LAPORAN AKHIR

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN DENGAN PROYEK INOVASI

“PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN DEWASA DI BANGSAL AL KAUTSAR”
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

DisusunOleh:

KELOMPOK D

Sabniyanto (2014-403-1-010)
AyukoRizkyOktavia (2014-403-1-071)
Tantiya Rani (2014-403-1-076)
DisaGrapella (2014-403-1-081)
Hajarudin (2014-403-1-130)
NinndaDwiKurniasari (2014-403-1-134)
Maya Febriana (2014-403-1-178)
SatriaPutra Nuryadi (32-001-06-1-2013)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN AKHIR PROYEK INOVASI

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN DENGAN PROYEK INOVASI

“PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN

PASIEN DEWASA DI BANGSAL AL KAUTSAR”
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktik Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan

Oleh: Kelompok D

Profesi Ners Angkatan XXII

Mengetahui

PembimbingKlinik PembimbingAkademik

Arif Riyanto, S.Kep., Ns Novita Kurniasari Ns., M.Kep

2
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah

memberikan, Rahmat dan Taufiq-Nya sehingga kelompok dapat menyelesaikan

penyusunan Laporan Stase Manajemen Keperawatan Di Bangsal Al Kautsar RS

PKU Muhammadiyah PKU 2 Yogyakarta. Adapun tujuan penyusunan laporan ini

adalah sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugas praktik stase Manajemen

Keperawatan.

Dalam penulisan laporan dan menjalankan praktik Manajemen Keperawatan

ini tidak akan terwujud tanpa dukungan, dorongan, bimbingan, dan bantuan dari

berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

yang telah membantu dalam penyusunan laporan manajemen keperawatan ini,

terutama kepada yang terhormat :

1. Azizah Khoiriyati, S.Kep.,Ns., selaku Kepala Pendidikan Ners UMY

2. Dr. Ahmad Faesol, M.Kes., Sp. Rad selaku Direktur RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta unit II.

3. Arif Riyanto, S.Kep, Ns, selaku Manajer Keperawatan RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta unit II dan menjadi pembimbing klinik

yang selalu mengarahkan, menuntun kami, dan bersedia meluangkan

waktu membimbing kelompok setiap hari sehingga kelompok selalu

termotivasi dalam menyelesaikan laporan.

3
4. Novita Kurniasari,Ns., M.Kep selaku pembimbing Akademik yang

selalu sabar serta memberi masukan-masukan yang membangun dan luar

biasa dalam stase menajemen keperawatansehingga kelompok mampu

memperbaiki setiap permasalahan yang ditemui.

5. Rubiyanto, S.Kep.,Ns selaku Kepala Ruang Bangsal Al Kautsar RS PKU

MuhammadiyahYogakarta unit II yang selalu memberi kesempatan pada

kelompok untuk mengaplikasikan manajemen keperawatan, dan selalu

membantu dalam praktek manajemen keperawatan.

6. Segenap perawat primer dan perawata assosiate yang telah memberi

dukungan dan bersedia bekerja sama dalam praktek manajemen

keperawatan.

7. Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan ini,

masih jauh dari sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat

membangun sangat penulis harapkan untuk perbaikan dan

penyempurnaan penyusunan laporan ini. Semoga laporan ini bermanfaat.

Terimakasih

Yogyakarta, Oktober 2015

Penyusun

4
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL. ................................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN. ....................................................................................... ii
KATA PENGANTAR. ............................................................................................... iii
Daftar Isi ...................................................................................................................... 5

BAB 1
PENDAHULUAN ...................................................................................................... 71
A. Latar Belakang ..................................................................................................... 71
B. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan ....................................................................... 137
C. Tujuan ................................................................................................................ 148
D. Manfaat .............................................................................................................. 159
BAB II
TINJAUAN TEORI .............................................................................................. 1610
A. Dokumentasi Keperawatan .............................................................................. 1610
1. Pengertian .................................................................................................... 1610
2. Tujuan dokumentasi .................................................................................... 1610
3. Manfaat dokumentasi .................................................................................. 1711
4. Prinsip dokumentasi keperawatan ............................................................... 1812
5. Komponen Dokumentasi ............................................................................. 2014
6. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi ...................................... 2418
B. Petunjuk Teknis ............................................................................................... 2821
BAB III
METODELOGI DAN HASIL PENGKAJIAN ...................................................... 3024
C. Desain Penelitian ............................................................................................. 3024
D. Lokasi Dan Waktu Penelitian .......................................................................... 3024
E. Populasi dan Sampel ........................................................................................ 3024
F. Teknik Pengambilan Sampling ........................................................................ 3125
G. Pengumpulan Data ........................................................................................... 3125
H. Hasil Pengkajian Fungsi Manajemen Di Bangsal Al Kautsar ......................... 3327

