RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS

 DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Perubahan volume cairan:
kelebihan berhubungan
dengan gannguan mekanisme;
kelebihan natrium/masukan
cairan
DO:
□ Edema anasarka
□ Peningkatan berat
badan
□ Pemasukan lebih
besar dari pengeluaran
□ Oliguria
□ Perubahan berat
jenis urine
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah x 24 jam Mandiri
pemberian asuhan □ Ukur masukan dan haluaran. Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/perbaikan
keperawatan, pasien □ Catat keseimbangan positif perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Keseimbangan
akan: (pemasukan melebihi pengeluaran). positif/peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi
□ Menunjukkan □ Timbang berat badan tiap hari. cairan lanjut. Catatan: penurunan volume sirkulasi (perpindahan
volume cairan stabil, □ Catat peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari cairan) dapat mempengaruhi secara langsung fungsi/haluaran
dengan urine, mengakibatkan sindrom hepatorenal.
keseimbangan
pemasukan dan □ Awasi TD dan CVP. Peningkatan TD biasanya berhubungan fengan kelebihan
pengeluaran □ Catat JVD/distensi vena. volume cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan
□ Berat badan cairan keluar area vaskuler. Distensi jugula eksternal dan vena
stabil abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler.
□ Tanda vital
berada dalam □ Auskultasi paru. Peningkatan kongesti pulmonal dapat mengakibatkan
rentang normal konsolidasi, gangguan pertukanran gas, dan komplikasi, contoh:
□ Catat penurunan/tak adanya bunyi
□ Tidak ada edema paru.
napas dan terjadinya bunyi tambahan
edema (contoh: crackles).
Mungkin disebabkan oleh GJK. Penurunan perfusi arteri
□ Awasi disritmia jantung.
koroner, dan ketidakseimbangan elektrrolit.
□ Auskultasi bunyi jantung
□ Catat terjadinya irama gallop S3/S4
Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium
□ Kaji derajat perifer/edema dependen dan air, penurunan albumin, dan penurunan ADH.

Menunjukkan akumulasi cairan (asites) diakibatkan oleh

□ Ukur lingkar abdomen kehilangan protein plasma/cairan ke dalam area peritoneal.
Catatan: akumulasi kelebihan cairan dapat menurunkan volume
sirkulasi menyebabkan defisit (tanda dehidrasi)

Dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis

□ Dorong untuk tirah baring bila ada asites
Menurunkan rasa haus
□ Berikan perawatan mulut sering;
kadang-kadang beri es batu (bila puasa)

Kolaborasi Penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik

□ Awasi albumin serum dan elektrolit
(khusunya kalium dan natrium)
koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema. Penurunan
aliran darah ginjal menyertai peningkatan ADH dan kadar
aldosteron dan penggunaan diuretik (untuk menurunkan air total
tubuh) dapat menyebabkan berbagai
perpindahan/ketidakseimbangan elektrolit.

Kongesti vaskuler, edema paru, dan efusi pleural sering terjadi

□ Awasi seri foto dada
Natrium mungkin dibatasi untuk meminimalakn retensi cairan
□ Batasi natrium dan cairan sesuai dalam area ekstravaskuler. Pembatasan cairan perlu untuk
indikasi memperbaiki/mencegah pengenceran hiponatremia.

DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Risiko tinggi kerusakan
integritas kulit berhubungan
dengan
□ Gangguan
sirkulasi/status
metabolik.
□ Akumulasi garam
empedu pada kulit
□ Turgor kulit buruk,
penonjolan tulang,
adanya edema, asites.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah x 24 jam Mandiri
pemberian asuhan □ Lihat permukaan kulit/titik tekanan Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan
keperawatan, pasien secara rutin. dan terbentuk dekubitus. Asites dapat meregangkan kulit sampai
akan: □ Pijat penonjolan tulang atau area pada titik robekan pada sirosis berat
□ Mempertahan yang tertekan terus menerus.
kan integritas kulit □ Gunakan losion minyak;
□ Mengidentifik □ Batasi penggunaan sabun untuk
asi faktor risiko dan mandi
menunjukkan Pengubahan posisi menurunkan tekanan pada jaringan edema
perilaku/teknik □ Ubah posisi pada jadwal teratur, untuk mempebaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi dan
untuk mencegah perbaikan/mempertahankan mobilitas sendi.
saat di kursi/tempat tidur; bantu dengan
kerusakan kulit latihan rentang gerak aktif/pasif
Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada
ekstremitas.
□ Tinggikan ekstremitas bawah
Kelembaban meningkatkan pruritus dan meningkatkan risiko
kerusakan kuli.
□ Pertahankan sprei kering dan bebas
lipatan Mencegah pasien dari cedera tambahan pada kulit khususnya
bila tidur.
□ Gunting kuku kaki hingga pendek;
□ Berikan sarung tangan bila Mencegah ekskoriasi kulit dari garam empedu.
diindikasikan
Menurunkan tekanan kulit, meningkatkan sirkulasi, dan
□ Berikan perawatan perineal setelah menurunkan risiko iskemia/kerusakan jaringan.
berkemih dan defekasi.
□ Gunakan kasur bertekanan tertentu, Mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan ikterik, garam
kasur karton telur, kasur air, kulit domba, empedu pada kulit.
sesuai indikasi
□ Berikan losion kalamin, berikan
mandi soda kue. Berikan kolestiramin
bila diindikasikan.

DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Risiko tinggi pola pernafasan
tidak efektif berhubungan
dengan
□ Pengumpulan cairan
intraabdomen (asites);
□ Penurunan ekspansi
paru;
□ Akumulasi sekret;
□ Penurunan energi;
□ Kelemahan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah x 24 jam Mandiri
pemberian asuhan □ Awasi frekuensi, kedalaman, dan Pernafasan dangkal cepat/dispnea mungkin ada sehubungan
keperawatan, pasien upaya pernafasan. dengan hipoksia dan/atau akumulasi cairan dalam abdomen.
akan:
□ Mempertahan □ Auskultasi bunyi nafas Menunjukkan terjadinya komplikasi (contoh adanya bunyi
kan pola pernafasan □ Catat crackles, mengi, ronchi. tambahan menunjukkan adanya akumulasi cairan/sekresi; tak
efektif dengan RR: ada/menurunkan bunyi atelektasis) meningkatkan risiko infeksi.
□ Bebas dispnea
dan sianosis □ Selidiki perubahan tingkat Perubahan mental dapat menunjukkan hipoksemia dan gagal
□ Nilai GDA kesadaran pernafasan, yang sering disertai koma hepatik.
dan kapasitas vital
paru dalam rentang Memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada
normal □ Pertahankan kepala tempat tidur diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret.
tinggi. Posisi miring.
Membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret.
□ Ubah posisi dengan sering; dorong
nafas dalam, latihan dan batuk
Menunjukkan timbulnya infeksi, contoh pneumonia.
□ Awasi suhu.
□ Catat adanya menggigil,
meningkatnya batuk, perubahan
warna/karakter sputum.
Menyatakan perubahan status pernafasan, terjadinya komplikasi
Kolaborasi
paru.
□ Awasi seri GDA, nadi oksimetri,
ukur kapasitas vital, foto dada. Mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila
pernapasan/oksigenasi tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai
□ Berikan tambahan O2 sesuai kebutuhan.
indikasi. Menurunkan insiden atelektasis, meningkatkan mobilitas sekret.

