Bentuk Bulan Cangkul Kanan (Type Chisel/Me 2
29 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 2
30 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 2
31 Sonde Lengkung 2
32 Sonde Lurus 2
33 Spatula Pengaduk Semen 1
34 Tang Pemotong Tulang untuk Anak (Knabel Tang), 15 Cm 1
35 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 2
36 Tang Pencabut Akar Gigi Geraham Atas Kanan 2
37 Tang Pencabut Akar Gigi Geraham Atas Kiri 2
38 Tang Pencabut Akar Gigi Geraham Besar Bawah 2
39 Tang Pencabut Akar Gigi Geraham Kecil Atas 2
40 Tang Pencabut Akar Gigi Geraham Kecil dan Taring Bawah 2
41 Tang Pencabut Gigi Geraham Terakhir Atas 2
42 Tang Pencabut Gigi Geraham Terakhir Bawah 2
43 Tang Pencabut Gigi seri dan Sisa Akar Bawah 2
44 Tangkai untuk Kaca Mulut 1
45 Tempat Alkohol (Deppen Glass) 1
46 Gelas Pengukur (16 OZ/500 ML) 1
47 Hemoglobinometer Set (Sahli) 1
48 Kaca Preparat 4
49 Penjepit Tabung dari Kayu 2
50 Pipet Tetes 1
51 Tabung Reaksi (12 mm) 6
52 Alat Pemasang IUD 2
53 Alat Pemasang Norplant 2
54 Gunting Bedah Standar, Lengkung 1
55 Gunting Pembalut (Lister) 1
56 Irigator dengan Konektor Nilon, Lurus 1
57 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat 2
58 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga 2
59 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat 2
60 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga 2
61 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat 2
62 Jarum Suntik, Disposable (No.02) 2
63 Jarum Suntik, Disposable (No.12) 2
64 Jarum Suntik, Disposable (No.14) 2
65 Jarum Suntik, Disposable (No.20) 2
66 Kateter, Karet No.10 (Nelaton) 1
67 Kateter, Karet No.12 (Nelaton) 1
68 Kateter, Logam untuk Wanita No.12 1
69 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2
70 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1
71 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 1
72 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 1
73 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1
74 Penusuk Jari untuk Mengambil Darah 2
75 Pinset Anatomis, 15.5 cm 2
76 Pinset Anatomis, 18 cm 2
77 Semprit, Hipodemik, Tipe Record 1 Cc 1
78 Semprit, Hipodemik, Tipe Record 10 Cc 1
79 Semprit, Hipodemik, Tipe Record 2 Cc 1
80 Semprit, Hipodemik, Tipe Record 5 Cc 1
81 Semprit Air 1
82 Semprit untuk Telinga dan Luka 1
83 Sikat Tangan 1
84 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1
 85 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1
86 Sonde Uterus/Penduga 1
87 Sterilisator (Pemanas Alkohol) 1
88 Celemek Plastik(Schort) (Panjang 52 Inci) 2
89 Sarung Tangan No.6 1/2 3
90 Sarung Tangan No.7 3
91 Sarung Tangan No.7 1/2 3
92 Baki Logam untuk Alat Steril 1
93 Botol Mulut Besar 2
94 Botol Mulut Semprit dengan tutup Ulir 2
95 Kain Balut Segitiga (Mitella) 2
96 Kompor Minyak Tanah (Portable) 1
97 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1
98 Lampu Senter 1
99 Mangkok Untuk Larutan 1
100 Pompa Payudara untuk Asi 1
101 Sandaran Kepala 1
102 Silinder Korentang Steril 1
103 Spalk 2
104 Standar Waskom, Tunggal 1
105 Tandu Lipat 1
106 Tas Kanvas Tahan Air 1
107 Toples Kapas Logam dengan pegas dan tutup (50x75 mm) 1
108 Toples Kapas/Kasa Steril 1
109 Toples Pembungan Kapas (50x75 mm) 1
110 Torniket Karet 1
111 Waskom Bengkok 1
112 Waskom Cekung 1
113 Waskom Cuci 1
114 Jarum Suntik, Disposible (No.02) 3
115 Jarum Suntik, Disposible (No.12) 3
116 Jarum Suntik, Disposible (No.14) 3
117 Jarum Suntik, Disposible (No.20) 3
118 Disposible Syringe, 1 Cc 3
119 Disposible Syringe, 10 Cc 3
120 Disposible Syringe, 3 Cc 3
121 Disposible Syringe, 5 Cc 3
122 Timbangan Bayi 1
123 Pengukur Panjang Bayi 1
124 Tormometer For Infant 1

..........................., ......, ......, 2013

 PROGRAM .......................................
PUSKESMAS ..........................................

