KODE SAMPEL:

KUESIONER FAKTOR
DETERMINAN MASALAH GIZI
PADA BALITA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
PROGRAM STUDI D-IV
JURUSAN GIZI
2017

1
 LANGKAH- LANGKAH DALAM MEWAWANCARA:

A. PEMBUKAAN
1) Mengucap salam
2) Menanyakan kabar
3) Senyum dan memperkenalkan diri
 Nama dan instansi/lembaga
 Tujuan wawancara
 Pentingnya peran responden dalam wawancara
B. PELAKSANAAN
1) Menyiapkan keperluan seperti (kuisioner, pensil, dll)
2) Mintalah kesediaan ibu untuk menandatangani kuisioner yang tersedia
3) Mulailah pengambilan data sesuai pertanyaan kuisioner
4) Isi kuisioner berdasarkan jawaban responden dengan tidak memberikan pengaruh kepada
responden
C. PENUTUP
1) Jika suasana kurang mendukung hentikan pengambilan data dan mintalah waktu
responden di hari berikutnya/waktu luang.
2) Setelah data lengkap di peroleh maka akhiri proses wawancara dengan responden
3) Mengucapkan permintaan maaf karena sudah mengambil waktu responden
4) Mengucapkan terima kasih
5) Mengucapkan salam

2
 PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER BALITA

1) Siapkan kuisioner dan alat tulis (pensil/pulpen)

2) Isilah No. sampel dengan keterangan sebagai berikut:
Kode Sampel: * * ** ** *** ***
Keterangan :
* = Kode Desa
** = Kode Sampel
*** = Kode Responden

Kode Desa: Kode Sampel: Kode Responden:

01 = Pudaria Jaya berdasarkan urutan responden yang
02 = Tambosupa 01 = Ibu hamil kita wawancara (responden pertama
03 = Lapuko 02 = Ibu Menyusui sampai responden terakhir) misalnya
04 = Lamboo 03 = Balita responden pertama diberi kode (01),
04 = Kader dan seterusnya.

3) Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden

1. Nama lengkap responden : (sudah jelas)
2. Umur responden : (dalam tahun)
3. Alamat (dusun/RT) : ( tempat tinggal responden )
4. Pendidikan terakhir responden : ( pendidikan formal )
5. Tanggal pengambilan data : ( tanggal wawancara )
6. Tanda Tangan Enumerator dan Responden : Sudah Jelas

A. IDENTITAS IBU
Sudah Jelas

B. DATA KELUARGA PENDUDUK

1. Nama anggota keluarga yang tinggal dalam satu atap
2. Tanggal lahir Khusus Balita : (tanggal, bulan, tahun)
3. Hubungan keluarga dengan responden
1. Ayah 6. Bibi
2. Ibu 7. Kakek
3. Sampel 8. Nenek
4. Saudara 9. Sepupu
5. Paman
3
 4. Umur : Sudah Jelas (Umur anak balita atau anak yang di susui dalam bulan penuh).
5. Jenis kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)
6. Tingkat pendidikan
1. Tidak sekolah 4. Tamat SMP
2. Tidak tamat SD 5. Tamat SMA
3. Tamat SD 6. Akademik/PT5
7. Pekerjaan terdiri dari pekerjaan utama dan Sampingan
1. Tidak bekerja 5. Supir
2. ibu rumah tangga 6. Wiraswasta/Pedagang
3. Petani 7. TNI/POLRI/TNI
4. Nelayan
Catatan :

“ mengisi kuesioner data keluarga dengan menuliskan kode “ angka “ yang sudah
disediakan dibawah tabel sesuai dengan kolomnya masing – masing “
C. Status Gizi Balita :
Lakukan satu kali pengukuran
D. Penyakit Infeksi :
Penyakit diare dan ISPA untuk saat ini dan dalam 1 bulan terakhir

E. Pengetahuan Ibu Balita Tentang Gizi :

Skor maksimal 80, dengan kriteria: Cukup : ( ≥ 60%) dan Kurang : (< 60%).

F. Praktek Pola Asuh Gizi

Skor maksimal 25, meliputi pola asuh pemberian Air Susu Ibu ( ASI ) dan Pemberian
Makanan Pendamping ( MP-ASI ), dengan kriteria : Tidak Baik (< 80%) , Baik (≥ 80%).
G. Sanitasi Keluarga :
Skor maksimal 27, dengan criteria : Cukup (≥ 60 %), Kurang: (< 60 %).
H. Status Imunisasi : (sudah jelas).
I. POLA MAKAN
Ditampilkan berupa distribusi responden menurut kebiasan mengkonsumsi apa setiap
hari, setiap minggu, setiap bulan, jarang / setiap tahun, atau tidak pernah. Selain itu
dilihat frekuensi konsumsi berdasarkan kategori jarang atau sering. Untuk mendapatkan
kategori tersebut, data FFQ yang ada diolah lebih lanjut dengan terlebih dahulu
mengubah setiap frekunsi konsumsi kedalam satuan hari.