5
 1. Sejarah Rumah Sakit ................................................................................... 3327
2. Denah Ruangan Al-Kautsar ........................................................................ 3529
3. Denah Ners Station...................................................................................... 3630
4. Struktur Organisasi di Bangsal Al-Kautsar ................................................. 3731
5. Jenis Layanan .............................................................................................. 3832
6. Proses Manajemen Keperawatan Di Bangsal Al-Kautsar ........................... 3832
a. Input ...................................................................................................... 3032
1) Indikator Pelayanan Bangsal Al Kautsar ........................................ 3032
2) Perhitungan Jumlah Tenaga Keperawatan ...................................... 3033
3) Sarana dan Prasarana ...................................................................... 3134
4) Pasien Rawat Inap di Bangsal Al Kautsar ...................................... 3136
b. Proses .................................................................................................... 3037
1) Job Description ............................................................................... 3037
a) Supervisor ................................................................................. 3037
b) Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP)............................... 3138
c) Perawat Penanggung Jawab Shift ............................................. 3139
d) Perawat Pelaksama .................................................................... 3140
2) Pendokumentasian Asuhan Keperawatan……………….…………...42

3) Hasil Wawancara Terkait Asuhan Keperawatan ............................ 3043

a) Hasil Wawancara Mendalam Terhadap Kepala Ruang ............ 3043
b) Hasil Wawancara Mendalam Terhadap Perawat ..................... 3145
c. Ouput..................................................................................................... 3851
1) Hasil evaluasi Kepuasan Pasien Terhadap Mutu Pelayanan ........... 3151
I. Permasalahan ................................................................................................... 6256
J. Prioritas Masalah ............................................................................................. 6357
K. Diagram Fish Bone .......................................................................................... 6358
BAB IV
PLAN OF ACTION (POA) .................................................................................... 6559
BAB V
A. Kesimpulan...........................................................................................................60
B. Saran.....................................................................................................................60

6
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pendokumentasian merupakan suatu kegiatan pencatatan, pelaporan atau

merekam suatu kejadian serta aktivitas yang dilakukan dalam bentuk pemberian

pelayanan yang dianggap penting dan dapat dipertanggung jawabkan (Dalami,

2011). Dokumentasi dalam keperawatan memegang peranan penting terhadap

segala macam tuntutan masyarakat yang semakin kritis dan mempengaruhi

kesadaran masyarakat akan hak-haknya dari suatu unit kesehatan (Yanti &

Waskito, 2013). Pendokumentasian yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat

menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak dapat mengidentifikasi

sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan,

dalam aspek legal perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika klien menuntut

ketidakpuasan akan pelayanan keperawatan (Nursalam, 2008).

Menurut Potter & Perry (2009), dokumentasi asuhan keperawatan

menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian,

perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sebagai metode

ilmiah penyelesaian masalah keperawatan pada pasien untuk meningkatkan

outcome pasien. Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang baik adalah

berdasarkan fakta (factual basis), akurat (accuracy), lengkap (completeness),

7
ringkas (conciseness), terorganisir (organization), waktu yang tepat (time liness),

dan bersifat mudah dibaca (legability) (Aziz, 2002).

Prinsip-prinsip pendokumentasian direvisi menjadi tiga bentuk standar

dokumentasi yaitu communication, accountability, dan safety (ANA, 2010).

Untuk menilai kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan yang

dilakukan oleh perawat dapat menggunakan instrumen studi dokumentasi.

Penilaian dilakukan dengan cara membandingkan pendokumentasian yang

ditemukan dalam rekam medik pasien dengan pendokumentasian yang ditentukan

dalam standar asuhan keperawatan (Yanti, R & Waskito, 2013).