NAMA .......................................
NIP. ...................................................
 RAWAT INAP
AHUN 2008

EBERADAAN ALKES
USULAN
KEBUTUHAN
...., ......, ......, 2013
................................
...................................

.............................
.................................
KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES /BAGIAN DI PUSKESMAS NON RAWAT INAP
BERDASARKAN ACUAN PEDOMAN ALKES KEMENKES TAHUN 2008

KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES

STANDAR
NO JENIS KEBUTUHAN / UNIT KEMENKES Th. ADA TIDAK
2008
BAIK K. BAIK RUSAK ADA
A KIT BIDAN
1 Apron Plastik Tebal 1
2 Bak Instrument 509 (21x11x4,5) 1
3 Blood Lancet 28 G 1
4 Autoclik Device 1
5 Bowel Metal 12 cm, Stainless 1
6 Baby Scale 7 Kg + Celana (Mobile) 1
7 Weight Baby Scale + Tray For 20 Kg 1
8 Catgut Plan 2/0,1.5 m 1
9 Nelaton Cateter No.12 Steril 1
10 Fetal Stetoskop Pinard 1
11 Gunting Episiotomi 14 cm Stainless 1
12 Duk Steril Katun 60x60 cm Steril 1
13 Gunting Operasi Lurus 14 cm, ss Tajam/Tumpul 1
14 Gunting Tali Pusat 16 Cm Stainless 1
15 Setengah Kocker ss 14 cm 1
16 HB Sahli 1
17 Hecting Nald, GR 12 - 1 Dosen 1
18 Hecting Nald, GT 12 - 1 Dosen 1
19 Infusion Set Dewasa 5
20 Infusion Set Pediatric 5
21 IV Catheter No.18 G 5
22 IV Catheter No.26 G untuk Bayi 5
23 Jarum Disposible No.23 G, Box/100 1
24 Wing Needle No.25 & 27 G 10
25 Kocker Lurus ss 16 cm Stainless 2
26 Mucous Suction - Penghisap Lendir 5
27 Needle Holder Mayo 14 cm 2
28 Nierbekken 20 cm Stainless 2
29 Jarum Suntik, Hipodermis (No.20) 2
30 Pinset Anatomis, 14 Cm, Stainless 1
31 Pinset Chirugis, 14 Cm Stainless 1
32 Pinset Chirugis, 18 Cm Stainless 1
33 Sarung Tangan Surgical ukuran 6,5,7 @ 10 Pasang 30
34 Senter + Bateray Besar 1
35 Sheet Plastik 1
36 Sikat Tangan Halus 1
37 Sphygmomanometer Hg 1
38 Resusitasi Bayi 1
39 Spiritus Lamp 1
40 Spuit Disposible 3 cc 100
41 Spuit Disposible 1 cc 100
42 Stetoskop Duplex Dewasa 1
43 Tas Bidan Kit Mobile 1
44 Thermometer Digital, Bisa untuk Bayi 1
45 Timbangan Dewasa 130 Kg 1
46 Ukuran Pita 150 cm/Meteran 1
47 Selimut Bayi 5
48 Umbilical Cord Klem 10
49 Gambar Ibu Hamil & Proses Kelahiran 1
50 Pengukur Lila 1
51 Ari Timer untuk Bayi Standar Unicef 1
52 Nasal Gastric Tune No.16 1
53 Cateter Urethral Wanita Disposible No.12 10
54 Stetoskop Janin 1
55 Timer (ISPA) 1
56 Pengukur Tinggi Badan 1
57 HB Talquist Book, Paper For 1
58 Hemoglobinexamination For 250 Person 2

..........................., ......, ......, 2013

PROGRAM .......................................
PUSKESMAS ..........................................

