KUESIONER

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan perbulan :

1. Apa yang anda rasakan akibat hilangnya 6. Dimanakah anda membuatkan gigi tiruan?
gigi? (jawaban boleh lebih dari satu) A. Dokter gigi
A. Malu/ tidak percaya diri B. Tukang gigi

B. Tidak dapat mengunyah makanan C. Puskesmas

dengan baik D. Rumah sakit

7. Apa yang anda rasakan saat memakai gigi
C. Gigi-gigi yang masih ada berpindah
tiruan? (jawaban boleh lebih dari satu)
tempat
A. Nyaman seperti biasanya
D. Sulit membersihkan gigi
B. Gigi tiruan terasa longgar
E. Sisa makanan sering menyangkut/
C. Gusi menjadi kemerahan
terselip
D. Lebih sulit mengunyah
F. Bicara terganggu E. Gigi tiruan mengganjal
2. Apa yang anda rasakan saat mengunyah? 8. Apakah anda pernah memakai gigi tiruan
A.Sulit mengunyah sebelumnya?
B.Mengunyah menjadi lama A. Pernah
C.Tidak bisa makan makanan keras B. Tidak (lanjut pertanyaan no 11 )
3. Apakah anda pernah memperoleh 9. Dimanakah anda membuatkan gigi tiruan?
informasi tentang gigi tiruan? A. Dokter gigi
A.Pernah (lanjut pertanyaan no 5 ) B. Rumah sakit
B.Tidak C. Tukang gigi
4. Apakah anda ingin memperoleh informasi D. Puskesmas
tentang gigi tiruan? 10. Apa alasan anda membuat gigi tiruan di
A.Ya tempat tersebut? (jawaban boleh lebih
B.Tidak dari satu)
5. Apakah sekarang ini anda memakai gigi A. Dekat dari rumah
tiruan? B. Hanya tahu tempat itu saja
A. Ya C. Harganya murah
B. Tidak (lanjut pertanyaan no 8 ) D. Sudah terkenal hasilnya bagus
11. Apakah anda merasa bahwa gigi yang
hilang tersebut perlu diganti dengan gigi
tiruan?
A. Ya ( lanjut ke pertanyaan nomor 13 )
B. Tidak
12. Apa alasan anda tidak ingin memakai gigi
tiruan? (jawaban boleh lebih dari satu)
A. Harganya mahal
B. Jauh
C. Takut
D. Tidak punya uang
E. Gigi tiruan tidak enak dipakai
F. Gigi tiruan tidak enak dipakai
G. Tidak tahu
13. Mengapa anda ingin memakai gigi tiruan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
A. Agar tampilan menjadi lebih baik/
tidak malu
B. Agar tidak sulit membersihkan gigi
C. Agar mudah mengunyah makanan
D. Agar bicara lebih nyaman
E. Agar makanan tidak terselip
14. Jika anda akan membuatkan gigi tiruan,
gigi tiruan apa yang akan anda pilih?
A. Gigi tiruan yang dapat dilepas pasang
B. Gigi tiruan yang cekat/ tidak dapat
dilepas pasang
15. Jika anda ingin membuatkan gigi tiruan,
bahan apa yang anda inginkan?
A. Plastik/ akrilik
B. Logam