Berdasarkan penelitian Agung dan Wijaya (2013), terdapat hubungan

antara dokumentasi keperawatan dengan tingkat kepuasan pasien dimana

berdasarkan hasil uji Spearman’s Rho antara variabel dokumentasi keperawatan

dengan tingkat kepuasan pasien di instalasi rawat inap RSU Dr. Wahidin Sudiro

Husodo Mojokerto didapatkan nilai ρ = 0,007. Hasil tersebut lebih kecil dari taraf

signifikan yang digunakan yaitu α = 0,05 dengan kata lain terdapat hubungan

antara dokumentasi keperawatan dengan tingkat kepuasan pasien.

Beberapa faktor-faktor yang dapat mempengaruhi dokumentasi asuhan

keperawatan yaitu motivasi, beban kerja, tanggung jawab perawat, pre

conference, supervise dan petunjuk teknis (juknis) dalam dokumentasi asuhan

keperawatan. Faktor yang pertama yaitu motivasi merupakan dorongan yang

berpengaruh membangkitkan, mengarahkan, dan memelihara perilaku yang

berhubungan dengan lingkungan kerja (Mangkunegara, 2005). Berdasarkan

8
penelitiannya Yanti & Waskito (2013), terdapat hubungan antara motivasi dengan

kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan dengan hasil uji statistik

diperoleh P value = 0,036. Hal ini didukung juga oleah Mudayana (2010) bahwa

motivasi kerja yang semakin tinggi menjadikan perawat mempunyai semangat

yang tinggi untuk memberikan pelayanan yang terbaik. Hal ini sebanding dengan

motivasi untuk melakukan pendokumentasian yang tinggi akan menghasilkan

kualitas dokumentasi yang baik.

Berdasarkan Lapod (2015), salah satu penyebab perawat tidak

melaksanakan pengisian dokumen standar asuhan keperawatan adalah terbatasnya

sumber daya manusia sehingga pekerjaan yang akan dilakukan begitu banyak dan

kurangnya waktu untuk melakukan pengisian dokumen. Faktor yang kedua yaitu

beban kerja, karena keterbatasan tenaga perawat menjadikan perawat bekerja

hanya berorientasi pada tindakan saja, sehingga tidak cukup waktu untuk

menuliskan setiap tindakan yang telah diberikan pada lembar format dokumentasi

keperawatan, supervisi yang masih belum terorganisir dengan jelas mulai dari

jadwal supervise, kapan harus dilakukannya supervisi, pemberian arahan dan

bimbingan yang jarang dilakukan, untuk mendorong perawat agar dapat lebih

giat lagi dalam bekerja, yang menjadi alasan bagi perawat untuk tidak melengkapi

pendokumentasian asuhan keperawatan (Hafid, 2014).

Pengisian dokumen standar suhan keperawatan merupakan tanggung

jawab seorang perawat. Seorang perawat harus melaksanakan tugas-tugas yang

dilimpahkan kepadanya, apabila terdapat kesalahan dalam pengisian akan

9
dapat menimbulkan suatu masalah bagi pasien ataupun perawat itu sendiri

dalam melaksanakan proses tindakan keperawatan. Kepatuhan perawat pada

pengisian dokumen standar asuhan keperawatan dapat bermanfaat untuk

melakukan tindakan yang terarah dan teratur sesuai dengan prosedur yang

ada, dapat melakukan tindakan perkembangan pasien dan ada bukti

pelaksanan tindakan keparawatan (Lestari & Rosyidah, 2011).

Kelengkapan data merupakan suatu data yang fakta, sesuai dengan

keadaan pasien yang sebenarnya sedangkan kelengkapan dokumen asuhan

keperawatan pada ruang perawatan Al-Kautsar masih dibawah 100%, dimana

berdasarkan hasil pengkajian menggunakan Instrument Studi Dokumentasi

didapatkan nilai pengkajian keperawatan sebesar 36,1 %, dokumentasi 18, 5%,

perencanaan 50%, tindakan 63,8 %, evaluasi 50% dan catatan askep 73,3%. Hal

ini dimungkinkan karena beban kerja yang tinggi mengingat BOR dibulan Juni

2015 sebesar 60,5%, bulan Juli 2015 sebesar 50,8% dan bulan Agustus 2015

sebesar 51,0%. Sedangkan TOI dibulan Juni 2015 sebesar 2,3 hari, bulan Juli

2015 sebesar 2,9 hari dan bulan Agustus 2015 sebesar 3 hari dengan 25 tempat

tidur.

