BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Personal higiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang artinya
perorangan dan higiene berarti sehat.
Higiene personal adalah upaya yang dilakukan individu dalam memelihara
kebersihan dan kesehatan dirinya baik secara fisik mau pun mental.
Berpenampilan bersih, harum, dan rapi merupakan dimensi yang sangat penting
dalam mengukur tingkat kesejahteraan individu secara umum. Menurut Roper (
2002 ), mengingat kebersihan merupakan kebutuhan dasar utama yang dapat
mempengaruhi status kesehatan dan kondisi psikologis individu. (Wahit Iqbal
Mubarak , Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar , 2015 , Hal. 143 )
Efek yang akan timbul jika personal higiene tidak dilakukan akan
menimbulkan berbagai bibit penyakit. Oleh karena itu, kebersihan tubuh perlu di
perhatikan.
Adapun jenis personal hygiene yang di perlu di perhatikan diantaranya
perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh, perawatan mata,
perawatan hidung, perawatan telinga, perawatan gigi dan mulut, perawatan kuku
tangan dan kaki, perawatan genetalia, perawatan tubuh ( memandikan ), dan
kesehatan pakaian. Perawatan personal higiene salah satunya perawatan kuku
tangan dan kaki. Kuku tangan dan kaki sering kali memerlukan perhatian khusus
untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Akan tetapi, sering kali
tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atau
ketidaknyamanan.
Pada saat ini lansia kurang sekali mendapatkan perhatian serius ditengah
keluarga dan masyarakat terutama dalam hal pemenuhan kebutuhan aktifitas
sehari-hari/ ADL. Hal ini disebabkan karena lansia mempunyai keterbatasan

[1]
 waktu, dana, tenaga dan kemampuan untuk merawat diri. sedangkan keluarga
tidak mampu untuk membantu lansia. Maka rumah jompo atau panti sosial dapat
menjadi pilihan mereka.
Panti sosial atau panti werdha adalah suatu institusi hunian bersama dari
para lanjut usia yang secara fisik dan kesehatan masih mandiri dimana kebutuhan
harian dari para penghuni biasanya disediakan oleh pengurus panti (Darmodjo &
Martono, 1999). Sedangkan menurut Jhon (2008), panti werdha adalah tempat
dimana berkumpulnya orang – orang lansia yang baik secara sukarela ataupun
diserahkan oleh pihak keluarga untuk diurus segala keperluannya. Tempat ini ada
yang dikelola oleh pemerintah dan ada yang dikelola oleh swasta. Dirumah jompo
para lansia akan menemukan banyak teman sehingga diantara mereka saling
membantu, saling memberikan dukungan dan juga saling memberikan perhatian
khususnya dalam pemenuhan kebutuhan ADL.

1.2 Sistematika penulisan

Sistematika penulisan laporan ini dibagi atas:
- Bab I Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan,
rumusan masalah, manfaat dan sistematika penulisan.
- Bab II Tujuan teoritis terdiri dari konsep dasar, pengertian, klasifikasi,
etiologi, anatomi dan fisiologi, faktor resiko, fatofisiologis,
manifestasi klinis. Konsep asuhan keperawatan, pengkajian,
keperawatan dan intervensi.
- Bab III Tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian analisa data, daftar
asuhan keperawatan, rencana asuhan keperawatan, catatan
keperawatan atau implmentasi, evaluasi dan catatan perkembangan.
- Bab IV Pembahasan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

[2]
- Bab V Penutup yang berisi tentang kesimpulan, kritik dan saran yang
menunjang dari kasus yang di angkat

[3]
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Personal Higiene
1. Pengertian
Personal higiene atau kesehatan pribadi adalah upaya individu
dalam memelihara kebersihan diri yang meliputi kerbersihan rambut,
teliga, gigi dan mulut, kuku, dan kebersihan dalam berpakaian dalam
meningkatkn kesehatan yang optimal. (Wahit Iqbal Mubarak , Buku
Ajar Ilmu Keperawatan Dasar , 2015 , Hal. 145)
2. Pentingnya Higiene Personal
Personal higiene seperti merawat kuku merupakan salah satu
aspek penting dalam mempertahankan perawatan diri karena berbagai
kuman dapat masuk kedalam tubuh melalui kuku yang kotor dan
panjang.

2.1.2 Klasifikasi Personal Higiene

Higiene personal merupakan salah satu tindakan keperawatan dasar
yang rutin dilakukan oleh perawat setiap hari di rumah sakit (Depkes RI,
1987). Tindak tersebut meliputi sebagai berikut.
1. Perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh.
2. Perawatan mata.
3. Perawatan hidung.
4. Perawatan telinga
5. Perawatan gigi dan mulut.
6. Perawatan kuku tangan dan kaki.
7. Perawatan genitalia.
8. Perawatan tubuh (memandikan).

[4]
2.1.3 Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2000) penyebab kurang perawatan diri
adalah sebagai berikut :
1. Kelelahan fisik
2. Penurunan kesadaran
Menurut Depkes (2002:20), penyebab kurang perawatan diri adalah :
1. Faktor predisposisi:
a. Perkembangan Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
c. Kemampuan realistis turun Klien dengan gangguan jiwa dengan
kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidakpedulian
dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
d. Sosial Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.
2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi deficit perawatan diri adalah kurang
penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah /
lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang
mampu melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000 : 59) faktor – faktor yang mempengaruhi
personal hygiene adalah :
a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi
kebersihan diri, misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga
individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.

[5]
 b. Praktik sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene.
c. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta
gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan
uang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan
yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien
diabetes mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam
perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampoo dan lain – lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri
berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene :
1. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik
yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit,gangguan
membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan
fisik pada kuku.

[6]
 2. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
kebutuhan rasa nyaman,kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan
harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.

2.1.4 Patofisiologi
Personal hygiene adalah suatu upaya yang dilakukan seseorang untuk
memelihara kebersihan diri. Personal hygiene dapat terganggu apabila
individu sedang sakit. Selan itu fasilitas yang kurang, kurangnya
pengetahuan tentang personal hygiene yang tepat, ekonomi yang kurang
dan faktor lingkungan sekitar. Akibatnya individu akan mrngalami defisit
personal hygiene.
Apabila defisit personal hygiene individu terganggu, maka akan
menimbulkan dampak baik dilihat dari segi fisik maupun psikologis.
Dampak fisik yang mungkin muncul adalah:
a. Gangguan integritas kulit
b. Gangguan mukosa mulut
c. Infeksi pada mata dan telinga
d. Gangguan fisik pada kuku
Dampak psikologis yang mungkin muncul adalah:
a. Kebutuhan harga diri
b. Gangguan interaksi sosial
c. Aktualisasi diri
d. Gangguan rasa nyaman
e. Kebutuhan mencintai dicintai

[7]
2.1.5 Manifestasi Klinis
1. Fisik
a. Kulit kepala kotor dan rambut kusam, acak-acakan
b. Hidung kotor telinga juga kotor
c. Gigi kotor disertai mulut bau
d. Kuku panjang dan tidak terawatt
e. Badan kotor dan pakaian kotor
f. Penampilan tidak rapi
2. Psikologis
a. Malas, tidak ada inisiatif
b. Menarik diri, isolasi
c. Merasa tidak berdaya, rendah diri dan hina
3. Social
a. Interaksi kurang
b. Kegiatan kurang
c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma, missal : cara makan
berantakan, buang air besar/kecil sembarangan, tidak dapat
mandi/sikat gigi, tidak dapat berpakaian sendiri.

