BUKU HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

TENAGA PERAWAT BULAN : …………………………… TAHUN………

NAMA :
NIP :
Jabatan :
Golongan / Ruang :
TMT :
Pendidikan tertinggi :
Unit Organisasi : RSUD dr. Achmad Darwis

No/ angka Jml. Nilai

Nama Pasien Kegiatan Jumlah Kredit
Tgl
No/ angka Jml. Nilai
Nama Pasien Kegiatan Jumlah Kredit
Tgl
No/ angka Jml. Nilai
Nama Pasien Kegiatan Jumlah Kredit
Tgl
 ANAK LAMPIRAN :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
NOMOR

INSTANSI : RSUD dr. ACHMAD DARWIS MASA PENILAIAN

Bulan .............. s/d ............... Tahun.........

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Ns. Hazriandi, s.kep
2 NIP 19790715 200501 1 002
3 Nomor Seri Kartu Pegawai M.131243
4 Tempat dan Tanggal lahir Suayan / 15 Juli 1979
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya S-1 Keperawatan + Ners
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Ahli Pertama /01- April - 2014
8 Masa Kerja Golongan Lama 10 tahun 08 bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru 1 tahun 08 bulan
10 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Darwis

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
A
1 Ners
Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
B 3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Masyarakat
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada Individu
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun Rencana Kegiatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu
2) Keluarga
b Menetapkan tindakan keperawatan pada :
1) Individu
2) Keluarga
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya promotif pada:
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b Melakukan Upaya preventif pada
1) Individu
a) Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru
b
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
)
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien
Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka
c
Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan rekreasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap
a)
pasien dengan resiko trauma/injuri
b) melakukan manajemen febrile neutropeni
4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
a)
keperawatan
5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
b)
care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
b) memberikan terapi modalitas
c) Melakukan terapi lingkungan pada pasien
d) Melakukan terapi bermain pada anak
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
a)
kondisi pasien
1 Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif
2 Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya
Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari
3
arteri, CVP
4 Merawat pasien dengan WSD

5
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
tindakan medik khusus dan berisiko tinggi

6
Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang
berisiko tinggi
Merawat pasien dengan kompleksitas dan resiko tinggi
7
dan menggunakan alat kes. berteknologi tinggi
8 Merawat pasien dengan Acute Lung Odema
Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang
9 dilkaukan tindakan diagnostik invasif/intervensi non
bedah pada anak/ dewasa
Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi
10
tinggi
11 Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
12 Melakukan resusitasi bayi baru lahir

13
Melakukan perawatan bayi asfiksia ?BBLR/Kelainan
Kongenital/ Keadaan khusus
 14
Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up
Melakukan tindakan self help group pada pasien
15
gangguan jiwa
16 melakukan terapi kognitif
Melakukan terapi lingkungan pada pasien gangguan
17
jiwa
Melakukan perawatan pasien dsengan perilaku
18
kekerasan

19
Melakukan perawatan pasien dengan gangguan
orientasi realita
Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan
20
kemoterapi (pre,intra dan Post)
21 Melakukan perawatan luka bakar
22 Melakukan penetalakasanaan ekstravasi
Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan
23
keperawatan khusus/bermasalah
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
b) dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
c) Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik
d. Melakukan Upaya rehabilitatif , Pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual

b)
Melatih interaksi sosial pd pasien dgn masalah kes. Mental
e. Melakukan Perawatan paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
1) meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan
2) kematian
3) Penatalaksanaan Manajemen gejala
8. Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu
b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan
c. Melakukan ringkasan pasien pindah
d. Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Planning)
e. Melakukan rujukan keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan Keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
10 keperawatan
a. Melakukan evidence based practice
b. Melaksanakan studi kasus keperawatan
c. Melaksanakan survey pelayanan dan asuhan keperawatan
B Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship
Melaksanakan fungsi Pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
4. keperawatan
a. Melakukan survei klinik dan manajemen
b. Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer
c. Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
C Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang keperawatan
III
A

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,

dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan
5
yang disebarluaskan melalui media masa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

6
ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketus peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di
bidang pelayanan keperawatan .

