Anda di halaman 1dari 6

KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 07-08-2015


KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nining Fajri


No. BP : 1210331016
No Reg KKN :-
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Tambahan (C.1)


Judul Program Kerja : Belajar Cara Menumbuk Padi dengan “Lasuang”
Sasaran/Peserta : Mahasiswa/I KKN PPM Unand
Jumlah Sasaran/Peserta : 10 orang
Tanggal Pelaksanaan : Kamis, 02 Juli 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Rumah Warga Data Munti
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti, 07 Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Jorong Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH,MH Zulmasri Zulfadhilatil Husna


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 07-08-2015
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nining Fajri


No. BP : 1210331016
No Reg KKN :-
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Tambahan (C.2)


Judul Program Kerja : Mengupas kacang kapri
Sasaran/Peserta : Mahasiswa/I KKN PPM Unand
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : Selasa, 7 Juli 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 Hari
Tempat Kegiatan : Rumah Warga Data Munti
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti, 07 Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Jorong Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH, MH Zulmasri Zulfadhilatil Husna


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 07-08-2015
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nining Fajri


No. BP : 1210331016
No Reg KKN :-
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Tambahan (C.3)


Judul Program Kerja : Belajar Memanen Kacang Tanah
Sasaran/Peserta : Mahasiswa/I KKN PPM Unand
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : Senin, 27 Juli 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Kebun Warga Data Munti
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti , 07 Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Sekolah Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH, MH Zulfadhilatil Husna


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 07-08-2015
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nining Fajri


No. BP : 1210331016
No Reg KKN :-
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Tambahan (C.4)


Judul Program Kerja : Malam Alek Anak Nagari Jorong Data Munti
Sasaran/Peserta : Mahasiswa/I KKN PPM Unand
Jumlah Sasaran/Peserta : 20 orang
Tanggal Pelaksanaan : 23 – 24 Juli 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 2 hari
Tempat Kegiatan : SD N 10 Baringin
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti, 07 Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Jorong Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH, MH Zulmasri Zulfadhilatil Husna


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 07-08-2015
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nining Fajri


No. BP : 1210331016
No Reg KKN :-
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Tambahan (C.5)


Judul Program Kerja : Mengisi Acara Majelis Taklim Baiturrahmah
Sasaran/Peserta : Mahasiswa/I KKN PPM Unand
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 6 Agustus 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Kantor Wali Jorong Data Munti
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti, 07 Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Jorong Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH, MH Zulmasri Zulfadhilatil Husna


KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 12-08-2015
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nining Fajri


No. BP : 1210331016
No Reg KKN :-
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2015, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Tambahan (C.6)


Judul Program Kerja : Tradisi Malam Kesenian Adat Jorong Data Munti
Sasaran/Peserta : Mahasiswa/I KKN PPM Unand
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 8 Agustus 2015
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Rumah Ketua Pemuda
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Data Munti, 12 Agustus 2015

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Jorong Dibuat oleh

Dian Bakti Setiawan SH, MH Zulmasri Nining Fajri