2.1.6 Manfaat ADL

Manfaat Mempertahankan Activity Of Daily Living (ADL) Pada
Lansia dapat dirasakan secara fisiologis, psikologis dan sosial.

1. Manfaat fisiologis
a. Dampak langsung dapat membantu:
1) Mengatur kadar gula darah
2) Merangsang adrenalin dan noradrenalin
3) Peningkatan kualitas dan kuantitas tidur
b. Dampak jangka panjang dapat meningkatkan:

[8]
 1) Daya tahan aerobik/kardiovaskuler
2) Kekuatan otot rangka
3) Kelenturan
4) Dampak Keseimbangan dan koordinasi gerak sehingga dapat
mencegah terjadinya kecelakaan (jatuh)
5) Kelincahan gerak
2. Manfaat psikologis
a. langsung dapat membantu:
1) Memberi perasaan santai
2) Mengurangi ketegangan dan kecemasan
3) Meningkatkan perasaan senang
b. Dampak jangka panjang dapat meningkatkan:
1) Kesegaran jasmani dan rohani secara utuh
2) Kesehatan jiwa
3) Fungsi kognitif
4) Penampilan dan fungsi motoric
5) Keterampilan
3. Manfaat sosial
a. Dampak langsung dapat membantu:
1) Pemberdayaan usia lanjut
2) Peningkatan intregitas sosial dan kultur
b. Dampak jangka panjang meningkatkan:
1) Keterpaduan
2) Hubungan kesetiakawanan social
3) Jaringan kerja sama sosial budaya
4) Pertahanan peranan dan pembentukan peran baru
5) Kegiatan antargenerasi

[9]
2.1.7 Mempertahankan Activity Daily Living (ADL)
1. Langkah-Langkah Mempertahankan Activity Of Daily Living
(ADL) Pada Lansia
a. Latihan kepala dan leher
1) Lihat keatap kemudian menunduk sampai dagu ke dada
2) Putar kepala dengan melihat bahu sebelah kanan lalu sebelah
kiri
3) Miringkan kepala ke bahu sebelah kanan lalu kesebelah kiri.
b. Latihan bahu dan lengan
1) Angkat kedua bahu ke atas mendekati telinga kemudian
turunkan kembali perlahan-lahan
2) Tepukan kedua telapak tangan dan renggangkan lengan kedepan
lurus dengan bahu. Pertahankan bahu tetap lurus dan kedua
tangan bertepuk kemudian angkat lengan keatas kepala.
3) Satu tangan menyentuh bagian belakang dari leher kemudian
raihlah punggung sejauh mungkin yang dapat dicapai.
Bergantian tangan kanandan kiri.
4) Letakan tangan di punggung kemudian coba meraih keatas
sedapatnya.
c. Latihan tangan
1) Letakan telapak tangan diatas meja. Lebarkan jari-jarinya dan
tekan ke meja
2) Baliklah telapak tangan. Tariklah ibu jari melintasi permukaan
telapak tangan untuk menyentuh jari kelingking. Kemudian
tarik kembali. Lanjutkan dengan menyentuh tiap-tiap jari
dengan ibu jari dan kemudian setelah menyentuh tiap jari.
3) Kepalkan tangan sekuatnya kemudian renggangkan jari-jari
selurus mungkin.

[10]
d. Latihan punggung
1) Dengan tangan disamping bengkokan badan kesatu sisi
kemudian kesisi yang lain.
2) Letakan tangan dipinggang dan tekan kedua kaki, putar tubuh
dengan melihat bahu kekiri dan kekanan..
3) Tepukan kedua tangan dibelakang dan regangkan kedua bahu ke
belakang.
e. Latihan paha
1) Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri tegak dan memegang
sandaran kursi atau dengan posisi tiduran.
2) Lipat satu lutut sampai pada dada dimana kaki yang lain tetap
lurus, dan tahan beberapa waktu.
3) Duduklah dengan kedua kaki lurus kedepan. Tekankan kedua
lutut pada tempat tidur hingga bagian belakang lutut menyentuh
tempat tidur.
4) Pertahankan kaki lurus tanpa membengkokan lutut, kemudian
tarik telapak kaki kearah kita dan regangkan kembali.
5) Tekuk dan regangkan jari-jari kaki tanpa menggerakan lutut.
6) Pertahankan lutut tetap lurus, putar telapak kaki kedalam
sehingga permukaannya saling bertemu kemudian kembali lagi.
7) Berdiri dengan kaki lurus dan berpegangan pada bagian
belakang kursi. Angkat tumit tinggi-tinggi kemudian putarkan.
f. Latihan pernafasan
1) Duduklah di kursi dengan punggung bersandar dan bahu relaks.
Letakkan kedua telapak tangan pada tulang rusuk. Tarik nafas
dalam-dalam maka terasa dada mengambang. Sekarang
keluarkan nafas perlahan-lahan sedapatnya. Terasa tangan akan
menutup kembali.

[11]
 g. Latihan muka
1) Kerutkan muka sedapatnya kemudian tarik alis keatas
2) Tutup mata kuat-kuat, kemudian buka lebar-lebar
3) Kembangkan pipi keluar sebisanya. Kemudian isap kedalam
4) Tarik bibir kebelakang sedapatnya, kemudian ciutkan dan
bersiul
2. Jenis Olah Raga / Latihan
Beberapa contoh olah raga yang dapat dilakukan oleh usia lanjut
dalam Mempertahankan Activity Of Daily Living (ADL) Pada Lansia,
antara lain :
a. Pekerjaan Rumah dan Berkebun
Kegiatan ini dapat memberikan suatu latihan yang
dibutuhkan untuk menjaga kesegaran jasmani, tetapi harus
dilakukan secara tepat, agar nafas sedikit lebih cepat, denyut
jantung lebih cepat dan otot menjadi lelah. Akan tetapi perlu selalu
dikontrol terhadap peningkatan denyut nadi jangan sampai melebihi
batas maksimal.
b. Jalan Kaki
Berjalan baik untuk meregangkan otot – otot kaki dan bila
jalannya makin lama makin cepat, akan bermanfaat bagi daya tahan
tubuh. Bila anda memilih jenis ini sebaiknya dilakukan pada pagi
hari antara pukul 5 – 6, dikala udara masih bersih dan segar. Lokasi
terbaik adalah daerah perkebunan atau pegunungan yang jauh dari
asap kendaraan bermotor, pabrik yang menyebabkan polusi udara.
c. Berenang
Berenang akan melatih pergerakan seluruh tubuh. Latihan
ini lebih baik lagi untuk orang – orang yang mengalami kelemahan
otot atau kaku sendi, asalkan dilakukan secara teratur.