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih dibidang pelayanan keperawatan.
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan

1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya internasional, Nasional

sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a, Ketua
b. Anggota
C Keanggotan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
1 Pengurus Aktif
C

2 Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1 Ketua / Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 ( dua puluh) tahun
3 10 ( sepuluh ) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :

a. Sarjana (SI)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
G Keanggotan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait

Melakukan
9
0.12

0.11
0.21
0.24
0.15
0.28

0.1
0.09
0.14
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWAT BULAN :

Nama Murni Hasibuan, S.Kep Golongan/Ruang : Penata Muda III/a Jabatan Tenaga Perawatan : Perawat Ahli P
NIP 19800110 200501 2 015 TMT : 01 Oktober 2013 Pendidikan Tertinggi : SI Keperawata
No. Seri Karpeg M.131242 Tempat/Tgl Lahir : Garoga, 10/1/1980 Unit Organisasi : RSUD dr. Achm
Pendidikan Dasar SPK Jenis Kelamin : Perempuan
Jumlah Prestasi Kerja Harian, Tanggal
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Masyarakat
2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada individu
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada Individu
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
6 Menyusun Rencana Kegiatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada individu
b Menetapkan tindakan keperawatan pada individu
7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya promotif pada individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b Melakukan Upaya preventif pada individu
a) Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru
b
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
)
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien
c Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka
Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
c

1)
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan rekreasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap
a)
pasien dengan resiko trauma/injuri
b) melakukan manajemen febrile neutropeni
4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
a)
keperawatan
5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying

b)
care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari
(1)
arteri, CVP
(2) Merawat pasien dengan WSD

(3) Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi

(4) Melakukan resusitasi bayi baru lahir

Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan
(5)
kemoterapi (pre,intra dan Post)
(6) Melakukan perawatan luka bakar
(7) Melakukan penetalakasanaan ekstravasi
d. Melakukan Upaya rehabilitatif Pada Individu
 d.

a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual

e. Melakukan Perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan
kematian
3) Penatalaksanaan Manajemen gejala
8. Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada individu
b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan Keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
B Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship
3 Melaksanakan fungsi Pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan
a Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer
C Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan

Mengetahui : Suliki,
Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Pegawai Yang Bersangkutan
 Dr. Erva Yora Murni Hasibuan, S.Kep
NIP : 19761024 200901 2 002 NIP. 19800110 200501 2 015
Perawat Ahli Pertama
SI Keperawatan
RSUD dr. Achmad Darwis

JML Nilai
28 29 30 31
 ANAK LAMPIRAN : I-m
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TENAGA PERAWATAN TAHUN 2015

INSTANSI : RSUD dr. ACHMAD DARWIS MASA PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Juni Tahun : 2015

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns. Hazriandi S.Kep
2 NIP 19790715 200501 1 002
3 Nomor Seri Kartu Pegawai M.131243
4 Tempat dan Tanggal lahir Suayan, 15 Juli 1979
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya Profesi Ners
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Pertama/ 03 Maret 2014
8 Masa Kerja Golongan Lama 10 tahun 06 bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru 01 tahun 02 bulan
10 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Darwis
BULAN
No BUTIR KEGIATAN JML AK NILAI
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
A
1 Ners 100

Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam 15.00

2 Lamanya antara 641 - 960 jam 9.00

B 3 Lamanya antara 481 - 640 jam 6.00

4 Lamanya antara 161 - 480 jam 3.00

5 Lamanya antara 81 - 160 jam 2.00

6 Lamanya antara 30 - 80 jam 1.00

7 Lamanya kurang dari 30 jam 0.50

C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 2.00

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Masyarakat 0.13

2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada :

a Individu 0.12

b Keluarga 0.12

3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.11

4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada Individu 0.21

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24

6 Menyusun Rencana Kegiatan

a Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu 0.17

2) Keluarga 1.17
 b Menetapkan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.24

2) Keluarga 0.13

7 Implementasi Keperawatan
a Melakukan Upaya promotif pada:
1) Individu

a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15

b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28

BULAN
No BUTIR KEGIATAN JML AK Nilai
Juli Agus Sept Okto Nove Dese
b Melakukan Upaya preventif pada
1) Individu
a Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru 0.10
)
b
) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
0.09
c Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien 0.14
)
c Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka
Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi

a) Manajemen inkontinen urine 0.10

b) Manajemen inkontinen faecal 0.26

2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12

b) melakukan rekreasi psikologis 0.12

3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh

melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien

a) dengan resiko trauma/injuri 0.12

b) melakukan manajemen febrile neutropeni 0.25

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

a) keperawatan 0.03

5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah

a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual 0.18

b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying 0.12

care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien

(1)
Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari arteri, 0.13
CVP
(2) Merawat pasien dengan WSD 0.12

