LAPORAN KASUS

DEPRESI SEDANG

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Departemen Psikiatri Rumah Sakit Persahabatan
Periode 2 Juli – 4 Agustus 2018

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ(K)
dr. Tribowo T. Ginting, Sp.KJ(K)

Disusun Oleh :
Raka Wibawa Putra 1620221159

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
JAKARTA
2018
 SURAT PERNYATAAN

Laporan kasus ini diajukan oleh:

Nama : Raka Wibawa Putra
NIM : 1620221159
Program Studi : Kepaniteraan klinik kedokteran umum
Waktu Studi : Juli 2018

Dengan ini menyatakn bahwa saya tidak melakukan tindakan plagiarisme dalam penulisan
laporan kasus berjudul:

Depresi Sedang

Apabila suatu saat nanti saya terbukti melakukan plagiarisme, maka saya bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan
Demikian surat pernyatgaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Jakarta, Juli 2018

Raka Wibawa Putra

 LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Nn D
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Editor Subtitle

II. Riwayat Psikiatri

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada hari jumat tanggal 6 juli 2018 di
poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik RSUP Persahabatan karena keluhan sering
sulit tidur.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
sulit tidur.
Pasien datang dengan menggunakan jaket hitam dengan seragam PNS
di dalamnya juga celana bahan coklat. Pasien berpakaian rapi sesuai dengan
umur.
Keluhan dialami pasien sejak 2 bulan SMRS. Pasien mengatakan
bahwa keluhan sulit tidurnya muncul bila pulang ke rumahnya. Pasien
mengaku gangguan sulit tidurnya sempat hilang sejak berobat ke poli jiwa
RSP ditambah dengan tinggal di kosan kakaknya dan tidak pulang ke
rumahnya. Pasien mengatakan dia tidak nyaman di rumahnya karena ada
ayahnya yang sering selingkuh sejak pasien masih kecil dan juga tidak bekerja
hingga sekarang. Pasien merasa tidak enak dengan ibunya yang harus
menopang ekonomi keluarga sejak kecil. Setiap pulang ke rumah, pasien
merasa sulit untuk tidur dan cemas karena kedua alasan tersebut dan lebih
nyaman tinggal di kosan kakaknya. Selain masalah keluarga, pasien juga
merasa segan dengan atasan di kantornya. Pasien sering diberikan double job
oleh atasannya. Pasien tidak masuk kantor sejak 2 bulan SMRS karena
kecelakaan dan harus di rawat di rumah sakit, selain itu pasien juga sudah
sering izin dari kantornya karena perasaan cemasnya yang sering kambuh
tersebut, karenanya pasien merasa skill pasien dalam mengedit berkurang dan
tidak mau kerja lagi. Pasien mengaku sejak berobat ke poli jiwa dan tinggal di
kosan kakaknya, keluhan cemas dan sulit tidurnya berkurang, tangan pasien
juga tidak bergetar lagi meskipun kaki pasien masih sering bergetar apabila
muncul cemas, awalnya kaki dan tangan pasien akan bergetar atau bergerak-
gerak bila pasien merasa cemas sejak 3 bulan SMRS, pasien menyangkal
adanya keluhan kejang-kejang. Pasien mengaku, beberapa minggu belakangan
ini pasien sering merasa sangat sedih, saat sedih pasien menjadi tidak nafsu
makan dan sulit tidur, biasanya pasien mengalihkan perhatiannya dengan
bermain game. Bila keluhan tertahankan, pasien suka bercerita ke kakak dan
teman terdekatnya. Pasien juga suka beribadah sholat dan mengaji untuk
meringankan perasaan sedihnya. Pasien mengaku pernah berpikiran untuk
bunuh diri dan sering menyiksa dirinya sendiri, tetapi keluhan tersebut sudah
berkurang sejak minum obat
Pasien lalu diberikan pertanyaan untuk mencari adanya gangguan