4
 Setelah nilai kali konsumsi dikonfersikan ke perhari pada setiap responden telah dihitung,
Dilanjutkan dengan menjumlah kan nilai konsumsi perhari responden untuk kemudian
dikategorikan, jika nilainya kurang dari median, termasuk kategori konsumsi jarang,
sedangkan nilainya lebih dari atau sama dengan median, termasuk kategori konsumsi
sering. Selain itu, dengan metode wawancara dapat dilihat susunan menu hidangan yang
dikonsumsi oleh ibu menyusui.
J. TINGKAT PENDAPATAN KELUARGA
a. Pengeluaran pangan, ditanyakan biaya yang dikeluarkan untuk membeli bahan
makanan tertentu (harian, mingguan, bulanan, dan tahunan). Jika pengeluarannya
perhari, perminggu, dan pertahun maka dikonversi kebulan.
b. Pengeluaran non pangan, ditanyakan semua biaya yang dikeluarkan untuk
membayaran non pangan (harian, mingguan, bulanan, dantahunan). Jika
pengeluarannya perhari, perminggu, dan pertahun maka dikonversi kebulan.
K. Kecukupan energi protein :
Dengan Formulir Recall 2 kali 24 jam untuk balita dan keluarga.

Catatan :“ Dalam menanyakan jam makan atau apa yang konsumsi waktu
tersebut sebaiknya di mulai dengan menanyakan dari malam hari agar lebih memudahkan
bagi responden “

5
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Umur/Tanggal Lahir : ........ tahun/ …………….......

Setelah kami mendapat informasi yang jelas dari enumerator, dengan ini menyatakan
bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden untuk Perencanaan Program Gizi yang akan
dilakukan oleh mahasiswa Program D IV Politeknik Kesehatan Kendari Jurusan Gizi.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, Mei 2017

Mengetahui,

Enumerator Responden

(.............................) (.................................. )

6
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Ibu : .............................................
2. Alamat (Dusun/RT) : .............................................
3. Desa/Kelurahan : ............................................
4. Kecamatan :
5. Kabupaten :
6. Propinsi : Sulawesi Tenggara
7. Nama Enumerator : .............................................

B. DATA KELUARGA (JAK = CATUR WARGA (4 Orang))

Hubungan Pekerjaan
Tgl/bln/thn Jenis Kekerabatan Utama Sampingan
No Nama Umur Pendidikan
lahir* kelamin Dengan
Sampel
1 2 3 4 5 6 7 8 9

 Umur anak balita atau anak yang di susui dalam bulan penuh.
 Tgl/bln/thn lahir * = Balita
 Data keluarga yang tinggal menetap dirumah (maks. 2 bln), data terurut mulai ayah, ibu
dan anak yang disusui,dan saudara perempuan/laki-laki
Keterangan PengisianTabel :
a. Jenis kelamin
1. Laki-Laki
2. Perempuan
b. Hub. Kekerabatan dengan sampel
10. Ayah 15. Bibi
11. Ibu 16. Kakek
12. Sampel 17. Nenek
13. Saudara 18. Sepupu
14. Paman
c. Pendidikan
1. Tidak sekolah 4. Tamat SMP
2. Tidak tamat SD 5. Tamat SMA
3. Tamat SD 6. Tamat akademik/PT

7
 d. Pekerjaan utama/sampingan
1. Tidak ada kerja 5. Supir
2. Ibu rumah tangga 6. Wiraswasta/Pedagang
3. Petani 7. PNS/POLRI
4. Nelayan 8. Lainnya_(77)………………………

C. STATUS GIZI
Pengukuran Pengukuran
TB (cm) BB (kg)
1 1

………….. …………………

D. PENYAKIT INFEKSI
D.1 . Diare dan ispa pada saat ini

Apakah anak ibu sedang a. Ya (1) (lanjut ke no 2)

sakit diare/ispa (infeksi b. Tidak (0) (lanjut ke D.2.)
1. saluran atas)? (pilih
salah satu jawaban
yang paling benar)
a. Buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali
sehari: [Ya (1) tidak (0)
b. Konsistensi atau bentuk tinja cair: [Ya
(1)Tidak (0)
Sebutkan apa saja
c. Panas/demam: [Ya (1) Tidak (0)
2. tanda-tandanya?
d. Tenggorokan sakit atau nyeri telan: [Ya (1)
(Jawaban lebih dari 1)
Tidak (0)
e. Pilek dan batuk kering atau berdahak:[Ya
(1)Tidak (0)
f. Lainnya (sebutkan) [77]…………......