Faktor yang ketiga yang mempengaruhi pendokumentasian asuhan

keperawatan yaitu tanggung jawab perawat dimana berdasarkan hasil penelitian

Ulum & Wulandari (2013), bahwa terdapat pengaruh dari tanggung jawab

terhadap kepatuhan pendokumentasian asuhan keperawatan. Tanggung jawab

merupakan sesuatu yang harus atau wajib dilakukan dan dikerjakan. Dengan

10
adanya rasa tanggung jawab maka akan dapat meningkatkan kinerja terutama

dalam pemberian asuhan keperawatan.

Berdasarkan Matyarini (2014), faktor yang selanjutkan yaitu pre-

conference, dimana pre-conference merupakan untuk mengidentifikasi masalah-

masalah pasien, merencanakan asuhan dan merencanakan evaluasi hasil,

mempersiapkan hal-hal yang akan ditemuai di lapangan dan mempersiapkan

kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan pasien. Isi pre-conference adalah

rencana tiap perawat, dan tambahan rencana dari ketua tim dan penanggungjawab

tim. Perencanaan yang baik pada pre-conferenceakan membantu pelaksanaan

keperawatan bagi para perawat sehingga mereka melaksanakan asuhan

keperawatan sesuai standar dan perencanaan yang telah disusun. Hal ini sesuai

dalam penelitian nya didapatkan bahwa p value = 0,01< α = 0,05 sehingga Ha di

terima artinya ada hubungan antara pre-conference dengan pelaksanaan

dokumentasi asuhan keperawatan.

Faktor yang mempengaruhi pendokumentasian askep yang selanjutnya

yaitu supervisi. Supervisi perlu di rencanakan kepala ruang dalam memberikan

arahan, melatih, mengamati dan menilai kerja perawat. Peran supervisi

keperawatan bila dilakukan dengan baik maka akan terjadi peningkatan

kemampuan perawat pelaksana dalam memberikan asuhan keperawatan dan

pendokumentasian asuhan keperawatan hal ini akan berdampak pada peningkatan

kerja perawat yang maksimal (Lestari & Rosyidah, 2011). Kegiatan supervisi

yang baik dapat dipakai sebagai usaha untuk melakukan penjaminan mutu.

11
Penyebab supervisi yang belum memberikan kontribusi dalam meningkatkan

kualitas dokumentasi diantaranya karena supervisi dilaksanakan dengan kaku,

tanpa empati, gagal memberikan dukungan, dan tidak mendidik (Pitman, 2011).

Berdasarkan penelitian Lapod, dkk (2015) nilai signifikansi p=0,000 menunjukan

nilai tersebut lebih kecil dari p<0,05 yang artinya ada hubungan yang bermakna

antara supervisi keperawatan dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan

keperawatan.

Faktor yang mempengaruhi pendokumentasian askep yang terakhir yaitu

adanya petunjuk teknis dokumentasi dalam asuhan keperawatan. Petunjuk teknis

atau sering disingkat juknis adalah pengaturan yang memuat hal-hal yang

berkaitan dengan teknis kegiatan dan prosedur. Dalam Undang-Undang Nomor

25 Tahun 2009 setiap penyelenggara pelayanan publik baik yang memberikan

pelayanan kepada masyarakat secara langsung maupun tidak langsung wajib

menyusun dan menerapkan standar pelayanan sebagai tolok ukur dalam

penyelenggaraan pelayanan di lingkungan masing-masing maupun di lingkungan

rumah sakit. Sebagai tindak lanjut pelaksanaannya, diperlukan petunjuk teknis

(juknis) dalam pelaksaan dokumentasi asuhan keperawatan sebagai acuan bagi

penyelenggara dalam menyusun, menetapkan dan menerapkan standar pelayanan

askep di rumah sakit.

Berdasarkan hal tersebut, mahasiswa Keperawatan PSPN UMY dituntut

untuk dapat mengaplikasikan secara langsung petunjuk teknis terkait

pendokumentasian asuhan keperawatan di Bangsal Al Kautsar RS PKU

12
 Muhammadiyah Yogyakarta Unit II dengan arahan pembimbing akademik dan

pembimbing klinik. Adanya praktek manajemen keperawatan di klinik,

diharapkan mahasiswa mampu menerapkan ilmu yang sudah didapat, mampu

mengelola ruang perawatan dengan pendekatan proses manajemen serta

melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan dengan tepat.

B. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan

Tempat praktek mahasiswa profesi Ners Angkatan XXII Stase Manajemen

Keperawatan dilaksanakan di Bangsal Al Kautsar RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta Unit berlangsung mulai 21 September – 17 Oktober 2015. Pelaksanaa

pengkajian manajemen keperawatan dimulai pada minggu pertama yaitu dari

tanggal 21 September – 23 September 2015. Pada tanggal 28 September 2015

mahasiswa melakukan presentasi yang pertama tentang hasil dari pengkajian dan

identifikasi masalah. Pelaksanaan role play berlangsung selama 2 minggu, yang

dimulai tanggal 27 September – 10 Oktober 2015, sedangkan pelaksanaan

evaluasi manajemen keperawatan mulai tanggal 12 – 15 Oktober 2015.

13
 Praktikan

Mahasiswa tahap profesi Ners Angkatan XXII Program Studi Ilmu Keperawatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta dengan anggota :

Sabniyanto (2014-403-1-010)

Ayuko Rizky Oktavia (2014-403-1-071)

Tantiya Rani (2014-403-1-076)

Disa Grapella (2014-403-1-081)

Hajarudin (2014-403-1-130)

Ninnda Dwi Kurniasari (2014-403-1-134)

Maya Febriana (2014-403-1-178)

Satria Putra Nuryadi (32-001-06-1-2013)

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari kegiatan ini adalah untuk meningkatkan dokumentasi

asuhan keperawatan di Bangsal Al Kautsar RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta Unit II.

2. Tujuan Khusus

Setelah melakukan praktek manajemen di Bangsal Al Kautsar diharapkan

tercapainya kegiatan mahasiswa yang terdiri dari:

14
 b. Tersedianya formulir assesmen keperawatan pasien dewasa yang mudah

diisi oleh perawat di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

c. Tersedianya petunjuk teknis pengisian formulir assesmen keperawatan

dewasa di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

D. Manfaat

1. Bagi Mahasiswa Profesi PSPN FKIK UMY angkatan XXII kelompok D :

Dapat memahami cara menerapkan menejemen keperawatan dan melakukan

asuhan keperawatan secara real, terutama dalam hal pendokumentasian

asuhan keperawatan.

2. Bagi Perawat Bangsal :

Dapat menambah wawasan dan pengetahuan dalam mengelola pelayanan

asuhan keperawatan yang profesional dan mengetahui pendokumentasian

asuhan keperawatan secara tepat.

3. Bagi Bangsal Al Kautsar

Sebagai evaluasi pendokumentasian asuhan keperawatan untuk meningkatkan

kualitas asuhan keperawatan di bangsal Al Kautsar.

4. Bagi Rumah Sakit

Dapat meningkatkan kualitas pelayanan bagi masyarakat.

15
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Dokumentasi Keperawatan

1. Pengertian
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999),

merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta

memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya.

Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai

35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan

yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang

dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Sementara itu, Ali (2010) mendefinisikan dokumentasi keperawatan

merupakan suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan

pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat

dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat

dalam memenuhi kebutuhan pasien.

2. Tujuan dokumentasi
Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:

a) Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan

kelompok.

16
 b) Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim

kesehatan lainnya.

c) Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah

diberikan kepada klien.

d) Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.

e) Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.

f) Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan

penelitian.

3. Manfaat dokumentasi
Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008)

berdasarkan beberapa aspek berikut :

a) Aspek hukum: Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek

legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan

yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan

institusi.

b) Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi

keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara

tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan

demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan

standar yang ditetapkan.

c) Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa

tindakah telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka

17
 besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang

ditetapkan ditempat masing-masing.

d) Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan

bagi siswa-siswa perawat.

e) Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data

sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi

keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian

dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang riwayat

pasien menjadi kabur.

4. Prinsip dokumentasi keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan

Accuracy (Carpenitto, 1991). Prinsip-prinsip tersebut dapat dijelaskan sebagai

berikut:

a) Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus

brevity, brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi

dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata:

kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak

sesuai, misal:

1) Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

18
 2) Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena

di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi

(tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah

maka catatan dokumentasi akan mudah dipahami dan tidak memakan

ruang dalam lembar yang tersedia.

b) Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi

keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau

profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian, misal:

Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di

mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak

di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di

diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

c) Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien.Jadi kita harus

memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai

dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien.

Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar

dengan klien lain, misal:

19
 Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak

boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada

Tn. C.