[12]
 d. Lompat Tali
Melompat tali mempunyai beberapa keistimewaan
(menggerakkan tali secara berirama menggerakkan tubuh bagian
atas lebih banyak daripada lari perlahan

3. Teknik dan Cara berlatih

Teknik dan cara berlatih yang dilakukan untuk
Mempertahankan Activity Of Daily Living (ADL) Pada Lansia terbagi
dalam tiga segmen seperti yang dijelaskan di bawah ini:
1. Pemanasan (warming up)
Gerakan umum (yang melibatkan sebanyak-banyaknya otot
dan sendi) dilakukan secara lambat dan hati-hati. Pemanasan
dilakukan bersama dengan peregangan (stretching). Lamanya kira-
kira 8-10 menit.
Pada 5 menit terakhir pemanasan dilakukan lebih cepat.
Pemanasan dimaksud untuk mengurangi cedera dan mempersiapkan
sel-sel tubuh agar dapat turut serta dalam proses metabolisme
yang meningkat.
2. Latihan inti
Latihan inti bergantung pada komponen/faktor yang dilatih.
Gerakan senam dilakukan berurutan dan dapat diiringi oleh musik
yang disSesuaikan dengan gerakannya. Untuk lansia biasanya
dilatih:
a. Daya tahan (endurance);
b. Kardiopulmonal dengan latihan-latihan yang bersifat aerobik;
c. Fleksibilitas dengan peregangan;
d. Kekuatan otot dengan latihan beban;

[13]
 e. Komposisi tubuh dapat diatur dengan pengaturan pola makan
latihan aerobik kombinasi dengan latihan beban kekuatan.
3. Pendinginan (cooling down)
Dilakukan secara aktif. Artinya, sehabis latihan inti perlu
dilakukan gerakan umum yang ringan sampai suhu tubuh kembali
normal yang ditandai dengan pulihnya denyut nadi dan terhentinya
keringat. Pendinginan dilakukan seperti pada pemanasan,yaitu
selama 8-10 menit.

4. Olahraga/Latihan Fisik yang Membahayakan bagi Lansia

Olahraga bertujuan untuk meningkatkan kesehatan tubuh,
namun tidak semua olahraga baik dilakukan oleh lansia. Ada beberapa
macam gerakan yang dianggap membahayakan saat berolahraga.
Gerakan-gerakan tersebut adalah sebagai berikut:
1. Sit-up dengan kaki lurus
Cara-cara sit-up yang dilakukan dengan kaki lurus dan lutut
dipegang dapat menyebabkan masalah padapunggung. Oleh karena sit-
up cara klasik ini menyebabkan otot liopsoas/fleksor pada punggung
(otot yang melekat pada kolumna vertebralis dan femur) menanggung
semua beban. Otot ini merupakan otot terkuat di daerah perut. Jika
fleksor punggung ini digunakan, maka pinggul terangkat ke depan dan
otot-otot kecil pada punggung akan berkontraksi, sehingga punggung
kita akan melengkung. Jadi, latihan seperti ini akan menyebabkan
pemendekan otot punggung bagian bawah dan paha. Akhirnya
menyebabkan pinggul terangkat ke atas secara permanen dan lengkung
lordosis menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada
pinggang.

[14]
 Tetapi bila kita membengkokkan lutut pada waktu latihan sit-up,
otot-otot fleksor panggul tidak bergerak. Dengan cara demikian, semua
badan bertumpu pada otot perut dan kecil kemungkinan terjadinya
trauma pada pinggang bagian bawah.
2. Meraih ibu jari kaki
Kadang-kadang untuk mengecilkan atau menguatkan perut diadakan
latihan meraih ibu jari kaki. Latihan-latihan ini selain tidak dapat
mencaai ujuan, yaitu mengecilkan perut, juga kurang baik karena dapat
menyebabkan cedera. Sebetulnya latihan-latihan meraih ibu jari kaki
adalah latihan untuk menguatkan otot-otot punggung bagian bawah.
Gerakan ini akan menyebabkan lutut menjadi hiperekstensi. Sebagai
konsekuensinya, tekanan yang cukup berat akan menimpa vertebra
lumbalis yang akhirnya menyebabkan keluhan-keluhan pada punggung
bagian bawah. Kadang-kadang hal ini dapat menyebabkan gangguan
pada diskus invertebralis.
3. Mengangkat kaki
Mengangkat kaki pada posisi tidur terlentang sampai kaki terangkat
± 15 cm dari lantai, kemudian ditahan beberapa saat selama mungkin.
Latihan ini tidak baik, karena dapat menyebabkan rasa sakit pada
punggung bagian bawah (low back pain) dan menyebabkan terjadinya
lordosis yang dapat menyebabkan gangguan pada punggung.
Bahaya yang ditimbulkan ialah otot-otot perut tidak cukup kuat
untuk menahan kaki setinggi 15 cm dari lantai dalam waktu yang cukup
lama dan kaki tidak dapat menahan punggung bagian bawah. Akibatnya
terjadi rotasi pelvis ke depan. Rotasi ini menyebabkan gangguan dari
punggung bagian bawah.
4. Melengkungkan punggung
Gerakan hiperekstensi ini banyak dilakukan dengan tujuan
meregangkan otot perut agar otot perut menjadi lebih kuat. Hal ini

[15]
 kurang benar, karena dengan melengkungkan punggung tidak akan
menguatkan otot perut, melainkan melemahkan persendian tulang
punggung.

5. Hal-hal yang Perlu Mendapat Perhatian dalam Menjalin

Hubungan dengan Lansia
Hal-hal yang Perlu Mendapat Perhatian dalam Menjalin
Hubungan dengan Lansia adalah sebagai berikut:
1. Lingkungan (fisik dan psikologis)
a. Siapkan area yang adekuat.contoh: klien di kursi roda
b. Suasana tenang dan tidak ribut/bising. Contoh: suara TV,
radio
c. Nyaman dan tidak panas
d. Gunakan cahaya yang agak redup,hindari cahaya langsung
e. Tempatkan pada posisi yang nyaman bila berganti posisi atau
tanyakan apakah ingin di tempat tidur
f. Sediakan waktu yang cukup dan air minum
g. Privasi harus dijaga
h. Perhitungkan tingkat energi dan kemampuan klien
i. Sabar, rileks, dan tidak terburu-buru. Beri klien waktu untuk
menjawab pertanyaan
j. Perhatikan tanda-tanda kelelahan (mengeluh, respons
menjadi lambat, mengerut, dan tersinggung)
k. Rencanakan apa yang akan dikaji
l. Melakukan pengkajian pada saat energi klien meningkat.
Contoh: sehabis makan
2. Interviewer (sikap perawat: perasaan, nilai, dan kepercayaan)
a. Mengetahui mitos-mitos seputar lansia
b. Menjelaskan tujuan wawancara

[16]
 c. Menggunakan berbagai teknik untuk mengimbangi
kebutuhan pengumpulan data dengan kepentingan klien
d. Mencatat data harus seizin klien
e. Pada awal interaksi perawat harus merencanakan bersama
klien cara yang paling efektif dan nyaman
f. Menggunakan sentuhan
g. Sesuaikan situasi dan kondisi wawancara
h. Bicara tidak terlalu keras
3. Klien
a. Beberapa kultur yang memengaruhi kemampuan klien untuk
berpartisipasi sangat berarti dalam wawancara.
b. Faktor-faktor yang memengaruhi proses penuaan adalah
hereditas, nutrisi, status kesehatan, pengalaman hidup,
lingkungan dan stres.
c. Perawat harus menyadari faktor-faktor ini karena
kemampuan lansia untuk mengkomunikasikan semua
informasi penting sangat ditentukan oleh kelengkapan dan
kesesuaian wawancara.