□ Bantu dengan alat-alat pernafasan,

contoh spirometri insentif, tiupan botol.
Siapkan untuk/bantu untuk prosedur, contoh:
□ Parasentesis
□ Pirau peritoneovena.
Kadang-kadang dilakukan untuk membuang cairan asites bila
keadaan pernafasan tidak membaik dengan tindakan lain.
Bedah penanaman kateter untuk mengembalikan akumulasi
cairan dalam abdomen ke sistem sirkulasi melalui vena kava,
memberikan penghilangan asites jangka panjang dan
memperbaiki fungsi pernafasan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS
 DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan
□ Diet tidak adekuat;
ketidak mampuan untuk
memproses/mencerna
makanan.
□ Anoreksia,
mual/muntah, tidak mau
makan, mudah kenyang
(asites).
□ Fungsi usus
abnormal.
DO:
□ Penurunan berat
badan
□ Perubahan bunyi
dan fungsi usus.
□ Tonus otot buruk.
□ Ketidak seimbangan
dalam pemeriksaan nutrisi.
TUJUAN INTERVENSI
Setelah x 24 jam Mandiri
asuhan keperawatan, □ Ukur masukan diet harian dengan
klien mampu: jumlah kalori
Menunjukkan □ Timbang sesuai indikasi.
peningkatan berat Bandingkan perubahan status cairan,
badan progresif riwayat berat badan, ukuran kulit trisep.
mencapai tujuan dengan
nilai laboratorium
normal. □ Bantu dan dorong pasien untuk
Tidak mengalami tanda makan; jelaskan alasan tipe diet. Beri
malnutrisi lanjut. pasien makan bila pasien mudah lelah, atau
biarkan orang terdekat membantu pasien.
Pertimbangkan pilihan makana yang
disukai.
□ Dorong pasien untuk makan semua
makanan/makanan tambahan.
□ Berikan makanan sedikit dan sering.
□ Berikan tambahan garam bila
diizinkan; hindari yang mengandung
amonium.
□ Batasi masukan kafein, makanan
yang menghasilkan gas atau berbumbu dan
terlalu panas atau terlalu dingin.
□ Berikan makanan halus, hindari
makanan kasar sesuai indikasi
□ Berikan perawatan mulut sering dan
sebelum makan.
□ Tingkatkan periode tidur tanpa
gangguan, khususnya sebelum makan.
□ Anjurkan menghentikan merokok.
Kolaborasi
□ Awasi pemeriksaan laboratorium,
contoh glukosa serum, albumin, total
protein, amonia.
RASIONAL
Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan/defisiensi. ;
Mungkin sulit untuk menggunakan berat badan sebagai
indikator langsung status nutrisi karena ada gambaran
edema/asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji
perubahan massa otot dan simpanan lemak subkutan.
Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin
makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan yang
disukai sebanyak mungkin.
Pasien mungkin hanya makan sedikit gigitan karena kehilangan
minat pada makanan dan mengalami mual, kelemahan umum,
malaise.
Buruknya toleransi terhadap makan banyak mungkin
berhubungan dengan peningkatan tekanan intra-abdomen/asites.
Tambahan garam meningkatkan rasa makanan dan membantu
meningkatkan selera makan; amonia potensial risiko
ensefalopati.
Membantu dalam menurunkan iritasi gaster/diare dan
ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan
oral/pencernaan.
Perdarahan dari varises edofagus dapat terjadi pada sirosis berat.
Pasien cenderung mengalami luka dan/atau perdarahan gusi dan
rasa tak enak pada mulut dimana menambah anoreksia.
Penyimpanan energi menurunkan kebutuhan metabolik pada
hati dan meningkatkan regenerasi seluler.
Menurunkan rangsang gaster berlebihan dan risiko
iritasi/perdarahan.
Glukosa menurun karena gangguan glikogenesis, penurunan
simpanan glikogen, atau masukan takadekuat. Protein menurun
karena gangguan metabolisme, penurunan sintesis hepatik, atau
kehilangan ke rongga peritoneal (asites). Peningkatan kadar
amonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah
komplikasi serius.
Pada awalnya, pengistirahatan GI diperlukan untk menurunkan