(3) Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09

(4) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12

(5)
Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan 0.19
kemoterapi (pre,intra dan Post)
(6) Melakukan perawatan luka kanker 0.18
 (7) Melakukan penetalakasanaan ekstravasi 0.13
d. Melakukan Upaya rehabilitatif Pada :
1) Individu

a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19

e. Melakukan Perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
0.12
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan
0.24
kematian
3) Penatalaksanaan Manajemen gejala 0.30
8. Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.24

b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan 0.23

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan Keperawatan 0.15

b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan 0.09

c. Evaluasi keperawatan 0.11

B Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship 0.14
3 Melaksanakan fungsi Pengarahan dlm pelaks.Yan keperawatan

a Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer 0.30

BULAN
No BUTIR KEGIATAN JML AK Nilai
Juli Agus Sept Okto Nove Dese
C Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.50

2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :

a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25

b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu 0.25

c. Melakukan supervisi lapangan 0.025

III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang keperawatan

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

evaluasi dibidang yan. Kep. yg dipublikasikan :
a. Dlm bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Nas. 12.50

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6.00

2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 8.00
b. Dalam bentuk makalah 4.00
3
Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
8.00
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.00
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 7.00
b. Dalam bentuk makalah 3.50
 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang
5 2.00
disebarluaskan melalui media masa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan/ ulasan ilmiah di
6 bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.50

Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

B 1 Sebagai ketus peneliti 12.50
2 Sebagai anggota peneliti 6.00
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yg dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7.00
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg berwenang 3.50
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku 3.00
b. Makalah 1.50
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam
2.00
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di
bidang pelayanan keperawatan .

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2.00

2 Membuat ketentuan pelak. di bidang pelayanan keperawatan 2.00

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2.00

E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibid. Yan. keperawatan 5.00
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih dibidang pelayanan keperawatan.

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.30

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan

1 Keikutsertaan dlm seminar / lokakarya internasional, Nas. Sebagai

a. Pemasaran 3.00
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber 2.00
c. Peserta 1.00
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a, Ketua 1.50
b. Anggota 1.00

BULAN
BUTIR KEGIATAN JML AK Nilai
Juli Agus Sept Okto Nove Dese
C Keanggotan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
1 Pengurus Aktif 0.50
2 Anggota Aktif 0.375
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1 Ketua / Wakil Ketua 0.50
2 Anggota 0.38
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun 3.00
2 20 ( dua puluh) tahun 2.00
3 10 ( sepuluh ) tahun 1.00
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :

a. Sarjana (SI) 5.00

b. Magister (S2) 10.00

c. Doktor (S3) 15.00

G Keanggotan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua 0.50
2 Sebagai wakil ketua 0.375
3 Sebagai Anggota 0.25
H Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan 0.014
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan 0.25

2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait 0.50

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN BERDASARKAN LAPORAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
Suliki,
Direktur
RSUD dr. Achmad Darwis

dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2 012
100.00 Ijazah

15.00 Sertifikat
9.00 Sertifikat
6.00 Sertifikat
3.00 Sertifikat
2.00 Sertifikat
1.00 Sertifikat
0.50 Sertifikat
2.00 Sertifikat