mental organik, pertama adalah fungsi kognitifya. Pasien diminta melakukan
matematika sederhana yaitu saat pemeriksa mengatakan angka, maka
angkanya dikurangi 7, dimulai dengan 100-7, pasien menjawab 93, lalu
ditanyakan 93-7, pasien menjawab 86. Pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan benar dan cepat, hal ini menunjukan fungsi kognitif pasien masih baik.
Pasien kemudian ditanyakan nama presiden wanita indonesia yang dijawab
dengan Megawati. Hal ini menunjukan pengetahuan umum pasien masih baik.
Pasien lalu ditanyakan mengenai masa kecilnya untuk menguji ingatan
jangka panjangnya, pasien ditanyakan lokasi SD,SMP, dan SMA nya yang
dijawab di bekasi. Pasien juga mengaku tidak pernah tinggal kelas dan dapat
berteman dengan teman sekelasnya saat sekolah. Hal ini menunjukan ingatan
jangka panjang pasien baik, juga pasien tidak memiliki retardasi mental juga
dapat bersosialisasi.
Kemudian pasien ditanyakan tentang kegiatannya beberapa minggu
lalu untuk menguji ingatan jangka menengahnya. Pasien ditanyakan
kegiatannya saat cuti lebaran sekitar 2 minggu SMRS yang dijawab oleh
pasien dengan diam di rumah saja. Jawaban tersebut menunjukan ingatan
jangka menengah pasien masih baik.
 Pasien diuji ingatan jangka pendeknya dengan cara ditanyakan caranya
datang ke rumah sakit. Pasien ditanyakan bagaimana cara dia ke rumah sakit
yang dijawab dengan naik mobil, lalu ditanya bagaimana detail cara
datangnya, pasien menjelaskan dia memesan taxi online dari kosan kakaknya.
Hal ini menunjukan ingatan jangka pendek pasien masih baik.
Pasien lalu diminta mengingat 3 buah benda yang disebutkan oleh
pemeriksa untuk menguji ingatan segeranya. Pasien diminta mengingat
kacamata, tas, sepatu. Pasien lalu diajak mengobrol untuk mengalihkan
perhatian pasien dan diminta untuk mengatakan kembali 3 benda yang diminta
untuk pasien ingat dan pasien dapat menjawabnya dengan cepat yaitu
kacamata, tas, sepatu. Hal ini menunjukan ingatan jangka pendek pasien masih
bagus.
Kemudian dilakukan pemeriksaan orientasi pasien. Pasien ditanyakan
sekarang hari apa, waktunya apa, ada dimana, bersama siapa, dan sedang apa.
Pasien menjawab sekarang hari jumat, siang hari, ada di RS persahabatan,
bersama dokter-dokter, dan sedang kontrol. Hal ini menandakan orientasi
waktu, tempat, dan situasi pasien baik.
Pasien lalu diminta mengartikan arti peribahasa air susu dibalas dengan
air tuba, pasien lalu menjawab artinya kebaikan dibalas dengan keburukan.
Kemudian pasien ditanya, apabila ada anak kecil ingin menyebrang jalan, apa
yang pasien lakukan. Lalu pasien menjawab akan membantu anak tersebut
menyebrang jalan. Hal ini menunjukan daya pikir abstrak dan daya nilai
pasien masih baik.
Berdasarkan pertanyaan tersebut, pasien mampu menjawab seluruh
pertanyaan dengan tepat dan cepat yang menunjukan fungsi kognitif,
pengetahuan umum, daya ingat jangka panjang, menengah, pendek, segera,
orientasi waktu, tempat, situasi pasien masih baik dan tidak ditemukan
kelainan. Hal ini menujukan tidak ada gangguan fungsi otak maupun
gangguan mental organik.
Lalu pasien ditanyakan tentang penggunaan NAPZA untuk menilai
gangguan jiwa karena pemakaian NAPZA. Pasien ditanyakan apakah pasien
pernah menggunakan obat obatan narkoba yang dijawab oleh pasien tidak
pernah. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi alkohol secara profesional dan
bila perlu saja tapi sudah berhenti sejak 5 tahun SMRS. Karena sudah berhenti
> 1 tahun SMRS, maka tidak didapatkan ketergantungan terhadap NAPZA