5. Komponen Dokumentasi
Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan

dokumentasi asuhan keperawatan yaitu:

a) Sarana komunikasi

Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya akan

diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan

dilaksanakan dengan optimal. Dengan komunikasi yang baik akan

memudahkan dalam proses pengumpulan data serta tercipta hubungan

yang harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam

memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.

b) Dokumentasi proses keperawatan

Proses keperawatan merupakan inti dari praktik keperawatan dan juga

sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap proses

keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi

keperawatan:

1) Dokumentasi pengkajian keperawatan

2) Dokumentasi diagnosa keperawatan

3) Perencanaan keperawatan

20
 4) Dokumentasi tindakan keperawatan

5) Dokumentasi evaluasi keperawatan.

c) Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik,

sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik

keperawatan.Standar keperawatan diperlukan oleh perawat karena sebagai

dasar menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta

dalam pembuatan format pencatatan yang tepat.

21
Tabel 1. Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tahapan proses Komponen Hal- Hal yang Harus
Keperawatan Diperhatikan
Pengkajian Catat data yang telah dikumpulkan Yakinkan bahwa semua data
Mengumpulkan dan yang meliputi data dasar tentang tercatat pada status klien.
mengorganisasikan data. tanda- tanda vital, bb dan tb, Data yang didokumentasikan
Pengumpulan data dari hasil pemeriksaan fisik dan observasi, memberikan kemudahan
wawancara, inspeksi dan tanda- tanda khusus, riwayat untuk komunikasi antar
observasi langsung. kesehatan termasuk hasil pengkajian anggota tim kesehatan.
ulang data yang diperoleh dari data Tujuan mengumpulkan data
flowsheet adalah menentukan
kebutuhan klien sehingga
memudahkan untuk membuat
rencana keperawatan bagi
klien
Diagnosis Dokumentasikan pada daftar  Dokumentasikan
Keperawatan diagnosis keperawatan/ masalah masalah- masalah
Menggambarkan masalah klien, kolaboratif termasuk masalah yang berpengaruh
baik aktual maupun potensial potensial pada kesehatan klien.
berdasarkan hasil pengkajian  Identifikasi kebutuhan
data klien yang riil seperti
pengetahuan tentang
pengobatan jangka
panjang.
Rencana Keperawatan Catat kerangka tujuan, pendekatan Ingat, rencana alternatif
Menentukan prioritas tujuan, yang dilakukan untuk setiap masalah, mungkin diperlukan untuk
kemungkinan pemecahan, termasuk perubahan intervensi untuk memecahkan masalah klien.
metode pendekatan pemecahan mengubah masalah klien atau Tentukan pendekatan yang
masalah merevisi diagnosis keperawatan akan dilakukan dalam
pemecahan masalah
Intervensi Dokumentasikan tindakan perawat, Berfokus pada pencapaian
Melakukan tindakan termasuk tindakan mencegah tujuan, intervensi dengan
keperawatan, aktivitas komplikasi dan meningkatkan status batas waktu yang telah
perawatan kesehatan. Dokumentasikan ditetapkan. Waktu
penyuluhan, pengobatan, prosedur merupakan bagian dari
khusus dan pemeriksaan diagnostik dokumentasi intervensi.
Intervensi melibatkan klien
dan keluarganya.
Dokumentasikan secara
sistematis tahap demi tahap
dari intervensi yang
diberikan.
Evaluasi Modifikasi tujuan Evaluasi menghasilkan
Memeriksa kembali hasil evaluasi/kesimpulan akhir informasi/ data yang baru.
pengkajian awal dan didasarkan pada pengkajian awal, Informasi baru ini
intervensi awal untuk catatan perkembangan, data yang dibandingkan dengan
mengidentifikasi masalah telah direvisi dan data klien yang informasi awal dan
dan rencana keperawatan terbaru keputusam yang telah dibuat
klien termasuk strategi tentang tujuan yang telah
keperawatan dicapai.