0.13 Laporan

0.12 Laporan
0.12 Laporan
0.11 Laporan
0.21 Laporan
0.24 Laporan

0.17 Laporan
1.17 Laporan
0.24 Laporan
0.13 Laporan

0.15 Pertindakan
0.28 Pertindakan

0.10 Pertindakan
0.09 Pertindakan
0.14 Pertindakan

0.10 Pertindakan
0.26 Pertindakan

0.12 Pertindakan
0.12 Pertindakan

Pertindakan
0.12
0.25 Pertindakan

Pertindakan
0.03

Pertindakan
0.18

Pertindakan
0.12

0.12 Pertindakan

Pertindakan
0.13
0.12 Pertindakan

0.09 Pertindakan

0.12 Pertindakan

Pertindakan
0.19
0.18 Pertindakan
 0.13 Pertindakan

0.19 Pertindakan

Pertindakan
0.12

Pertindakan
0.24
0.30 Pertindakan

0.24 Perlaporan
0.23 per rencana

0.15 per pasien

0.09 per pasien
0.11 per pasien

0.24 per dokumen harian

0.14 Perlaporan

0.30 per dokumen

0.50 per kali

0.25 per kali

0.25 per kali
.0.025 per kali

12.50 buku
6.00 naskah

8.00 buku
4.00 naskah

8.00 buku
4.00 naskah

7.00 buku
3.50 makalah
 2.00 naskah

2.50 naskah

12.50 setiap penelitian

6.00 setiap penelitian

7.00 Buku
3.50 Majalah

3.00 buku
1.50 Naskah

2.00 Naskah

2.00 Pedoman
2.00 Jutlak
2.00 Juknis

5.00 Produk teknologi

0.30 Jpl

3.00 kali
2.00 kali
1.00 kali

1.50 kali
1.00 kali

1.00 tahun
0.75 tahun

1.00 tahun
0.75 tahun

3.00 Piagam
2.00 Piagam
1.00 Piagam
 5.00 Ijazah
10.00 Ijazah
15.00 Ijazah

1.00 Tahun
0.75 Tahun
0.50 Tahun

0.014 Per org/Jam

0.25 Per kegiatan

0.50 per kegiatan

 ANAK LAMPIRAN : I-m
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA

INSTANSI : RSUD dr. ACHMAD DARWIS MASA PENILAIAN

Bulan : Januari s/d Juni Tahun : 2015

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns. Hazriandi S.Kep
2 NIP 19790715 200501 1 002
3 Nomor Seri Kartu Pegawai M.131243
4 Tempat dan Tanggal lahir Suayan, 15 Juli 1979
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya Profesi Ners
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Pertama/ 03 Maret 2014
8 Masa Kerja Golongan Lama 10 tahun 06 bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru 01 tahun 02 bulan
10 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Darwis

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
A
1 Ners

Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641 - 960 jam

B 3 Lamanya antara 481 - 640 jam

4 Lamanya antara 161 - 480 jam

5 Lamanya antara 81 - 160 jam

6 Lamanya antara 30 - 80 jam

7 Lamanya kurang dari 30 jam

C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada Masyarakat

2 Melakukan Pengkajian Keperawatan Lanjutan pada :

a Individu
 b Keluarga

3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

4 Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada Individu

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

6 Menyusun Rencana Kegiatan

a Merumuskan tujuan keperawatan pada :

1) Individu
b Menetapkan tindakan keperawatan pada :

1) Individu

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 Implementasi Keperawatan

a Melakukan Upaya promotif pada:

1) Individu

a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang

b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b Melakukan Upaya preventif pada

1) Individu
a
Melaks. Case finding/deteksidini/penemuan kasus baru
)
b Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
)
c Melakukan pendidikan kesehatan pada Individu pasien
)
c Melakukan Intervensi keperawatan (acut & kronik) dalam rangka
Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecal
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) melakukan rekreasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap
a) pasien dengan resiko trauma/injuri

b) melakukan manajemen febrile neutropeni

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan
5) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan Ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spritual

b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying

care)
6) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
 7)
a)

(1) Mengambil sampel darah melalui artewi, pulmonari arteri,

CVP
(2) Merawat pasien dengan WSD

(3)
Memantauan pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
(4) Melakukan resusitasi bayi baru lahir

(5) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan

kemoterapi (pre,intra dan Post)
(6) Melakukan perawatan luka bakar

(7) Melakukan penetalakasanaan ekstravasi

d. Melakukan Upaya rehabilitatif Pada :
1) Individu

a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual

e. Melakukan Perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan , berduka dan
kematian
3) Penatalaksanaan Manajemen gejala
8. Melakukan Evaluasi Keperawatan

a. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan pada individu

b. Memodifikasi rencana asuhan Keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan Keperawatan
b. Pelaksanaan Tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
0
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
B Pengelola Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan Pelayanan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melaksanakan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptorship dan mentorship
3 Melaksanakan fungsi Pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan
a Berperan sebagai ketua tim / Perawat Primer
C Pengabdian Pada Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan :
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan wabah/penyakit tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang keperawatan

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

evaluasi dibid.Yan keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
 2

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah
3
Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang
5 disebarluaskan melalui media masa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

6
di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketus peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :

a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan

D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di

bidang pelayanan keperawatan .

1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bid.Yan. keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih dibidang pelayanan keperawatan.
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan

1 Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya internasional, Nasional sebagai :

a. Pemasaran
b. Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
 a, Ketua
b. Anggota
C Keanggotan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai :
1 Pengurus Aktif
2 Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
1 Ketua / Wakil Ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 ( dua puluh) tahun
3 10 ( sepuluh ) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :

a. Sarjana (SI)
b. Magister (S2)
c. Doktor (S3)
G Keanggotan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau di lahan
praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja Keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/ kementerian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG
V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan PelatihanFungsional /
teknis Jabatan Fungsional Perawat Suliki,

2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan Pegawai Yang Bersangkutan
3 Surat pernyataan telah melakukankegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan Kegiatan penunjang

Ns. Hazriandi S.Kep

19790715 200501 1 002

VI Catatan Pejabat Pengusul

1 Suliki,
2 Direktur
3 RSUD dr. Achmad Darwis
4

dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2 012
VII Catatan Tim Penilai
1
 2
3
4

_____________________
NIP.

_____________________
NIP.
VIII Catatan Ketua Tim Penilai
1
2
3
4

Epi Adri, SKM

NIP. 19621212 198902 1 002
 BUKU HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWAT BULAN : …………………………… TAHUN………