ataupun alkohol.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara meskipun tidak ada
yang berbicara atau suara yang tidak terdengar oleh oranglain. Pasien juga
menyangkal pernah melihat hal-hal yang hanya terlihat oleh dirinya sedangkan
orang lain tidak bisa melihat. Pasien tidak pernah mencium bau-bauan yang
tidak ada sumbernya dan tidak dapat dicium orang lain, tidak pernah
mengecap rasa di lidahnya meskipun tidak makan atau tidak habis makan juga
tidak pernah merasa seperti tersentuh meskipun tidak ada orang yang
menyentuhnya. Hal ini menunjukan pasien tidak memiliki gejala halusinasi
auditorik, visual, olfactori, gustatori, maupun taktil.
Pasien ditanyakan, apakah pasien pernah merasa orang dikantornya
atau disekitarnya ingin mencelakakan atau menjelekan dirinya. Pasien
menjawab tidak pernah. Pasien lalu ditanyakan apakah pasien pernah merasa
orang disekitarnya tahu apa yang sedang pasien pikirkan. Dijawab tidak
pernah. Lalu pasien ditanya apakah pasien pernah merasa pikirannya sedang
dikontrol atau disedot oleh orang lain. Pasien menjawab tidak pernah dan
pasien menambahkan bahwa dia mempercayai teman-teman kantornya dengan
contoh dia mempercayai anak buahnya untuk mengurus masalah keuangan
pekerjaan yang pasien kerjakan. Dari pertanyaan diatas pasien tidak memiliki
delusion of reference, thought withdrawal, delution of control, waham kejar
ataupun tought broadcasting.
Pasien lalu ditanya, apakah pasien pernah merasa dirinya seperti bukan
dirinya sendiri atau merasa melihat dirinya seperti oranglain. Pasien menjawab
tidak pernah. Lalu pasien ditanyakan apakah pernah merasa ruangannya tiba-
tiba menyempit atau meluas, yang dijawab dengan tidak pernah. Bisa diambil
kesimpulan bahwa pasien tidak memiliki kelainan depersonalisasi dan
derealisasi.
Pasien mengaku kalau akhir-akhir ini pasien merasakan perasaan sedih
yang berlebihan, pasien juga mengaku adanya rasa kehilangan tenaga cepat
saat aktivitas maupun kehilangan semangat hidup. Pasien juga mengaku
adanya keluhan sulit konsentrasi dan tidur juga pernah berpikiran untuk bunih
diri. Pasien menyangkal adanya gejala senang berlebihan atau muncul pikiran
yang berlebihan dari diri pasien. Hal ini menunjukan bahwa diri pasien ada
gangguan mood depresi tetapi tidak ada gangguan mood manik.
Pasien lalu ditanya mengenai gangguan cemas. Pasien mengaku
dirinya memang sering merasa cemas. Rasa cemas diikuti berkeringat dan
tangan dan kaki pasien yang gemetar. Hal ini menandakan pasien merasakan
cemas diserati adanya hiperaktivitas otonom. Pasien juga menyangkal pernah
merasa sesak tiba-tiba yang hanya beberapa saat saja lalu hilang.
Pasien mengaku sulit tidur bila pulang ke rumah, keluhan sulit tidurnya
berupa sulit untuk memulai tidur, sering terbangun saat tidur dan saat bangun
badan tidak segar, keluhan dirasakan sering > 3x seminggu dan sudah
berlangsung lebih dari 1 bulan..
Pasien lalu ditanyakan mengenai kehidupan sosialnya. Pasien mengaku
merasa tidak nyaman dengan kantornya karena sering diberikan pekerjaan
berlebih oleh atasannya yang pasien rasa diluar tugasnya, pasien juga merasa
skillnya berkurang sejak kecelakaan dan harus sakit lama, tetapi pasien
menyangkal adanya masalah bersosialisasi dengan teman kantor ataupun rasa
curiga dengan teman kantornya. Pasien mengaku ada masalah di dalam
keluarganya yaitu pasien tidak suka dengan ayahnya yang sering selingkuh
dan tidak bekerja, pasien juga merasa kasihan dengan ibunya karena harus
menopang finansial keluarganya. Pasien masih tinggal dengan orang tuanya,