[17]
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Klien dengan Masalah Perawatan Higiene
2.2.1. Pengkajian
Pengkajian perawat tetantang bibir,gigi,mokusoa mulut,gusi, langit-
langit, dan lidah klien. Perawat memeriksa semua daerah ini dengan hati-
hati tentang warna, hidrasi, tekstur dan lukanya. Klien yang tidak
mengikuti praktik higiene mulut yang teratur akan mengalami penurunan
jaringan gusi, gusi yang meradang, gigi yang hitam ( khususnya sepanjang
margin gusi ), karies gigi, kehilangan gigi, dan holitasis. Rasa sakit yang di
lokalisasi adalah gejela umum dari penyakit gusi atau gangguan gusi
tertentu. Infeksi pada mulut melibatkan organisme seperti Treponeme
pallidum, Neisseria gonorrhea, dan hominis virus herpes. Seperti yang
telah disebutkan sebelumnya, jika klien hendak memperoleh radiasi atau
kemoterapi, sangat penting mengumpulkan data dasar mengenai keadaan
rongga mulut klien. Hal ini berfungsi sebagai dasar untuk keperawatan
preventif bagi klien saat mereka melewati pengobatan.
Pengkajian rongga mulut klien dapat menunjukan perubahan aktual
atau potensial dalam integritas struktur mulut. Diagnosis keperawatan yang
berhubungan dapat merefleksikan masalah atau komplikasi akibat
perubahan rongga mulut. Penemuan perawat juga menunjukan kebutuhan
klien untuk bantuan perawatan mulut karena defisit perawatan diri.
Identifikasi diagnosis yang akurat memerlukan sleksi faktor yang
berhubungan dengan yang menyebabkan masalah klien. Perubahan pada
mukosa mulut akibat pemaparan radiasi mislanya akan memerlukan
intervensi berbeda dari pada kerusakan mokusa akibat penempatan selang
endotrakea.

[18]
Riwayat Keperawatan
Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan
prasarana, yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi hygiene
personal individu- baik faktor pendukung mau pun faktor pencetus.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kaji hygiene personal individu mulai dari
ekstremitas atas sampai bawah.
1. Rambut. Amati kondisi rambut ( warna, tekstur, kuantitas ), apakah
tampak kusam ? apakah di temukan kerontokan ?
2. Kepala. Amati dengan seksama kebersihan kulit kepala. Perhatikan
adanya ketombe, kebotakan, atau tanda-tanda kemerahan.
3. Mata. Amati adanya tanda-tanda ikterus, conjungtiva pucat, secret
pada kelopak mata, kemerahan, atau gatal-gatal pada mata
4. Hidung. Amati kondisi hidung, kaji adanya sinusitis, perdarahan
hidung, tanda-tanda pilek, yang tidak kunjung sembuh, tanda-tanda
alergi, atau perubahan pada daya penciuman.
5. Mulut. Amati kondisi mukosa mulut dan kaji kelembabannya.
Perhatikan adanya lesi, tanda-tanda radang,gusi, atau sariawan,
kekeringan, atau pecah-pecah.
6. Gigi. Amati kondisi dan kebersihan gigi. Perhatikan adanya tanda-
tanda karang gigi, caries, gigi pecah-pecah, tidak lengkap, atau gigi
palsu.
7. Telinga. Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya
serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan daya
pendengaran.
8. Kulit. Amati kondisi kulit ( tekstur, turgor, kelembaban ) dan
kebersihannya. Perhatikan adanya perubahan warna kulit, stria, kulit
keriput, lesi, atau pruritus.

[19]
 9. Kuku tangan dan kaki. Amati bentuk dan kebersihan kuku perhatikan
adanya kelainan atau luka.
10. Genetelia. Amati kondisi dan kebersihan genetelia berikut area
perineum. Perhatikan pola pertumbuhan rambut pubis. Pada laki-laki,
perhatikan kondisi skrotum dan testisnya.
11. Hygiene personal secara umum. Amati kondisi dan kebersihan kulit
secara umum perhatikan adanya kelainan pada kulit atau bentuk tubuh.

2.2.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan umum untuk klien masalah perawatan hygiene
adalah defisi perawatan diri. Lebih lanjut, diagnosis tersebut terbagi
menjadi 4 ( kozier 2004 ), yaitu defisit perawat diri : makan, defisit
perawatan diri: mandi atau hygiene, defisit perawatan diri: berpakaian atau
berhias, defisit perawatan diri: eliminasi dan diagnosis umum lain yang
muncul gangguan integritas kulit dan gangguan citra tubuh.

2.2.3. Perencanaan dan Implementasi

Menyusun rencana keperawatan untuk klien yang membutuhkan
hygiene mulut termasuk mempertimbangkan pilihan, status emosional,
sumber daya ekonomi, dan kemampuan fisik klien. Perawatan harus
membina hubungan yang baik dengan klien untuk membantu praktek
hygiene mulut. Beberapa klien sangat sensitif tentang kondisi mulut
mereka dan enggan membiarkan ornag lain merawat. Dalam banyak kasus,
klien ( seperti yang terkena diabetes dan kanker ) juga tidak sadar bahwa
mereka beresiko penyakit gigi dan priodontal dan karenanya memerlukan
pendidikan ekstensif. Klien yang mengalami perubahan mukosa akan
memerlukan perawatan jangka panjang hasil tidak dapat terlihat untuk
beberapa hari atau minggu. Keluarga dapat memainkan peranan penting
dalam pembelajaran bagaimana untuk memeriksa rongga mulut klien

[20]
terhadap perubahan dan memberikan hygiene mulut meliputi sebagai
berikut.
1. Klien akan memiliki mokusa mulut utuh yang terhidrasi mulut
2. Klien mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan
benar.
3. Klien akan mencapai rasa nyaman
4. Klien akan memahami praktek hygiene mulut
Rencana kesehatan keperawatan untuk klien dengan gangguan hygiene
personal harus meliputi beberapa pertimbangan yaitu hal-hal yang disukai
klien, kesehatan klien, serta keterbatasan yang di milikinya. Selain itu,
perawat juga perlu pertimbangkan waktu yang tepat untuk memberikan
asuhan serta fasilitas dan tenaga yang tersedia.
Implementasi untuk hygiene mulut yang baik termasuk kebersihan,
kenyamanan, dan kelembaban struktur mulut. Perawatan yang tepat
mencegah penyakit mulut dan kerusakan gigi. Klien di rumah sakit atau
fasilitas keperawatan jangka panjang sering kali tidak menerima rawatan
agresif yang mereka butuhkan. Perawatan mulut harus diberikan teratur dan
setiap hari. Frekuensi bergantung pada mulut klien.
1. Defisit perawatan diri : mandi atau hygiene berhubungan dengan :
a. Kurangnya koordinasi, sekunder akibat dalam
b. Kelemahan otot, sekunder
c. Paralisis sebagian atau total, sekunder
d. Keadaan koma
e. Gangguan visual, sekunder
f. Tidak berfungsinya atau hilangnya ekstremitas
g. Peralatan eksternal ( gips, bidai, penyokong, alat intravena )
h. Kelelahan nyeri pasca operasi
i. Defisit kognitif
j. Nyeri