NAMA .......................................
NIP. ...................................................
NON RAWAT INAP
TAHUN 2008

BERADAAN ALKES
USULAN
KEBUTUHAN
.., ......, ......, 2013
..............................
.................................

...........................
...............................
 KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES /BAGIAN DI PUSKESMAS NON RAWAT INAP
BERDASARKAN ACUAN PEDOMAN ALKES KEMENKES TAHUN 2008

KONDISI DAN KEBERADAAN ALKES

STANDAR
NO JENIS KEBUTUHAN / UNIT KEMENKE ADA TIDAK
S Th. 2008
BAIK K. BAIK RUSAK ADA
A KIT SANITASI
1 Kaca Pembesar 1
2 Meteran 1
3 Komparator untuk mengukur kadar Chlor 1
4 Pengukur Cahaya (Lux meter) 1
5 Pengukur Kelembapan (Hygrometer) 1
6 Pipet Tetes 3
7 Tabung Pengukur Kekeruhan 1
8 Termometer 3
9 Selang Pipa Plastik diameter 0,25 Inchi 1
10 Boks Pendingin Tahan untuk 7 Hari 1
11 Botol Sampel Bermulut besar 1
12 Botol sampel air berpemberat 1
13 Kompor minyak Tanah 1
14 Lampu Spiritus isi 120 cc 1
15 Lampu Senter 1
16 Sendok Tahan Karat 2
17 Tas Lapangan 1
18 Pengukur Kecepatan Udara (Anemometer) 1
19 Alat Pengukur Kontaminasi makanan & Minuman 1
20 Pengukr Kebisingan Sound Level Meter ) 1
21 Water Test Kit 1
22 Pengukur Kholinesterase (Cholisesterase Kit) 1
23 Cakram (Kekeruhan Kolam Renang ) 1
24 Soil Test Kit ( Alat pengukur Jmlh Cacing dlm Tanah 1
25 Penangkap Nyamuk dan Larva (Surveilance Vektor) 1
26 Pengukur PH Air (PH Meter) 1
27 Derigen Wadah 1
28 Food Model 1
29 Alat Ukur Lengan Atas (LILA) 1
30 Leaflet Diatetic 1
31 Home Economic Set 1
32 Alat Pengukur Kebutuhan Nutrisi Rumah Tangga 1
33 IAQ-INDOR AIR QUALITY SAMPLE KIT terdiri da 1
- CPC ( Alat Pengukur Micro Eviromental )
- DUSTRACK
- Q- TRAK-PERSONAL GAZ SAMPLE, mengikir CO, CO2,
-SPIROMETER
38 WTK MEMBRAN FILTER terdiri dari : 1
- Unut Filtrasi
- Dual Incubator
 - Vacum Pump
- Absorben Pad
- Batterey Power 12 Volt
- Media/Reagen
39 Turbidity Meter 1
40 PH /Temperatur Meter 1
41 Konduktivity/ TDS Meter 1
42 5000 Photo Meter 1
43 Digital Termometer 1
44 Meja Tulis 1
45 Kursi Kerja 1
46 Cetakan Jamban 1
47 Cetakan Sumur 1
48 Hygrometer 1
49 Lux Meter, terdiri dari : 1
50 Sabun Desinfeksi 1
51 Termos Es 1
52 Tas Pembawa sampel 1
53 Sendok 1
54 Sarung TanganSteril 1
55 Kantong Plastik Steril 1
56 Pisau Pemotong Yang Steril 1
57 Comperator Untuk Mengukur al : ( Fe, Mg, NO3, NO 1
Total Hardnes, Total Disolved).
58 Fly Sweep Net 1

..........................., ......, ......, 2013

PROGRAM .......................................
PUSKESMAS ..........................................

NAMA .......................................
NIP. ...................................................
AWAT INAP
2008

BERADAAN ALKES
USULAN
KEBUTUHAN
........., ......, ......, 2013
.....................................
........................................

..................................
......................................