dan belum menikah. Pasien mengaku kemampuan financialnya cukup untuk
kebutuhan sehari-hari. Pasien juga mengaku dapat bergaul dengan tetangga di
sekitar rumahnya seperti biasa.
Pasien mengaku operasi caesar dan prematur. Selama sekolah dulu
juga dapat berteman dengan teman sebayanya dan tidak pernah tinggal kelas.
Pasien mengaku memiliki penyakit asma yang tidak terkontrol dan juga magh.
Pasien juga mengaku pernah kecelakaan dan mengalami retak pada
tengkoraknya pada maret 2018.
Saat ini pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
obat-obatan dari dokter. Pasien kemudian ditanya apa 3 keinginannya yang
dijawab dengan ingin berhenti bekerja, ingin pindah rumah, dan ingin kakak
juga ibunya tinggal bersamanya di rumah baru.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatri
Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat asma yang tidak terkontrol juga magh. Pasien
juga mengalami kecelakaan dan retak pada tulang tengkoraknya pada
maret 2018
3. Riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol
Pasien menyangkal pernah menggunakan NAPZA, pasien pernah
mengkonsumsi alkohol tapi sudah berhenti sejak 5 tahun SMRS.
d. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir operasi caesar dan prematur.
2. Riwayat masa kanak-kanak
Tumbuh kembang pasien dinilai baik, tidak terdapat masalah tumbuh
kembang pasien.
3. Riwayat remaja
Pasien dinilai dapat bersosialisasi dengan baik, selama masa sekolah
memiliki teman. Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
4. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah S1 sastra inggris. Selama sekolah pasien
dapat menerima pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
5. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien bekerja sebagai editor subtitle.
6. Riwayat menikah
Pasien belum menikah.
7. Hubungan dengan keluarga
Pasien tidak suka dengan ayahnya yang gemar selingkuh sejak pasien kecil
dan tidak bekerja.
8. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan orang sekitarnya baik, pasien merasa
tidak nyaman dengan atasan di tempat kerjanya karena sering memberikan
 double job yang bukan tugas pasien, pasien juga merasa skill pasien
berkurang dalam mengedit subtitle.
9. Riwayat sakit serupa keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat sakit serupa di keluarganya.
10. Situasi sosial sekarang
Pasien perempuan usia 24 tahun, bekerja sebagai editor subtitlr, dan
penghasilan cukup, pasien belum menikah. Pasien masih tinggal bersama
orang tuanya. Pasien berobat menggunakan BPJS.
11. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya.
Pasien ingin berhenti bekerja, pindah rumah dan tinggal hanya bersama
kakak juga ibunya.
III. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum.
Pasien berjenis kelamin perempuan usia 24 tahun. Pasien datang
menggunakan hijab dan pakaian tertutup. Penampilan rapi sesuai usia pasien.
- Kesadaran :Compos Mentis
- Kontak Psikis :Kontak psikis baik, komunikasi baik dan
kooperatif
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berpakaian : baik dan sesuai umur
- Cara berjalan : gaya berjalan sesuai dan dapat berjalan
sendiri
- Aktivitas psikomotor : Kooperatif, tenang, kontak mata baik,
dapat menjawab pertanyaan dengan baik, ada gerakan involunter
yaitu kaki bergetar-getar
c. Pembicaraan
- Kuantitas : baik, dapat menjawab semua pertanyaan
pemeriksan dengan tepat dan cepat, dapat mengungkapkan isi hati,
dapat menyebutkan lokasi sekolahnya dulu dan mengerti maksud
pertanyaan pemeriksa.
- Kualitas : Baik, bicara dinilai spontan, artikulasi baik,