[21]
Kriteria Hasil
Individu akan melakukan aktivitas mandi pada tingkatan yang optimal
sesuai dengan harapan atau mengungkapkan kepuasan atas
keberhasilan yang di capai meski dengan keterbatasan yang dimiliki.
Indikator
a. Mengungkapan kenyamanan dan kepuasan dengan kebersihan
tubuh.
b. Mendemonstrasikan kemampuan menggunakan peralatan adaptif.
c. Menjelaskan faktor penyebab untuk defisit kemampuan mandi.
Intervensi Umum
a. Kaji faktor penyabab ( misal keterbatasan atau gangguan pada
ekstremitas, gangguan visual). Rasional adalah ketidak mampuan
untuk melakukan perawatan diri menimbulkan perasaan
ketergantungan dan konsep diri yang rendah.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mempelajari kembali atau
beradaptasi dengan aktivitas perawatan diri. Rasional dengan
meningkatnya kemampuan merawat diri, harga diri akan
meningkat.
c. Lakukan intervensi umum untuk klien dengan ketidak mampuan
untuk mandi.
1) Jaga suhu kamar mandi tetap hangat ; cari tahu suhu air yang
di sukai individu.
2) Berikan privasi selama mandi.
3) Jaga agar kondisi lingkungan sederhana dan tidak berantakan
4) Observasi kondisi kulit selama mandi
5) Letakkan seluruh peralatan mandi di tempat yang mudah di
jangkau

[22]
 6) Untuk klien dengan gangguan penglihatan, letakkan seluruh
peralatan di dalam lapang pandang klien atau pada tempat
yang sesuai untuk klien.
7) Berikan pengamanan di kamar mandi ( keset antislip,
pegangan ).
8) Jika klien mampu secara fisik, anjurkan dia untuk
menggunakan bak mandi atau shower, tergantung apa yang di
guanakan di rumah ( klien harus berlatih di rumah sakit untuk
persiapan pulang ke rumah )
9) Berikan peralatan adaptif sesuai kebutuhan ( misal spoon
dengan tangkai yang panjang, balok pegangan di dinding
kamar mandi, semprotan shower yang dapat di pegang, dan
lain-lain
10) Untuk klien yang kehilangan anggota gerak, inspeksi sisa kaki
atau puntung guna melihat integritas kulit. Mandikan bagian
puntung 2x sehari dan yakinkan bagian tersebut kering
sebelum di bungkus atau di pasangkan prostesis.
11) Berikan pereda nyeri yang bisa mempengaruhi kemampuan
untuk mandi sendiri
d. Berikan penyuluhan kesehatan dan rujukan, sesuai dengan
indikasi.
2. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan :
a. Kurangnya koordinasi, sekunder
b. Kelemahan otot sekunder
c. Paralisis sebagian atau total, sekunder
d. Keadaan koma
e. Gangguan visual, sekunder
f. Tidak berfungsinya atau hilangnya ekstremitas
g. Peralatan eksternal ( gips, bidai, penyokong, alat intravena )

[23]
h. Kelelahan dan nyeri pasca operasi
i. Defisit kognitif
j. Nyeri

Kriteria Hasil
Individu akan memperlihatkan peningkatan kemampuan untuk
melakukan eliminasi secara mandiri atau mengungkapkan bahwa dia
tidak mampu melakukan eliminasi sendiri. Indikator
a. Mendemostrasikan kemampuan untuk menggunakan peralatan
adaftif untuk mempermudahkan eliminasi
b. Menjelaskan paktor penyebab untuk depisit kemampual eliminasi
c. Menyebutkan rasional tidakan dan porsedurnya
Intervensi umum
a. Kaji faktor penyebab ( misal keterbatasan atau gangguan pada
ektreitas ganggugan pisual).
b. Beri kesempatan induvidu untuk mempelajari kembali atau
beradaptasi dengan aktivitas eliminasi.
c. Lakukan intervensi umum untuk klien yang kesulitan eliminasi
1) Kaji riwayat BAK dan BAB klien
2) Buat cattan BAK dan BAB untuk menentukan pola eliminasi
klien.
3) Berikan asupan cairan yang adekut dan duit yang seimbang
untuk mendukung saluran urine yang adekut dan
pengosongan usus yang normal
4) Dukung pola eliminasi yang normal dengan mengatur
pelaksanan aktivitas dan latian fisik yang sesuai dengan
kemampuan klien
5) Capai kemandirian dalam elakukan eliminasi dengan latihan
terus menerus tanpa bantuan.

[24]
 6) Hindari penggunaan kateter indweling dan kateter kondom
untuk mempercepat pengeluaran urine (jika memungkinkan).
d. Berikan intervensi khusus untuk klien dengan defisit visual.
1) Letakan bel pada tempat yang mudah di jangkau sehingga
klien dapat segera memperoleh bantun untuk melakukan
eliminasi; jawab panggilan dengan segera untuk mengurangi
kecemasan
2) Jika pispot atau urinal di butuhkan untuk eliminasi pastikan
benda benda tersebut terletak dalam jangkawan klien
3) Atur jona aman dan bebas hambatan unjtuk menuju toilet
e. Untuk klien yang mengalami gangguan pada ektremitas atau
kehilangan anggota gerak, berikan perawatan adaktif yang di
perlukan dan meningkatkan kemandirian dan keamanan klien
(commode, vispotuntuk peraktur, tempat duduk toilet ygang bisa
di tinggikan side rail untk toilet).
f. Berikan intervensi khusud untuk klien dengan berikan intervensi
khusus untuk klien dengang devisit kognitif.
1) Pasang pengikat waktu (timer) untuk eliminasi setiap dua jam
sehabis makan, dan sebelum tidur.
2) Anjurkan klien mengguanakan pakaian yang bisa (banyak
individu yang awalnya kebingungan akhirnya dapat berkemih
ketika mengguanakan pakaian yang biasa.
3) Hindari penggunaan pispot jika kondisi pisik klien
memungkinkan,ciptakan suasananya yang normal dengan
membiasakan klien eliminasi di kamar mandi.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, prekuensi BAB
yang berlebihan.
Intervensi
a. Ganti popok anak jika basah.

[25]
 b. Bersihkan bokong perlahan dengan sabun nonalkohol.
c. Beri salep seperti zink oksida bila terjaid iritasi pada kulit.
d. Observasi bokong dan parienen dri infeksi.
e. Kolaborasi dengan dokter dan pemberian terapi antifungsi sesuai
indikasi.
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam
penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.

2.2.4. Evaluasi
1. Melihat kembali perkembangan kesembuhan klien.
2. Hasil yang diharapkan dari higiene mulut tidak dapat dilihat dalam
beberapa hari.
3. Pembersihan yang berulang-ulang harus sering kali dilakukan.
4. Perawat mengantisipasi kebutuhan untuk mengubah intervensi dalam
evaluasi.