D.2. Diare dan Ispa dalam 1 bulan terakhir

Apakah anak ibu a. Ya (1) (lanjut ke no 4)
pernah menderita sakit b. Tidak (0) (lanjut ke E)
selama 1 bulan
3. terakhir? (pilih salah
satu jawaban yang
paling benar)
a. Buang air besar (BAB) lebih 3 kali sehari:
Sebutkan apa saja [Ya (1) Tidak (0)
tanda-tandanya? b. Konsistensi atau bentuk tinja cair: [Ya (1)
4. (Jawaban Lebih Dari Tidak (0)
1) c. Panas / demam selama dua minggu: [Ya (1)
Tidak (0)
d. Tenggorokan sakit atau nyeri telan: [Ya (1)

8
 Tidak (0)
e. Pilek dan batuk kering/berdahak:[Ya (1)
Tidak (0)
f. Lainnya (sebutkan) [77]…………......

E. PENGETAHUAN IBU
Skor Maks: 80
TRIGUNA MAKANAN/TIGA PUNGSI MAKANAN
Apakah ibu pernah a. Ya (1) (lanjut ke no 2)
mendengar triguna/tiga b. Tidak (0) (lanjut ke No. 6)
1. fungsi makanan ? (pilih
salah satu jawaban
yang paling benar)
Apa yang ibu ketahui a. Makanan sebagai sumber tenaga: [(1) ya (0)
tentang triguna makanan tidak
? b.Makanan sebagai sumber pembangun: [(1) ya
2. Sebutkan ? (0) tidak
(jawaban lebih dari 1) c. Makanan sebagai sumber pengatur:[(1) ya (0)
tidak
d.Lainya (77)……………………………….
Yang termasuk bahan a. Beras:[(1) ya (0) tidak]
makanan sumber utama b. Sagu:[(1) ya (0) tidak]
zat tenaga (karbohidrat) c. Umbi – umbian:[(1) ya (0) tidak]
3.
adalah ? d. Jagung:[(1) ya (0) tidak]
(jawaban lebih dari 1) e. Terigu dan hasil olahannya:[(1) ya (0) tidak]
f. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Yang termasuk bahan a. Ikan:[(1) ya (0) tidak]
makanan sumber utama b. Daging:[(1) ya (0) tidak]
zat pembangaun c. Telur:[(1) ya (0) tidak]
(protein) adalah ? d. Susu dan produknya:[(1) ya (0) tidak]
4.
(jawaban lebih dari 1) e. Tempe / tahu:[(1) ya (0) tidak]
f. Kacang- kacangan dan produknya:[(1) ya (0)
tidak]
g. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Yang termasuk bahan a. Sayur:[(1) ya (0) tidak]
makanan sumber utama b. Buah – buahan:[(1) ya (0) tidak]
5. zat pengatur (vitamin c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
dan mineral) adalah ?
(jawaban lebih dari 1)
PENGOLAHAN MAKANAN

Menurut ibu bagaimana a. Cuci, potong, masak (1)

6. cara mengolah sayuran b. Tidak tahu (0)
yang benar ? (jawaban c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
lebih dari 1)

9
 Bagaimana cara a. Tidak terlalu matang (1)
memasak sayuran yang b. Tidak tahu (0)
7. baik ? (pilih salah satu c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
jawaban yang paling
benar)
PEMILIHAN BAHAN MAKANAN

Apa pertimbangan a. Nilai gizinya:[(1) ya (0) tidak]

utama dalam pemilihan b. Kesegaran warna:[(1) ya (0) tidak]
8. bahan makanan ? c. Harga:[(1) ya (0) tidak]
(jawaban lebih dari 1) d. Musim:[(1) ya (0) tidak]
e. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Cara memilih ikan segar a. Insangnya segar:[(1) ya (0) tidak]
(ciri-ciri)? (jawaban b. Bau khas:[(1) ya (0) tidak]
lebih dari 1) c. Sisiknya tidak mudah lepas:[(1) ya (0) tidak]
9. d. Matanya bening:[(1) ya (0) tidak]
e. Daging tidak lembek (elastis):[(1) ya (0)
tidak]
f. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Cara memilih daging a. Merah segar:[(1) ya (0) tidak]
segar? b. Bau khas:[(1) ya (0) tidak]
10. (jawaban lebih dari 1) c. Tidak berlendir:[(1) ya (0) tidak]
d. Tekstur kenyal:[(1) ya (0) tidak]
e. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
PGS (PEDOMAN GIZI SEIMBANG)