volume cukup, isi pembicaran dapat dimengerti.
d. Sikap terhadap pemeriksa
- Pasien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan dengan tepat
e. Keadaan Afektif
1. Mood :Sedih
2. Afek :Luas
3. Keserasian :Mood dan afek serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
f. Fungsi Intelektual dan kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien S1 sastra inggris. Daya pengetahuan umum dan
kecerdasan pasien dinilai baik.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dinilai kooperatif dapat mengikuti proses wawancara dari
awal hingga akhir. Dapat menjawab pertanyaan matematika dasar,
menjawab pengetahuan umum juga tempat ia bersekolah dahulu, pasien
juga mengerti maksud pertanyaan pemeriksa.
3. Orientasi
a. Waktu
Pasien dapat menjelasakan hari ini hari jumat siang hari
b. Tempat
Pasien dapat menyebutkan sekarang ada di RS persahabatan
c. Orang
Pasien dapat mengenali orang disekitarnya yaitu dokter
d. Situasi
Pasien tahu bahwa sekarang pasien sedang kontrol.
4. Daya ingat
a. Jangka panjang
Pasien mampu menyebutkan lokasi SD, SMP, SMA nya dulu.
b. Jangka menengah
Pasien mampu menceritakan kegiatannya beberapa minggu lalu yaitu
saat cuti lebaran.
c. Jangka pendek
Pasien mampu menjelaskan caranya datang ke poli psikiatri yang baru
saja ia lakukan beberapa jam lalu, yaitu dengan mengendarai mobil.
 d. Segera
Pasien mampu mengulang 3 buah benda (sepatu, tas, kacamata) yang
diminta disebutkan kembali setelah perhatiannya dialihkan beberapa
saat.
g. Gangguan persepsi
a. Halusinasi
1. Halusinasi Auditorik : tidak ada
2. Halusinasi Visual : tidak ada
3. Halusinasi olfaktori : tidak ada
4. Halusinasi taktil : tidak ada
5. Halusinasi gustatorik : tidak ada
b. Depersonalisasi dan dereaisasi
1. Depersonalisasi : tidak ada
2. Derealisasi : tidak ada
h. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan spontan
b. Kontinuitas : pasien menjawab pertanyaan dengan baik dan kohern
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan pikiran
- Delusion of reference : tidak ada
- Delusion of control : tidak ada
- Thought withdrawal : tidak ada
- Thought broadcasting : tidak ada
3. Pengendalian impuls
Baik, pasien dapat mengikuti proses wawancara dari awal hingga akhir.
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cepat. Saat
wawancara pasien tidak bisa mengendalikan perasaan sedihnya.
4. Daya nilai
a. Norma sosial
Norma sosial pasien baik, dapat bersosialisasi dengan baik dan mudah
menyesuaikan diri dengan keadaan sekitarnya
b. Uji daya nilai
 Baik, pasien masih mau membantu orang yang mengalami kesulitan.
c. Penilaian realita
Pasien tidak memiliki gangguan dalam menilai realita yaitu waham
dan halusinasi.
5. Persepsi pemeriksa terhadap diri sendiri dan kehidupan pasien.
Pasien menyadari akan kondisi pasien, pasien sadar jika pasien butuh obat
dari dokter untuk mengontrol gejala cemas miliknya.
6. Tilikan
Pasien memiliki tilikan derajat 6, pasien menyadari situasi dirinya dan
sadar dirinya sakit, pasien juga mau melakukan pengobatan dengan cara
berobat ke dokter.
7. Taraf dapat dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban dari pasien dapat dipercaya
karena adanya konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-pertanyaan
yang diajukan oleh pemeriksa
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
- Keadaan umum : baik, tampak sakit ringan
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda Vital :
o Tekanan darah : 120/80
o Nadi : 80
o RR : 18
- Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal
- Sistem muskuloskeletal : dalam batas normal
- Sistem respirasi : dalam batas normal
- Sistem gastrointestinal : dalam batas normal
- Sistem urogenotal : dalam batas normal
- Gangguan khusus : dalam batas normal
b. Status neurologis
- Saraf kranial : dalam batas normal
- Saraf motorik : dalam batas normal
- Sensibilitas : dalam batas normal
- Saraf vegetative : dalam batas normal
 - Fungsi luhur : dalam batas normal
- Gangguan khusus : dalam batas normal
V. Ikhtisiar Penemuan Bermakna
a. Pasien berjenis kelamin perempuan usia 24 tahun datang ke RSUP
persahabatan dengan keluhan sulit tidur.
b. Pasien datang sendiri, berpakaian sopan dan rapi sesuai umurnya
c. Pasien mengeluh sering merasa sulit tidur
d. Sulit tidur dirasakan bila pasien harus pulang ke rumah dan bertemu dengan
ayahnya
e. Pasien tidak suka dengan ayahnya yang suka selingkuh dan tidak bekerja.
f. Mood pada pasien sedih, afek luas
g. Kesadaran, orientasi,ingatan (jangka panjang, menengah, pendek, segera),
orientasi (waktu, tempat, orang, lokasi), uji daya nilai, daya abstrak pasien
baik
h. Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, pernah mengkonsumsi alkohol
tapi sudah berhenti sejak > 5 tahun SMRS.
i. Pasien tidak memiliki waham atau halusinasi
j. Pasien pernah merasa sedih berlebihan hingga hilang semangat hidup.
k. Pasien pernah merasa ingin bunuh diri, tapi sudah berkurang.
l. Pasien tidak pernah merasa senang dan bahagia berlebihan juga beraktivitas
yang berlebihan
m. Pasien tidak menyukai lingkungan kerjanya karena pasien sering diberikan
tugas tambahan, pasien juga merasa kemampuan menyunting subtitlenya
berkurang jauh sejak sakit.
n. Pendidikan pasien S1 sastra inggris, selama pendidikan pasien dapat
bersosialisasi dan tidak pernah tinggal kelas.
o. Saat remaja, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya.
p. Pasien memiliki riwayat asma tidak terkontrol juga magh, pasien juga pernah
mengalami kecelakaan dan retak pada tulang tengkoraknya sejak maret 2018.
q. Pasien belm menikah
r. Pasien tinggal bersama orangtuanya.
s. Pasien tidak kesulitan dalam membiayai kehidupannya sehari-hari
t. Pasien menggunakan BPJS
 u. Pasien sadar akan penyakitnya dan merasa sakit, pasien juga merasa butuh
minum obat rutin dari dokter.
v. Pada pasien ini didapatkan gejala dan disabilitas ringan.
VI. Formulasi Diagnostik
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan yang dilakukan pada pasien,
ditemukan adanya gejala dan prilaku yang secara klinis bermakna sehingga
menyebabkan disability atau penderitaan. Berdasarkan hal tersebut pasien
menderita gangguan jiwa
a. Aksis I
- Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan
adanya disfungsi otak. Hal ini bisa dipastikan dengan dilakukan
pemeriksaan kognitif, orientasi, ingatan, pengetahuan umum, daya
pikir abstrak, dan daya nilai pasien yang masih baik. Hal ini
menandakan pasien tidak menderaita gangguan mental organik
(F.0).
- Dari anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan
NAPZA, meski sempat menggunakan alkohol, pasien sudah
berhenti sejak >5 tahun SMRS. Dari hal tersebut dapat ditarik
kesimpulan bahwa pasien bukan penderita gangguan mental
atau perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
- Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai
realita yang sesuai dengan norma dan budaya setempat, karenanya
pasien tidak memiliki gangguan waham maupun halusinasi. Hal ini
menunjukan pasien bukan penderita gangguan psikotik (F.2).
- Pada pasien ini ditemukan afek depresi yaitu sedih berlebihan,