[26]
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.D

DENGAN MEMPERTAHANKAN KEMAMPUAN ADL

3.1 Pengkajian
1. Identitas
NAma : Tn.D
Umur : 65 Tahin
Alamat : JL. Sungai khayan
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 04-10-2018

2. Identitas Keluarga
Nama : Ny. F
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL.Sungai Khayan
Hub. Dengan Klien : Istri
3. Status Kesehatan Saat Ini
a. Status kesehatan selama setahun
Klien mengatakan dirinya merasa sering sakit seperti Batuk, dan badan
terasa sakit

[27]
 b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

Menurut penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah

mengalami penyakit

c. Keluhan utama
1. Klien mengatakan sering sakit kepala, dan sering batuk.
2. Klien mengatakan susah tidur ketika malam hari
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien masih bingung dengan Penyakit yang diderita nya saat ini kemudian
sering kambuh mendadak
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan
diagnosa medis
Klien belum bisa memahami gejala penyakit yang diderita saat ini
f. Obat-obatan
Klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat apapun biasanya kalau
sakit badan langsung mengkonsumsi obat herbal seperti Wedang jahe jika
badan meriang
g. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantang untuk saat ini

4. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah
tinggi dan stroke

5. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut pengakuan klien, di keluarganya ada yang mempunyai penyakit
keturunan yaitu Hipertensi

[28]
6. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/ 90 mmHg
Suhu : 27 0C
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 24 x/ menit
Tinggi Badan : 167 cm
b. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa
perubahan pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering,
warna rambut klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi
darah.
d. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi
rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih
serta tidak ada ketombe.
e. Wajah
Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain
f. Telinga
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan
kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang
telinga bersih dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak
bau. Membran timfani berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu

[29]
 mendengar bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar.
g. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip,
konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea
halus, reflex kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan
mata bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa
pada 5 posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat
melihat jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien
masih bisa menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri
tekan pada saat bola mata ditekan.
h. Hidung

Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada
lesi dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris,
tidak ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.

a. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada
lesi, pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak
ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris,
tidak membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar
warna merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu
membedakan rasa manis dan asin
b. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh
lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di
tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat
menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah
ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 300 ), rotasi kiri dan kanan (500),

[30]
 pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada
perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.
c. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23
x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan,
pengembangan paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas tambahan
lainnya. Batas jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal
pada semua area, bunyi jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal
dan mitral dan bunyi jantung II di area pulmonal dan aortic, tidak ada
bunyi jantung tambahan. Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.
d. Abdomen

Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada
pernafasan perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh
area abdomen, umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada
saat kandung empedu di tekan

klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya. Bising
usus pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat
palpasi suhu teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan
klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar
tidak ada keluhan.
i. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan
kemerahan, reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella serta

[31]
 achilles(+), kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah
kanan 3, dan kiri 3

j. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin
utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.

k. Persyarafan

1) Test fungsi cerebral

Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6
(dapat bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua
pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa

b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan
alat bantu.

c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan
okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.

d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila
dan mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan
otot massester dan temporal kuat.

e) Nervus VII (fasialis)

[32]
 Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan
tersenyum, klien dapat tersenyum secara simetris.

f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat

g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat

h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan
uvula bebas.

i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya
dengan bebas. Dengan posisi di tengah.

7. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah,
klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak
ada perasaan khawatir tanpa sebab.

b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa
setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah

[33]
 dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu
merupakan takdir.
c. Pengkajian Fungsional
Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu
mandiri dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan
BAK), berpindah dan mandi.
d. Pengkajian tingkat kemandirian
Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 5 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 5 Jumlah 2 L
Jenis air pth
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15 5
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisisr rambut, 0 5 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 5
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5 0
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
Frekuensi 1x
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
Konsistensilembek
Frekeunsi 4x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5
Warna kng jrnh
Frekuensi: 15-20
12 Olah raga / Latihan 5 10 5
Menit

[34]
 Jenis: /hr
Rekreasi/ pemanfaatan Jenis : nonton TV
13 5 10 5
waktu luang Frekuensi:/hr
Total Skor 60
Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C : 60 = ketergantungan total

Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total

e. Pengkajian Sistem Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?

 2 Hari apa sekarang ini ?

 3 Apa nama tempat ini ?

 4 Di mana Alamat anda?

 5 Berapa Umur anda?

 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?

 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

 9 Siapa nama Ibu anda?

 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

[35]
 baru, semua secara menurun

7 4

Score total : 4

Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat

Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ( B )

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 01
- Musim : Panas
1 Orientasi 5 2
- Tanggal : Lupa
- Hari : Rabu
- Bulan : juni
Dimana kita sekarang berada ?
2 Orientasi 5 4 - Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat

[36]
 - Kota : Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
3 dan 5 5 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
4 Mengingat 3 2 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
5 Bahasa 9 7
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- “tutup mata anda”

[37]
 - Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23

Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil klien adalah ( > 23)

[38]
Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak

yaitu :

Kriteria Nilai

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini : 1

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil
saat pertama kali duduk 1
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
duduk di tengah kursi
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
1
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
 Perputaran leher, 1
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,

[39]
 keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu.
1
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-
ujung jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk
dukungan
 Membungkuk.
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
obyek-obyek kecil (missal pulpen) dari lantai,
memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun
1
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini,

atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi
di bawah ini :

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk
dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi 1
(>5 cm). Nilai 1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi
1
tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki

[40]
 sementara yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien).
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
1
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari sampin kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari
sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan 1
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan.

Interpretasi hasil : 13
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

Interpretasi hasil klien Resiko jatuh ( 11- 15 )

[41]
 Pengkajian kondisi depresi√√√√

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? 

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? 

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 

4 Apakah anda sering merasa bosan ? 

Apakah anda punya semangat yang baik setiap

5 
saat ?

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan


menimpa anda ?

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi

9 
keluar ?

Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

10 
orang ?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

14 
harapan ?

Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

15 
anda ?

Ket : Ya = 1 , Tidak =0

[42]
 Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi

>10 : Depresi

Interpretasi hasil klien adalah > 10

g. Pengkajian Sosial

Komponen Skore Nilai

A Adaptation 2 : Selalu 1

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah

P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 0

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
0 : Tidak pernah
mengungkapkan masalah dengan saya

G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 1

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang

menerima dan mendukung keinginan saya
0 : Tidak pernah
untuk melakukan aktivitas atau arah baru

A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1

Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang
saya mengekpresikan afek dan berspons
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau 0 : Tidak pernah
mencintai

R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1

Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang

[43]
menyediakan waktu bersama-sama 0 : Tidak pernah

Penilaian :
<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

Interpretasi hasil klien adalah ( 4-6 )

h. Pengenalan Resiko Osteoporosis

Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena osteoporosis,

maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban “Ya” lebih dari 4
berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis.

No Pertanyaan Ya Tidak

Apakah anda seorang wanita ? 

Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? 

Apakah anda berusia > 75 tahun ? 

Apakah anda sudah menopouse ? 

Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak- 

kanak

Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 

Apakah anda merokok ? 

Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau 

lebih setiap hari ?

[44]
 Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar 
makanan harian anda ?

Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi 

dan teh ?

Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ? 

Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang 

mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?

Interpretasi hasil klien adalah Ya * berisiko osteoporosis

*Pilih salah satu

i. Pengkajian Resiko Andropause

Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria

univerrsitass St.Louis membuat 10 perrtanyaan berdasarkan keluhan yang
sering dirasakan oleh penderita.pertanyaan tersebut yaitu :

NO PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir – 
akhir ini?
2 Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga? 
3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun? 
4 Apakah tinggi badan anda berkurang? 
5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun? 
6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah? 
7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat? 
8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam 
berolahraga?
9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah 

[45]
 makan malam?
10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau 
penurunan prstasi kerja?

Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya”
selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun
atau pria tersebut mengalami andropause.

