STANDAR ASKEP

Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan.

Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia
adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang
dalam perumusannya menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa
data, meliputi: problem (masalah), etiologi (penyebab), dan sign/symptom (tanda/
gejala).
Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan karena adanya kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang
seharusnya tidak terjadi.
Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya problem
(masalah).
Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul sebagai
akibat adanya masalah.
Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2
komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. Secara
singkat rumusan diagnosa keperawatan dapat disajikan dalam rumus sebagai berikut:
Diagnosa keperawatan aktual:
Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi
vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala
nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka
robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom).
Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi:
Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma jaringan
(Etiologi)
Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan kerena masalah
belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi
atau pencegahan dini yang dilakukan oleh perawat.
3. Persyaratan Diagnosa Keperawatan.
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau keadaan
kesehatan yang sedang dihadapi.
2) Spesifik dan akurat.
3) Merupakan pernyataan dari: P(Problem)+ E (Etiologi)+S (Sign/Simptom)
atau P (Problem) + E (Etiologi).
4) Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
5) Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.
Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau mengancam jiwa yang dilatar
belakangi dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas
diantaranya prioritas tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah.
Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang)
sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan
nafas.contoh diagnosa..................
Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien
seperti masalah higiene perseorangan.contoh diagnosa..................
Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.contoh
diagnosa..................
Berdasarkan kebutuhan maslow
Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan berdasarkan kebutuhan
diantaranya kebutuhan fisiologis keselamatan dan keamanan, mencintai dan memiliki, harga
diri dan aktualisasi diri, yang dapat digambarkan sebagai berikut:
Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan maslow membagi urutan tersebut
berdasarkan urutan kebutuhan dasar manusia di antaranya :
1) Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan,
perawatan kulit, mobilitas, eliminasi.
2) Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat
tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
3) Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi
dalam kelompok, hubungan antar manusia.
4) Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan menghargai diri
sendiri.
5) Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan.
Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat dibedakan menjadi :
1) Aktual : suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang
harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.
Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S)
harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman
diagnosa NANDA. Misalnya, ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 5 hari.
Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan
secara abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988, p.283)
Jika masalah semakin jelek dan menganggu kesehatan “perineal”, klien tersebut akan
terjadi resiko kerusakan kulit, dan disebu sebagai “resiko diagnosa”.
2) Resiko :diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana in
dividu atau kelompok lebih rentan mengalami masalah di banding orang lain dalam
situasi yang sama atau serupa.
 Syarat:Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur PE (problem and etiologi)
penggunaan istilah “resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan terhadap masalah.
Diagnosa : “resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus
menurus”.
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENENTUKAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1. Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat

2. Bersifat aktual atau potensial
3. Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan
4. Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor
penyebab timbulnya masalah tersebut.

ALASAN PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif

2. Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan
3. Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya
4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin mutu
asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam
melakukan evaluasi
5. Menciptakan standar praktik keperawatan
6. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.