kehilangan gairah hidup, ataupun rasa lelah dan kehilangan energi
karenanya pasien adalah penderita depresi, pasien juga
mengeluhkan tidak nafsu makan, sulit tidur, dan pernah ada pikiran
bunuh diri. Pasien tidak ditemukan adanya elevasi afek, rasa
bahagia yang berlebihan ataupun peningkatan aktivitas yang
berlebihan, sehingga dapat dinyatakan bahwa pasien bukan
penderita gangguan manik. Karena ditemukan 3 gejala utama
depresi dan 3 gejala tambahan, maka dapat disimpulkan bahwa
pasien menderita depresi sedang (F.32).
 b. Aksis II
Pada anamnesa didapatkan masa kanak-kanak pasien hingga dewasa tumbuh
dengan baik, dapat berkomunikasi, dapat bersosialisasi dengan lingkungan
sekitarnya. Tidak ditemukan prilaku tidak fleksibel ataupun maladaptif
sehingga pasien tidak memiliki gangguan kepribadian. Pendidikan terakhir
pasien adalah S1, pasien dapat menerima pendidikan dengan baik dan tidak
pernah tinggal kelas, sehingga pasien tidak memiliki retardasi mental.
Karena tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka aksis II
pasien tidak ada diagnosis.
c. Aksis III
Pasien memiliki asma tidak terkontrol juga magh. Pasien juga pernah
mengalami kecelakaan yang menyebabkan retak pada tulang tengkoraknya
sejak maret 2018.
d. Aksis IV
Pasien memiliki masalah di keluarganya, pasien tidak suka pada ayahnya yang
sering selingkuh dan tidak bekerja, pasien juga memiliki masalah di tempat
kerjanya yaitu merasa kemampuan meyuntingnya terus menurun dan tidak
mau bekerja lagi, karena ada masalah di lingkungan keluarga dan kerjanya,
maka aksis IV ada masalah di keluarga dan lingkungan kerjanya.
e. Aksis V
Pada pasien ini gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial juga pekerjaan. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : Depresi sedang
b. Aksis II : tidak ada diagnosis
c. Aksis III : Asma tidak terkontrol, dispepsia, riwayat fractur basis cranii
d. Aksis IV : Tidak nyaman di keluarga dan lingkungan kerjanya
e. Aksis V : GAF scale 80-71
VIII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiolgik : asma, dispepsia, riwayat CKS.
b. Psikologis : cemas bila harus bertemu dengan ayahnya yang tidak bekerja
dan sering selingkuh juga cemas bila memikirkan kemampuan menyuntingnya
yang terus menurun
c. Sosioekonomi : Tidak nyaman dengan pekerjaannya karena pasien merasa
kemampuannya menurun
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
- Pasien rutin kontrol ke poli psikiatri
- Pasien mengkonsumsi obat secara rutin
- Pasien berobat dengan BPJS
b. Prognosis ke arah buruk
- Pasien masih sering merasa cemas dan sedih berlebihan.
- Pasien pernah memikirkan untuk bunuh diri
- Gejala kadang masih muncul meski sudah meminum obat
- Hipertensi, dispepsia, dan riwayat fractur basis cranii
c. Kesimpulan prognosis
- Ad vitam : ad bonam
- Ad Functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : ad malam
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
1. Lorazepam 2x1mg
2. Trihexyphenidyl, 2x2 mg
b. Psikoterapi
- Edukasi kepada pasien mengenai kondisi pasien
- Meminta pasien untuk melakukan aktivitas yang menaikan mood
pasien seperti olahraga, atau melakukan hobi.
- Menjaga pola makan
- Melakukan self-relaxation dengan cara mengalihkan perhatian dan
mengatur nafas juga mengingat prestasi yang sudah didapat selama
ini.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia edisi 3. 2017

2. Muslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta. 2013
3. Muslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Jakarta. 2014