NAMA :
NIP :
Jabatan :
Golongan / Ruang :
TMT :
Pendidikan tertinggi : S1 Keperawatan + Profesi Ners
Unit Organisasi : RSUD dr. Achmad Darwis

No/ angka Jml. Nilai

Nama Pasien Kegiatan Jumlah Kredit
Tgl
No/ angka Jml. Nilai
Nama Pasien Kegiatan Jumlah Kredit
Tgl
No/ angka Jml. Nilai
Nama Pasien Kegiatan Jumlah Kredit
Tgl
 ANAK LAMPIRAN : I-m
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NO. 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
NOMOR : 860 / / DISKES.5 / / 20
MASA PENILAIAN : S/D 2015
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns. Hazriandi S.Kep
2 NIP 19790715 200501 1 002
3 Nomor Seri Kartu Pegawai M.131243
4 Tempat dan Tanggal lahir Suayan, 15 Juli 1979
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya Profesi Ners
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Pertama/ 03 Maret 2014
8 Masa Kerja Golongan Lama 10 tahun 06 bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru 01 tahun 02 bulan
10 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Darwis
II. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
PAK Berdasarkan SK. Bupati Lima Puluh Kota
Nomor……………. Tanggal. ………….
I. UNSUR UTAMA
1 Pendidikan
1) Pendidikan formal dan mencapai Gelar / Ijazah
2) Pendidikan dan latihan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
2 Pelayanan Keperawatan
3 Pengembangan Profesi Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
4 Penunjang Kegiatan Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG
III. KETERANGAN
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan ……………………..
Pangkat …………………... Golongan Ruang …………... TMT ……………

Ditetapkan di : Payakumbuh
Pada Tanggal :
Kepada Yth :
Nama : Ns. Hazriandi S.Kep Kepala Dinas Kesehatan
NIP : 19790715 200501 1 002 Kabupaten Lima Puluh Kota,
Alamat : RSUD dr. Achmad Darwis
 dr. H. Adel Nofiarman
Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19650914 199803 1 002

Tembusan : disampaikan kepada yth.

1. Pimpinan Unit Kerja Tenaga Perawatan yang bersangkutan
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara ( BAKN )
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah ( BKD ) Kab.Lima Puluh Kota di Sarilamak
4. Sekretariat Tim Penilai
5. Pertinggal
 ANAK LAMPIRAN : I-m
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NO. 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
NOMOR : 860 / 44 / DISKES.5 / I / 2016
MASA PENILAIAN : JULI S/D DESEMBER 2015
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ns. Hazriandi S.Kep
2 NIP 19790715 200501 1 002
3 Nomor Seri Kartu Pegawai M.131243
4 Tempat dan Tanggal lahir Suayan, 15 Juli 1979
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya Profesi Ners
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Pertama/ 03 Maret 2014
8 Masa Kerja Golongan Lama 11 Tahun 00 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru 01 tahun 08 Bulan
10 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Darwis
II. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
PAK Berdasarkan SK. Bupati Lima Puluh Kota
Nomor……………. Tanggal. ………….
I. UNSUR UTAMA
1 Pendidikan
1) Pendidikan formal dan mencapai Gelar / Ijazah 100.000 0,000 100.000
2) Pendidikan dan latihan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL) 11.000 0,000 11.000
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0,000 0,000 0,000
2 Pelayanan Keperawatan - 5,830 5,830.000
3 Pengembangan Profesi Keperawatan 15.000 0,000 15.000
JUMLAH UNSUR UTAMA - 5,830 ###
II. UNSUR PENUNJANG
4 Penunjang Kegiatan Pelayanan Keperawatan - 1,425 1,425.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 1,425 ###
JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG - 7,255.000 ###
III. KETERANGAN
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan ……………………..
Pangkat …………………... Golongan Ruang …………... TMT ……………

Ditetapkan di : Payakumbuh
Pada Tanggal : 04 Januari 2016
Kepada Yth :
Nama : Ns. Hazriandi S.Kep Kepala Dinas Kesehatan
NIP : 19790715 200501 1 002 Kabupaten Lima Puluh Kota,
Alamat : RSUD dr Achmad Darwis
 dr. H. Adel Nofiarman
Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19650914 199803 1 002

Tembusan : disampaikan kepada yth.

1. Pimpinan Unit Kerja Tenaga Perawatan yang bersangkutan
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara ( BAKN )
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah ( BKD ) Kab.Lima Puluh Kota di Sarilamak
4. Sekretariat Tim Penilai
5. Pertinggal