Apakah ibu pernah a. Ya (1) (lanjut ke no 12)

mendengar istilah PGS b. Tidak (0) (lanjut ke no13)
(pedoman gizi seimbang
11. / 10 pesan dasar gizi
seimbang) ? (pilih salah
satu jawaban yang
paling benar)
Bila “ya”sebutkan ? a. Syukuri dan nikmati anekaragam
(pilih salah satu makanan:[(1) ya (0) tidak]
jawaban yang paling b. Banyak makan sayuran dan cukup buah-
benar) buahan:[(1) ya (0) tidak]
c. Biasakan mengonsumsi lauk pauk yang
mengandung protein tinggi:[(1) ya (0) tidak]
d. Biasakan mengonsumsi anekaragam
makanan pokok:[(1) ya (0) tidak]
12. e. Batasi konsumsi pangan manis, asin dan
berlemak:[(1) ya (0) tidak]
f. Biasakan Sarapan:[(1) ya (0) tidak]
g. Biasakan minum air putih yang cukup dan
aman:[(1) ya (0) tidak]
h. Biasakan membaca label pada kemasan
pangan:[(1) ya (0) tidak]
i. Cuci tangan pakai sabun dengan air bersih
10
 mengalir:[(1) ya (0) tidak]
j. Lakukan aktivitas fisik yang cukup dan
pertahankan berat badan:[(1) ya (0) tidak]
ASI EKSKLUSIF

Apakah ibu mengetahui a. Ya (1) (lanjut ke no 14)

tentang ASI eksklusif ? b. Tidak (0) (lanjut ke No. 16)
13 (pilih salah satu
jawaban yang paling
benar)
Menurut ibu,apa a. Pemberian ASI tanpa ada makanan dan
pengertian ASI minuman tambahan sampai usia 6 bulan (1)
14 Ekslusif? (pilih salah b. Pemberian ASI disertai dengan makanan dan
satu jawaban yang minuman tambahan sampai usia 6 bulan (0)
paling benar) c. Lainnya (77)……………………..
Sebutkan manfaat a. Terdapat zat antibody dalam ASI:[(1) ya
pemberian ASI eksklusif (0) tidak]
bagi balita? b. Komposisi ASI sangat baik:[(1) ya (0)
15 (jawaban lebih dari 1) tidak]
c. ASI sebagai nutrisi:[(1) ya (0) tidak]
d. Meningkatkan kecerdasan:[(1) ya (0) tidak]
e. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Menurut ibu, sampai ………………….Tahun
batas usia berapakah
16
ASI diberikan kepada
anak?
Apakah ibu mengetahui a. Ya (1) Lanjut ke No.18
tentang kolostrum/ASI b. Tidak (0) Lanjut ke No.19
yang pertama keluar
17 berwarna kekuning-
kuningan? (pilih salah
satu jawaban yang
paling benar)
Apakah yang ibu a. Mengandung zat kekebalan terutama IgA
ketahui tentang manfaat (immunoglobulinA) untuk melindungi bayi
kolustrum? dari berbagai penyakit infeksi terutama
(jawaban lebih dari 1) diare:[(1) ya (0) tidak]
18
b. Membantu mengeluarkan mekonium, kotoran
bayi yg pertama berwarna hitam
kehijauan:[(1) ya (0) tidak]
c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Menurut ibu banyaknya a. Isapan bayi:[(1) ya (0) tidak]
produksi ASI di b. Pola makan ibu:[(1) ya (0) tidak]
pengaruhi oleh ? c. Keadaan psikologis:[(1) ya (0) tidak]
19 (jawaban lebih dari 1) d. Lainnya (sebutkan) [77]…………......

11
 MP-ASI

Menurut ibu, pada umur a. ≥ 6 bulan (1)

berapa sebaiknya bayi b. < 6 bulan (0)
diberikan makanan c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
20
tambahan? ? (pilih salah
satu jawaban yang
paling benar)
Menurut ibu, bentuk a) Makanan lumat [(1) ya (0) tidak]
makanan yang pertama b) Makanan saring [(1) ya (0) tidak]
21 kali di berikan kepada c) Makanan lembek [(1) ya (0) tidak]
bayi usia ≥ 6 bulan? d) Lainnya (77)…………………………………
(jawaban lebih dari 1)
KMS/KIA

Apakah ibu memiliki a. Ya (1) lanjut No.23

KMS/KIA? (pilih salah b. Tidak (0) lanjut No.28
22 satu jawaban yang
paling benar)
Apa kegunaan KMS ? a. Sebagai catatan pelayanan kesehatan
(jawaban lebih dari 1) anak:[(1) ya (0) tidak]
b. memujudkan tingkat tumbuh kembang anak
23
dan status kesehatan anak balita secara
optimal:[(1) ya (0) tidak]
c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Menurut ibu, apa arti a. Balita gizi buruk (1)
BB anak di bawah garis b. Tidak tahu(0)
merah pada KMS ? c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
24
(pilih salah satu
jawaban yang paling
benar)
Menurut ibu apa arti a. Berat badan naik (1)
jika grafik BB anak b. Tidak tahu (0)
mengikuti garis c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
25
pertumbuhan ? (pilih
salah satu jawaban
yang paling benar)
Bagaimana ciri-ciri anak a. Tambah umur:[(1) ya (0) tidak]
yang sehat menurut b. Tambah berat:[(1) ya (0) tidak]
26
KMS ? c. Tambah pandai:[(1) ya (0) tidak]
(jawaban lebih dari 1) Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Apakah pertumbuhan a. Ya (1)\
anak dapat dilihat dari b. Tidak (0)
KMS? (pilih salah satu
27 jawaban yang paling
benar)

12
 PERTUMBUHAN

Apakah ibu mengetahui a. Ya (1) (Lanjut No.29)

tentang pertumbuhan b. Tidak (0) (Lanjut No.30)
28 pada anak? (pilih salah
satu jawaban yang
paling benar)

Bagaimana ciri-ciri anak a. Tinggi badan meningkatan setiap bulan (1)

yang mengalami ya (0) tidak
29 pertumbuhan yang baik? b. Berat badan meningkatan setiap bulan(1) ya
(jawaban lebih dari 1) (0) tidak
c. Lainnya (77)………………………….