22
Tabel 2. Kemampuan Perawat dalam Asuhan Keperawatan

Tahapan
Dokumentasi Kemampuan Perawat
Keperawatan
Pengkajian  Mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia, hal- hal yang
berkaitan dengan status kesehatan. Memiliki pengetahuan
patofisiologi. Mengidentifikasi sistem keluarga.
 Mengidentifikasi sistem lingkungan fisiok, budaya, sosial,
ekonomi, politik. Terampil berkomunikasi dengan baik dan
benar dalam pengumpulan data. Terampil dalam pemeriksaan
fisik klien.
Diagnosa  Mengidnetifikasi masalah, penyebab dan tanda/ gejala masalah
Keperawatan tersebut
 Merumuskan karakteristik diagnosis keperawatan
 Menyusun urutan prioritas masalah keperawatan
 Mengidentifikasi hubungan sebab akibat dari komponen
komponen- komponen diagnosis keperawatan
Perencanaan  Memahami ruang lingkup praktek keperawatan sebagai dasar
penyusunan perencanaan. Memahami kompetensi dari setiap
anggota tim kesehatan/ tim keperawatan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan. Mengambil keputusan untuk pemecahan
masalah/ diagnosis keperawatan.
 Kemampuan untuk memprediksi kesehatan klien pada masa
yang akan datang.
Implementasi  Memenuhi kebutuhan dasar klien
 Menguasai teknik- teknik keperawatan tertentu yang berkaitan
dengan kebutuhan klien misalnya teknik septik dan aseptik,
teknik pemenuhan o2, dll.
 Menguasai teknik penunjang observasi klien, teknik psikomotor,
teknik kolaborasi penyuluhan/ pendidikan kesehatan, dll.
 Memahami dan mampu melaksanakan etika keperawatan pada
setiap tindakan dengan memperhatikan norma- norma yang
berlaku pada setiap institusi.
Evaluasi  Membandingkan hasil tindakan atau proses keperawatan dengan
standart yang harus dilakukan dalam menilai perkembangan
klien.
 Memodifikasi rencana dan tindakan sesuai dengan hasil
penilaian.

23
6. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi
a. Motivasi

Motivasi adalah dorongan yang timbul pada diri sesorang secara

sadar ataupun tidak sadar untuk melakukan sesuatu tindakan dengan

tujuan tertentu (KBBI, 2005). Sementara itu, motivasi kerja adalah suatu

kondisi yang berpengaruh untuk membangkitkan, mengarahkan, dan

memelihara prilaku yang berhubungan dengan lingkungan kerja

(Mangkunegara, 2000 dalam Nursalam, 2007).

Dalam suasana kerja, motivasi sangat penting karena motivasi

adalah hal yang menyebabkan, menyalurkan, dan mendukung perilaku

manusia, supaya mau bekerja giat dan antusias mencapai hasil yang

optimal (Hasibuan, 2005). Motivasi semakin penting karena manajer

membagikan pekerjaan pada bawahannya untuk dikerjakan dengan baik

dan terintegrasi kepada tujuan yang diinginkannya.

b. Supervisi

Supervisi merupakan proses berkesinambungan untuk peningkatan

kemampuan dan merupakan tindakan, melakukan pengamatan secara

langsung dan berkala oleh atasan terhadap pekerjaan yang dilaksanakan

oleh bawahan untuk kemudian apakah ditemukan masalah, segera

diberikan petunjuk atau bantuan yang bersifat langsung guna

mengatasinya. Supervisi perlu di rencanakan kepala ruang dalam

memberikan arahan, melatih, mengamati dan menilai kerja perawat

24
c. Sikap

Menurut Notoadmodjo (2000), sikap merupakan kesiapan atau

kesedianuntuk bertindak dan bukan merupakan pelaksanaan motif

tertentu. Dalam kata lain fungsi sikap belum merupakan tindakan (reaksi

terbuka) atau aktifitas, akan tetapimerupakan predisposisi perilaku

(tindakan) atau reaksi tertutup. Sikap merupakanreaksi atau respon yang

masih tetap dari seseorang terhadap sesuatu stimulus atauobjek, Menurut

Green dalam Notoatmodjo (2003) mengatakan bahwa sikap menentukan

perilaku seseorang.Sikap yang positif diharapkan menjadi motivasiyang

kuat dalam usaha melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.

1) Tingkatan sikap

a) Menerima (Receiving)

Menerima diartikan bahwa orang (subyek) mau dan

memperhatikan stimulus yang diberikan (obyek). Misalnya sikap

orang terhadap gizi dapat dilihat dari kesediaan dan perhatian itu

terhadap ceramah-ceramah.

b) Merespon (Responding)

Memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan

menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari

sikap.Karena dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau

mengerjakan tugas yang diberikan, lepas pekerjaan itu benar atau

salah adalah berarti orang menerima ide tersebut.