Interpretasi hasil klien adalah Tidak* berisiko andopause

*Pilih salah satu

j. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0 15
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat baju jalan : 0 0
- Bad rest/dibantu perawat

- Kruk/tongkat/walker 15 15
- Berpegangan pada benda benda 30 30
disekitar (kursi,lemari,meja )

4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0 0

terpasang infus?
Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0 0
-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)

- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10 10

- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20

[46]
6 Status normal 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 70

Keterangan :
Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh
25 – 50 : Risiko Rendah
>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Interpretasi hasil klien adalah resiko > 51 untuk jatuh

k. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah

(HOME-Safety Assessment)
No Situasi dan Kondisi rumah Ya Tidak Ket
(1) (0)

1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ? 

Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam
2
rumah ? 
Apakah penataan barang-barang di dalam rumah
3
rapih (tidak berantakan) ? 
Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai
yang tidak rata ? 

Apakah lantai kamar mandi licin ? 

Apakah tempat buang air besar memakai kloset
duduk ? 

Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ? 

Apakah WC dekat dengan kamar lansia ? 

[47]
 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia 

Hasil : 5
Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh

Interpretasi hasil klien adalah berisiko 5

[48]
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
1 Ds : Gangguan aliran darah di Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan kedua otak

kakinya sulit untuk digerakan 

dan kaku Kerusakan neuromotorik
Do : 
- Aktivitas klien terbatas Transmisi impuls dari UMN
- Klien lebih banyak duduk di ke LMN terganggu

kursi roda 
- Aktivitas klie dibantu oleh Kelemahan otot
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Mobilitas Klien
3 3 fisik bedrest
teganggu
-

[49]
2. Ds : Gangguan aliran darah di Defisit
- Klien mengatakan merasa otak perawatan Diri
lemas dan kedua kakinya 
sulit untuk digerakan Penurunan fungsi
neuromotorik
Do :
- Klien tampak kotor 

- Kuku klien tampak panjang Kelemahan otot

dan kotor 
- Aktivitas klien terbatas dan Immobilisasi
dibantu oleh orang lain 
- Mulut dan gigi klien kotor Defisit perawatan diri
- Data barthel indeks klien (personal hygiene)
termasuk kategori
ketergantungan total
3 Ds : Gangguan aliran darah di Resiko tinggi
- Klien mengatakan kedua otak injury
kakinya sulit untuk digerakan 
dan kaku Kerusakan neuromotorik
Do : 
- Aktivitas klien terbatas Transmisi impuls dari UMN
- Klien lebih banyak duduk di ke LMN terganggu

kursi roda 
- Aktivitas klie dibantu oleh Kelemahan otot
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Mobilitas Klien
3 3 fisik bedrest
teganggu
- Interpretasi hasil pengkajian

[50]
 keseimbangan klien adalah Resiko jatuh
resiko tinggi jatuh
-

3.2 Diagnosa keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan
lingkungan

3.3 Perencanaan Keperawatan

DX Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. membantu dalam mengantisifasi

tindakan keperawatan klien dalam beraktivitas merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 5 X 24 kebuthan secara individual
jam Klien dapat
meningkatkan 2. latihan rentang gerak 2. meminimalkan atropi otot,
mobilisasi fisiknya ROM aktif dan pasif pada meningkatkan sirkulasi,
dengan kriteria : semua ekstremitas membantu mencegah kotraktur
- Tidak terjadi
kontraktur
- Dapat melakukan 3. Libatkan pengasuh panti 3. meningkatkan harapan bagi
ROM aktif dan untuk berfartisipasi dalam perkembangan dan peningkatan
pasif latihan bagi klien control kemandirian
- Kekuatan otot
tangan dan kaki 4. Konsultasikan dengan 4. program khusus dapat
mengalami ahli fisiotherapi untuk membantu klien dalam
peningkata latihan ambulasi klien pemenuhan moilisasi klien

5. Mengkaji ulang kekuatan 5. mengetahui perubahan dan

otot ekstremitas klien perkembangan yang terjadi pada
klien

[51]
2 Setelah dilakukan 1. kaji kemamapuan klien
tindakan keperawatan dan tingkat kekurangan
Dalam waktu 3 x 24 dalam melakukan aktifitas
jam kebutuhan sehari – hari
perawatan diri klien
terpenuhi Dengan 2. Beri motivasi pada klien
kriteria: untuk tetap melakukan
- Mulut bersih aktivitas dan beri bantuan
- Gigi bersih
- Kuku bersih 3. Bantu personal hygiene
- Kulit kepala klien klien:
bersih - Gunting kuku
- Klien mampu - Membersihkan mulut
melakukan - Menyisir rambut
aktifitasnya secara
mandiri dalam 4.libatkan pengasuh panti
batasan kelandirian dalam pemenuhan
pasein kebutuhan sehari – hari
klien
3 Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien dalam
tindakan keperawatan aligmen yang sesuai
Dalam waktu 5 x 24 2. Terapkan tindakan
jam resiko injury kewaspadaan oleh
tidak terjadi dengan petugas kesehatan atau
penjaga panti
kriteria:
3. Dekatkan alat-alat atau
- Klien tidak benda-benda yang
terjatuh dan tidak dibutuhkan oleh klien
mengalami cedera 4. Anjurkan pengasuh panti
- Klien berada untuk tetap
dalam lingkungan mendampingi/
tempat yang aman mengawasi klien
5. Anjurkan pengasuh panti
selalu mengunci kursi
roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
6. Beri penjelasan kepada
[52]
1. membantu dalam mengantisifasi
merencanakan pemenuhan
kebuthan secara individual
2. Meningkatkan harga dan
semangat untuk berusaha terus
menerus
3. Memenuhi kebutuhan personal
hygiene klien
4. Meningkatkan kemandirian
dalam pemenuhakn kebutuhan
pasien
1. Pasien dalam aligmen yang
sesuai mengurangi resiko jatuh
2. Klien dengan kelemahan fisik
tidak dapat mengontrol dirinya
dalam hal perlindungan dirinya
3. Agar kebutuhan klien dapat
terpenuhi oleh klien secara
mandiri
4. Melibatkan pengasuh panti
menjaga keaman klien dalam
membantu mengurangi resiko
jatuh
5. Mencegah resiko cedera
6. Agar klien mengetahui dampak
dari resiko cedera yang terjadi
 petugas panti mengenai
dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien

3.4 Implementasi

Tanggal JAM DP Tindakan Tanda Tangan

1-10-2018 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas,
klien hanya duduk di kursi roda, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.

10.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif

dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif

10.20 2 Memberi motivasi pada klien untuk

tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan

10.30 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

Hasil : kekuatan otot klien 444 444

333 333

11.00 2 Membantu melakukan personal hygiene

[53]
 klien:
Gunting kuku
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kuku bersih dan pendek.
11.30 2
Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien

11.45 3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
3 klien duduk di kursi roda
12.00
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
12.15 3 hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
12.30 3 Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
12.40 3
mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas

[54]
 12.50 3 panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan

Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan

demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 444 444
333 333
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi

S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek

O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
2
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
3 P : - Lanjutkan Intervensi

[55]
Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan

02-10-2018 08.00 1,2 Mengkaji ulang tingkat kemampuan

klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien hanya duduk di kursi
roda, dan kemampuan yang bisa
dilakukan oleh klien adalah makan dan
minum sendiri, aktivitas yang lainnya
dibantu oleh orang lain.