MENCUCI TANGAN

Menurut ibu,mencuci a. Menggunakan sabun :[(1) ya (0) tidak]

30 tangan yang baik dengan b. Air yang bersih :[(1) ya (0) tidak]
menggunakan ? c. Lainnya (sebutkan) [77]………….........
(jawaban lebih dari 1)
Menurut ibu pada saat a. Sebelum makan:[(1) ya (0) tidak]
kapan wajib mencuci b. Sesudah dari kamar kecil:[(1) ya (0) tidak]
31 tangan ? c. Setelah membersihkan kotoran balita
(jawaban lebih dari 1) (tinja):[(1) ya (0) tidak]
d. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Menurut ibu, apa a. Dapat membasmi kuman penyebab
manfaat mencuci tangan penyakit:[(1) ya (0) tidak]
? b. mencegah penularan penyakit infeksi:[(1) ya
32 (jawaban lebih dari 1) (0) tidak]
c. Menghindari masuknya kuman kedalam
tubuh:[(1) ya (0) tidak]
d. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Jumlah skor :

F. PRAKTEK POLA ASUH GIZI

Skor Maks: 27
F.1. Pola Asuh Pemberian Air Susu Ibu ( ASI ) dan Pemberian Makanan
Pendamping ( MP-ASI)
ASI
Apakah ibu memberikan a. Ya (1) (lanjut ke no 2)
ASI ekslusif pada anak b. Tidak (0) (lanjut ke no.6)
1. ibu? (pilih salah satu
jawaban yang paling
benar)

13
 Apakah kolostrum ( ASI a. Ya (1)
pertama keluar, biasanya b. Tidak (0)
encer, bening atau
berwarna kekuning –
kuningan dan keluar dihari
2. pertama sampai hari
keempat setelah persalinan
) diberikan kepada anak
ibu ? (pilih salah satu
jawaban yang paling
benar)
Apa yang dilakukan ibu a. Diberikan semua kepada bayi :[(1) ya (0)
terhadap kolostrum ( ASI tidak]
pertama keluar, biasanya b. Dibuang sedikit kemudian ASI diberikan
encer, bening atau kepada bayi :[(1) ya (0) tidak]
3. berwarna kekuning – c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
kuningan dan keluar dihari
pertama sampai hari
keempat setelah persalinan
)? (jawaban lebih dari 1)
Sebelum ASI pertama a. Ya (1)
keluar, apakah anak pernah b. Tidak (0)
diberikan makanan atau
4
minuman ? (pilih salah
satu jawaban yang paling
benar)
Berapa kali ASI diberikan ..............................Kali
5. dalam 1 hari?

MP-ASI
Pada usia berapa anak a. ≥6 bulan (1)
ibu mulai diberikan b. <6 bulan (0)
makanan pendamping? c. Lainnya (77)...........................
6. (khusus balita ≥6 bulan)
(pilih salah satu
jawaban yang paling
benar)
Bagaimana porsi a. Porsi kecil tapi sering (4)
makanan yang ibu b. Memberikan porsi sesuai dengan keinginan
berikan kepada anak? anak (3)
7. (pilih salah satu c. Setengah pring orang dewasa (2)
jawaban yang paling d. Sama dengan porsi orang dewasa (1)
benar) e. Lainnya (sebutkan) [77]…………......

Jumlah skor:

F.2. Makanan Pantangan Balita

14
 Apakah anak ibu a. Ya (1) (lanjut ke no 9)
memiliki makanan b. Tidak (0) (lanjut ke G)
8 pantangan? (pilih salah
satu jawaban yang
paling benar)
Sebutkan jenis makanan a. Sumber karbohidrat :[(1) ya (0) tidak
apa yang di pantang? (Sebutkan).....................
(Jawaban bisa lebih b. Sumber protein hewani:[(1) ya (0) tidak
dari 1) (Sebutkan).....................
c. Sumber protein nabati:[(1) ya (0) tidak
9
(Sebutkan).....................
d. Sayuran:[(1) ya (0) tidak
(Sebutkan).....................
e. Buah:[(1) ya (0) tidak
(Sebutkan).....................
Apa alasan ibu pantang a. Kesehatan:[(1) ya (0) tidak
memberikan (Sebutkan)....................
memberikan makakanan b. Faktor Budaya:[(1) ya (0) tidak
10 tersebut kepada anak? (Sebutkan)....................
(Jawaban bisa lebih c. Faktor Agama:[(1) ya (0) tidak
dari 1) (Sebutkan)....................
d. Lainnya(Sebutkan)....................
Apakah ada bahan a. Ya (1) (lanjut ke no 12)
pengganti untuk jenis b. Tidak (0) (lanjut ke no 13)
11 makanan tersebut? ?
(pilih salah satu
jawaban yang paling
benar)
Jika ya, sebutkan a. Sumber karbohidrat:[(1) ya (0) tidak:
makanan pengganti (Sebutkan).....................
untuk makanan b. Sumber hewani:[(1) ya (0)
pantangan tersebut? tidak:(Sebutkan).....................
? (pilih salah satu c. Sumber nabati:[(1) ya (0)
12
jawaban yang paling tidak:(Sebutkan).....................
benar) d. Sumber sayuran:[(1) ya (0) tidak:
(Sebutkan).....................
e. Sumber buah:[(1) ya (0)
tidak:(Sebutkan).....................
Siapa yang a. Ayah/Ibu:[(1) ya (0) tidak
menyarankan pantangan b. Mertua:[(1) ya (0) tidak
tersebut ? c. Nenek:[(1) ya (0) tidak
13
(Jawaban bisa lebih d. Dukun:[(1) ya (0) tidak
dari 1) e. Teman:[(1) ya (0) tidak
f. Lainnya(Sebutkan)[77]…………......
Jumlah skor:

15
H. SANITASI KELUARGA
G.1. Ketersediaan air bersih
Skor maks: 27
Darimanakah sumber air a. PAM :[(1) ya (0) tidak
bersih yang keluarga ibu b. Sumur bor :[(1) ya (0) tidak
1 gunakan untuk keperluan c. Sungai :[(1) ya (0) tidak
sehari-hari? (Jawaban d. Sumur gali :[(1) ya (0) tidak
bisa lebih dari 1) Metode e. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Wawancara
a. Jernih :[(1) ya (0) tidak (lanjut no 5)
b. Jernih tapi berbau :[(1) ya (0) tidak (
Bagaimana kualitas air
lanjut no 5)
yang tersedia ? (Jawaban
c. Berbau :[(1) ya (0) tidak) ( lanjut no 5)
2 bisa lebih dari 1)
d. Keruh :[(1) ya (0) tidak (lanjut ke no 3)
Metode wawancara
e. Berbau dan keruh :[(1) ya (0) tidak
(lanjut ke no 3)
f. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Jika keruh, Adakah upaya
penjernihan air? ? (pilih
a. Ada (1) (lanjut no.4)
3 salah satu jawaban yang
b. Tidak ada (0) ( lanjut no. 5)
paling benar)
Metode Wawancara
a. Di saring :[(1) ya (0) tidak
Apa upaya yang
b. Di beri tawas :[(1) ya (0) tidak
dilakukan ibu untuk
c. Di diamkan beberapa saat :[(1) ya (0)
4 menjernihkan air?
tidak
(Jawaban bisa lebih dari
d. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
1)
Apakah air minum yang
ibu konsumsi di masak? a. Ya (1)
5 (pilih salah satu jawaban b. Tidak (0)
yang paling benar) c. Lainnya (77)……………………….
Metode Wawancara
Bagaimana jenis tempat
a. Jumbo :[(1) ya (0) tidak
penyimpanan air minum
b. Kendi :[(1) ya (0) tidak
ibu? (pilih salah satu)
c. Gumbang :[(1) ya (0) tidak
6 (Jawaban bisa lebih dari
d. Teko :[(1) ya (0) tidak
1)
e. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
Metode Wawancara

Jumlah skor:

G.2. Ketersediaan jamban

Apakah ibu memiliki a. Ya (1) Lanjut No.8
jamban dirumah? (pilih b. Tidak (0) Lanjut ke G.3
7 salah satu jawaban
yang paling benar)
Metode Wawancara
16
 Jenis jamban apa yang a. Leher angsa :[(1) ya (0) tidak
ibu gunakan? (Jawaban b. Cemplung :[(1) ya (0) tidak
8 c. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
bisa lebih dari 1)
Metode Observasi
Berapa meter jaraknya
pembuangan tinja dengan
sumber air? (jika
sumber airnya dari
sumur gali dan a. >10 meter (1)
memiliki jamban b. <10 meter (0)
9 namun jika memiliki
jamban dan tidak
memiliki sumur gali
maka lanjut ke G.3)
pilih salah satu jawaban
yang paling benar
Metode Observasi
Jumlah skor:

G.3. Tempat sampah (Wawancara)

Apakah di rumah ibu a. Ya (1) Lanjut No.11
tersedia tempat b. Tidak (0) Lanjut ke G.4
pembuangan sampah?
10 (pilih salah satu
jawaban yang paling
benar)