08.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif

dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif

08.20 2 Memberi motivasi pada klien untuk

tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan

1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

08.30
Hasil : kekuatan otot klien 444 444

333 333

09.00 2 Membantu melakukan personal hygiene

klien: Membersihkan mulut dan
mencukur kumis
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan mulut bersih serta kumis
telah dicukur

2 Melibatkan pengasuh panti dalam

09.30
pemenuhan kebutuhan sehari – hari

[56]
 klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien seperti menyiapakan makanan
3
09.45 Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
3
10.00 Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
3 Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
12.15 yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar klien bisa
3 mandiri dalam mengkonsumsi makanan
Menganjurkan pengasuh panti untuk
12.30 tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
3 Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
12.40 keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
3 panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
12.50 Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan

[57]
Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
- Aktivitas klien masih terbatas dan kebutuhan klien
seperti makan dan minum masih dibantu oleh penjaga
panti
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi

S : - klien mengatakan tampang senang karna mulut dan

kumisnya telah dicukur rapih
O : - mulut klien tampak bersih dan kumis klien sudah
dicukur
A : - Masalah teratasi Sebagian
2
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
- Penjaga panti tampank mengawasi dan mendampingi
3 klien
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi

Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan

03-10-2018 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 3 menit, dan

[58]
 kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.

10.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif

dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak aktif

10.20 2 Memberi motivasi pada klien untuk

tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan

10.30 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

Hasil : kekuatan otot klien 4 4

4 4

11.00 Membantu melakukan personal hygiene

2 klien: membersihkam kulit rambut yang
klien yang kotor
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kulit kepala klien tampak
bersih

11.30 Melibatkan pengasuh panti dalam

2 pemenuhan kebutuhan sehari – hari
klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien

[59]
11.45 3 Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda

12.00 3 Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh

petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
12.15 3
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
12.30 3 tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
12.40 3 keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
12.50 3
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan

[60]
Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan
demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Klien tampak bangun/berdiri dari kursi roda selama + 3
menit
- Kekuatan otot klien 4 4
4 4
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi

S:-
O : - kulit rambut kulit klien tampak bersih
A : - Masalah teratasi

S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi

2
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
3

Tanggal jam DX Tindakan

04-10-2018 08.00 1 Mengkaji tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 5 menit, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.

[61]
 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
08.10
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif

1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

Hasil : kekuatan otot klien 4 4
08.20
4 4

3 Memposisikan pasien dalam aligmen

yang sesuai
08.30 Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda

3 Menerapkan tindakan kewaspadaan

oleh petugas kesehatan atau penjaga
panti
09.00 hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-
3 benda yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
09.30 didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
3 tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan
pengasuh panti akan mengikuti
09.45
instruksi yang diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika
3 dalam keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan
10.00 pengasuh panti akan mengikuti
instruksi yang diberikan

Memberi penjelasan kepada petugas

panti mengenai dampak dari resiko
jatuh bagi kesehatan klien

[62]
 3 Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan

12.15

Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan

demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Klien tampak bangun dari kursi roda selama + 5 menit
- Kekuatan otot klien 4 4
4 4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi

S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi

yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
3
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi

Tanggal Jam DX Tindakan Tanggal

05-10-2018 10.00 1 Mengkaji tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 3 menit, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.

[63]
10.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif
dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan gerak
pasif dan aktif

10.20 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

Hasil : kekuatan otot klien 5 5

4 4

10.30 3 Memposisikan pasien dalam aligmen

yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda

Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh

11.00 3
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
11.30 3 yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
tetap mendampingi/ mengawasi klien
11.45 3
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
12.00 3 keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
12.15

[64]
 3 panti koperatif dalam mendengarkan

Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu

mengerakan kakinya perlahan demi
perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan
dan kakinya perlahan demi
perlahan gerak aktif
- Klien tampak bisa berjalan dengan
menopang kursi roda selama 5
putaran keliling lapangan
- Kekuatan otot klien 5 5
4 4
A : - Masalah teratasi

S : - pengasuh panti mengatakan akan

mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan
lingkungan yang aman
3 - Kursi roda klien tampak slalu di
kunci ketika dalam posisi tidak
bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi
dan mendampingi klien
A : - Masalah teratasi

4. Catatan Perkembangan

Tanggal DX Catatan Perkembangan Tanda Tangan

1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya

perlahan demi perlahan
- Klien mengatakan ingin berdiri dan berjalan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya
perlahan demi perlahan gerak aktif
- Klien mampu berdiri dari kursi roda
- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang

[65]
 kursi roda selama 3 putaran keliling lapangan
- Kekuatan otot klien 5 5
4 4
A : - Masalah teratasi
2 S : - Klien mengatakan kukunya sudah pendek serta
kumisnya telah dicukur rapih
O : - Kuku klien tampak pendek
- Kumis klien telah dicukur rapih
- Kulit kepala klien tampak bersih
A : - Masalah teratasi
3 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti
instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang
aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika
dalam posisi tidak bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi dan
mendampingi klien
A : - Masalah teratasi

[66]
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
- Personal higiene atau kesehatan pribadi adalah upaya individu dalam
memelihara kebersihan diri yang meliputi kerbersihan rambut, teliga, gigi
dan mulut, kuku, dan kebersihan dalam berpakaian dalam meningkatkn
kesehatan yang optimal. (Wahit Iqbal Mubarak, Buku Ajar Ilmu
Keperawatan Dasar , 2015 , Hal. 145 )
- Pengkajian yang dilakukan pemeriksaan fisik pada kuku tangan dan kaki
didapati kuku tanagn dan kaki pasien kotor dan panjang.
- Setelah dilakukan aanalisa data pada pasien dengan data fokus yang dibagi
menjadi data objektif dan data subjektif ditemukan masalah dari etiologi
yang di dapat adalah :
1. Pola nafas tidak efektif
2. Defisit perawatan diri
4.2 Saran
Makalah ini membahas tentang mempertahankan kemampuan ADL pada
lansia yang sangat penting dalam kehidupan sehari-hari,di harapkan setelah
membaca makalah ini untuk diterapkan dalam kehidupan sehari-hari agar
dapat meningkatkan derajat kesehatan,memelihara kebersihan,mencegah
penyakit serta meningkatkan rasa percaya diri degan berdasarkan prinsip
personal hygiene.

[67]
 DAFTAR PUSTAKA

Bouwhuizen, M, 1999.Ilmu Keperawatan.EGC: Jakarta

Dharmady, Agus. 2009. Stroke dan Depresi Pasca Stroke Majalah Kedokteran
Damianus Vol.8 No.1. Jakarta : FK Unika Atma Jaya

Hidayat, A. Aziz Alimul & Uliyah, Musrifatul. 2004. Buku Saku Praktikum
Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

MUBARAK, Cahyati. 2008. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Buku Kedokteran

EGC.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2013. Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction Publishing.

Potter, P.A. & A.G.Perry. 2010. Fundamental of Nursing, 7th Ed. Jakarta: Salemba
Medika.

Tarwoto & Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika: Jakarta.

Tarwoto, Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta: Selemba Medika

Wahit Iqbal Mubarak,dkk 2015. BUKU AJAR ILMU KEPERAWATAN DASAR

Edisi 1. Jakarta: Salemba Medika

Wong, Dona L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta: EGC

[68]