Dimanakah tempat a. Dibuang ke sungai (0)

(yang pailng sering) b. Dibuang ke selokan/ got (0)
pembuangan c. Dibuang ke pekarangan rumah/lubang (0)
11
sampahnya? (pilih salah d. Dibuang ke bak/ tong sampah (1))
satu jawaban yang e. Lainnya (sebutkan) [77]…………......
paling benar)
Jumlah skor :

G.4 Saluran Pembuangan Air Limbah

Apakah dirumah tersedia a. Ya (1) Lanjut No. 13
saluran pembuangan air limbah b. Tidak (0) Lanjut ke F
12
(SPAL) ? (pilih salah satu
jawaban yang paling benar)
Apakah keluarga sehari-hari c. Ya (1)
membuang air kotor ke d. Tidak (0)
pembuangan air limbah
13 (SPAL) ? (pilih salah satu
jawaban yang paling benar)
Metode Wawancara dan
Observasi
17
 Berapa meter jaraknya a. >10 meter (1)
pembuangan air limbah b. <10 meter (0)
(SPAL) dengan sumber
air?(jika sumber airnya dari
sumur gali dan memiliki
14
saluran air limba (SPAL),
jika tidak memiliki sumur
gali maka lanjut ke F)
Metode Observasi
Jumlah skor:

I. Status Imunisasi
Apakah balita memiliki a. Ya, dapat menunjukkan (3)
catatan kesehatan berupa b. Ya, tidak dapat menunjukkan (disimpan
KMS/KIA ? kader/ bidan/ di Posyandu) (2)
? (Jawaban bisa lebih c. Pernah memiliki, tetapi sudah hilang (1)
1. dari 1/ observasi) d. Tidak pernah memiliki (0)
a. Lainnya (sebutkan) [77]…………......

Imunisasi apa saja yang pernah didapat balita ? (pilih salah satu jawaban yang
paling benar) (telaah data “data 6 bulan terakhir, Lihat KMS/KIA, register
kader, TPG/bidan desa”)

a. HB -0 :[(1) ya (0) tidak]

a. Umur 0 bulan
b. Polio :[(1) ya (0) tidak]
a. BCG :[(1) ya (0) tidak]
b. Umur 1 bulan
b. Polio 1 :[(1) ya (0) tidak]
2. c. Umur 2 bulan a. DPT/HB1 :[(1) ya (0) tidak]
b. Polio 2 :[(1) ya (0) tidak]
d. Umur 3 bulan a. DPT/HB 2 :[(1) ya (0) tidak]
b. Polio 3 :[(1) ya (0) tidak]
e. Umur 4 bulan a. DPT/HB 3 :[(1) ya (0) tidak]
b. Polio :[(1) ya (0) tidak]
f. Umur 9 bulan a. Campak:[(1) ya (0) tidak]

18
J. Pola Makan
Bagaimana susunan a) Makanan pokok + lauk hewani + lauk
hidangan yang balita nabati + sayur + buah (1)
konsumsi setiap hari? b) Makanan pokok + lauk hewani + sayur
(pilih salah satu jawaban + buah (0)
yang paling benar) c) Makanan pokok + lauk nabati + sayur
1. + buah (0)
d) Makanan pokok + sayur + buah (0)
e) Makanan pokok + buah (0)
f) Makanan pokok (0)
g) Lainnya sebutkan
(77)……………………..

19
 Frekuensi Makan (Food Frequency Quality)
BALITA

Frekuensi Makanan Jumlah

Jenis Bahan
Sehari Seminggu Sebulan Setahun Skor
Makanan
1. Makanan pokok
a. Beras
b. Sagu
c. Jagung
d. Ubi jalar
e. Singkong
f. Kentang
g. Talas
h. Lainnya…….....
i. Lainnya……….
j. Lainnya..............
k. Lainnya.............
Hewani
a. Telur
b. Daging sapi
c. Ayam/hati ayam
d. Ikan segar
e. Ikan kering
f. Kerang-kerangan
g. Lainnya……
h. Lainnya……
i. Lainnya……
j. Lainnya……
Nabati
a. Tahu
b. Tempe
c. Kacang hijau
d. Kacang tanah
e. Kacang kedelai
f. Kacang merah
g. Lainnya…..
h. Lainnya...........
i. Lainnya ..........
j. Lainnya...........
Sayur-sayuran
a. Kangkung
b. Bayam
c. Sawi
d. Daun kelor
e. Kacang panjang
f. Labu kuning
20
 g. Terong
h. Gambas / oyong
i. Daun singkong
j. Daun kacang
panjang
k. Pakis
l. Lainnya……
m. Lainnya……
n. Lainnya .........
o. Lainnya ..........
Buah- buahan
a. Pisang
b. Jeruk manis
c. Semangka
d. Pepaya
e. Apel
f. Nanas
g. Mangga
h. Jambu air
i. Lainnya……
j. Lainnya……
k. Lainnya……
l. Lainnya ..........
Snack
a. Bubur kacang ijo
b. Gorengan
c. Kue mentega
d. Cake / kue
e. Lainnya……
f. Lainnya ……
g. Lainnya ……
h. Lainnya ……

21
G. PENDAPATAN KELUARGA
K.1. Tingkat Pendapatan Dengan Menggunakan Pendekatan Pengeluaran Pangan
dan Pengeluaran Nonpangan (konversi ke Bulan)

Pengeluaran
Macam Pengeluaran Harian Mingguan Bulanan Tahunan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
A. Pengeluaran pangan:
1. Bahan Pangan Pokok
a. Beras
b. Sagu
b. Ubi
c. Jagung
d. Lainnya………………..
e. Lainnya………………..
f. Lainnya………………..
g. Lainnya………………..
2. Lauk Pauk
a. Ikan Segar
b. Ikan kering
c. Daging sapi
d. Ayam/hati ayam
e. Tahu
f. Tempe
g. Telur
h. Lainnya………………..
i. Lainnya………………..
j. Lainnya………………..
k. Lainnya………………..
3. Sayuran
a. Kangkung
b. Bayam
c. Kool
d. Katuk
e. Kelor
f. Kacang Panjang
g. Terong
h. Sawi
i. Buncis
j. Paria
k. Genjer
l. Daun Ubi
m. Gambas
n. Lainnya………………..
o. Lainnya………………..
p. Lainnya………………..
22
 q. Lainnya………………..
4. Buah – Buahan
a. Mangga
b. Jeruk
c. Semangka
d. Jambu air
e. Jambu merah
f. Nangka Masak
g. Salak
h. Rambutan
i. Langsat
j. Nenas
k. Pisang
l. Manggis
m. Lainnya………………..
n. Lainnya………………..
o. Lainnya………………..
p. Lainnya………………..
5. Lain – Lain
a. Bumbu
b. Minyak Goreng
c. Makanan Jajanan
d. Lainnya……………….
e. Lainnya……………….
f. Lainnya……………….
g. Lainnya……………….
B. Pengeluaran non pangan:
1. Pemeliharaan Badan/Keseshatan
a. Sabun Cuci Pakaian
b. Sabun Mandi
c. Pasti Gigi
d. Kosmetik
e. Lainnya………………..
f. Lainnya ………………..
g. Lainnya ………………..
h. Lainnya ………………..
2. Bahan Bakar/Penerangan
a. Minyak Tanah/Gas
b. Rekening Listrik
c. Kayu Bakar
d. Pulsa Ponsel
e. Lainnya………………..
f. Lainnya ………………..
g. Lainnya ………………..
3. Pendidikan
a. Buku
b. Uang Jajan Sekolah
23
 c. SPP/Komite/BP3
d. Pakaian Seragam
e. Transportasi
f. Lainnya ………………..
g. Lainnya ………………..
h. Lainnya ………………..
i. Lainnya………………..
4. Pemeliharaan Rumah
5. Perabotan/Alat RT
6. Transpor RT
7. Arisan
8. Pajak
a. PBB
b. Iuran
9. Kegiatan Sosial
10. Hiburan Rekreasi
11. Pakaian Keluarga
Jumlah Pengeluaran Pangan
Jumlah Pengeluaran
Nonpangan
Total Pengeluaran Pangan dan
Nonpangan
KET : TOTAL Pengeluaran Pangan Di Bagi Jumlah Pengeluaran Pangan Dan Non Pangan x 100%

24
H. Tingkat Kecukupan Energi Protein
L.1. Formulir Recall 24 Jam
HARI PERTAMA
BALITA

Kode Sampel : .................................. Tanggal Pengumpulan :

.......................
Nama Balita : .................................. Enumerator :
.........................
Waktu Berat Energi Protein
Hidangan Bahan Makanan URT
Makan (gr) (kkal) (gr)

Total
AKG
% AKG

25
 HARI KEDUA
BALITA

Kode Sampel : .................................. Tanggal Pengumpulan :

.........................
Nama Balita : .................................. Enumerator :
..........................
Waktu Berat Energi Protein
Hidangan Bahan Makanan URT
Makan (gr) (kkal) (gr)

Total
AKG
% AKG

26
 HARI PERTAMA
KELUARGA

Tanggal Pengumpulan : ..................................

Enumerator : ..................................
Waktu Berat Energi Protein
Hidangan Bahan Makanan URT
Makan (gr) (kkal) (gr)

Total
AKG
% AKG

27
 HARI KEDUA
KELUARGA

Tanggal Pengumpulan : ..................................

Enumerator : ..................................
Waktu Berat Energi Protein
Hidangan Bahan Makanan URT
Makan (gr) (kkal) (gr)

Total
AKG
% AKG

28
29