25
 c) Menghargai (Valuing)

Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan

dengan orang lain terhadap suatu masalah adalah suatu indikasi

sikap tingkat tiga. Misalnya: seorang petugas mengajak petugas

yang lain (tetangganya, saudaranya dan sebagainya). Untuk ikut

melaksanakan pendokumentasian yang lengkap, atau

mendiskusikan tentang hal-hal terkait tentang cara

pendokumentasian yang lengkap, adalah suatu bukti bahwa si

petugas tersebut telah mempunyai sikap positif terhadap

pentingnya dokumentasi.

d) Bertanggung jawab (Responsible)

Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya

dengan segala resiko adalah merupakan sikap yang paling tinggi.

Sikap mungkin terarah terhadap benda, orang tetapi juga peristiwa,

pandangan, lembaga, norma dan nilai.

d. Beban Kerja

1) Pengertian beban kerja

Menurut Moekijat (2004) beban kerja adalah volume dari hasil kerja

atau catatan tentang hasil pekerjaan yang dapat menunjukan volume

yang dihasilkan oleh sejumlah pegawai dalam suatu bagian

tertentu.Jumlah pekerjaan yang harus diselesaikan oleh sekelompok

26
 atau seseorang dalam waktu tertentu atau beban kerja dapat dilihat

pada sudut pandang obyektif dan subyektif.

2) Faktor-faktor yang mempengaruhi beban kerja

Untuk memperkirakan beban kerja keperawatan pada sebuah unit

pasien tertentu, manajer harus mengetahui beberapa faktor yang

mempengaruhi beban kerja diantaranya (Caplan & Sadock, 2006):

a) Berapa banyak pasien yang dimasukkan ke unit perhari, bulan atau

tahun

b) Kondisi pasien di unit tersebut

c) Rata-rata pasien menginap

d) Tindakan perawatan langsung dan tidak langsung yang akan

dibutuhkan olehmasing-masing pasien

e) Frekuensi masing-masing tindakan keperawatan yang harus

dilakukan

f) Rata-rata waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan masing-

masing tindakanperawatan langsung dan tak langsung

e. Pre Conferens

Pre conference merupakan komunikasi ketua tim dan perawat pelaksana

setelah selesai timbang terima untuk rencana kegiatan pada dinas shift

tersebut yang dipimpin oleh ketua tim atau penanggungjawab tim. Isi pre

conference adalah rencana tiap perawat, dan tambahan rencana dari ketua

tim dan penanggungjawab tim. Perencanaan yang baik pada pre

27
 conference akan membantu pelaksanaan keperawatan bagi para perawat

sehingga pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai standar dan perencanaan

yang telah disusun.

B. Petunjuk Teknis

Sebagaimana diamanatkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik, bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik baik

yang memberikan pelayanan kepada masyarakat secara langsung maupun tidak

langsung wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan standar pelayanan

sebagai tolok ukur dalam penyelenggaraan pelayanan di lingkungan masing-

masing.

Sebagai tindak lanjut pelaksanaan Undang-Undang tersebut diperlukan

adanya petunjuk teknis (juknis). Juknis ini dimaksudkan sebagai acuan bagi

penyelenggara dan masyarakat dalam menyusun, menetapkan, dan menerapkan

standar pelayanan. Rumah sakit merupakan salah satu pemberi layanan publik

yang membutuhkan adanya pedoman pemberi layanan, khusunya pada praktek di

ruang rawat inap pada proses keperawatan. Dibutuhkan adanya petunjuk teknis

sebagai pedoman dalam mengisi dokumentasi asuhan keperawatan.

Petunjuk teknis pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan tulisan

yang memuat aturan dan tata cara yang berkaitan dengan kegiatan

pendokumentasian asuhan keperawatan. Petunjuk teknis bermanfaat untuk

mempermudah dalam ketepatan pengisian dokumentasian keperawatan.

Adapun tujuan dari pembuatan juknis antara lain:

28
a. Tujuan umum

Sebagai panduan pengisian asesmen asuhan keperawatan secara tepat,

sehingga diharapkan tercapainya perawatan yang tepat dan paripurna.

b. Tujuan khusus

1. Sebagai panduan untuk mengisi formulir alasan utama atau keluhan

utama dirawat

2. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pemeriksaan fisik secara

lengkap

3. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian fungsional

4. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian sttatus

psikologi

5. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian status sosial

6. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian spiritual dan

kepercayaan

7. Sebagai panduan untuk mengisi formulir assesmen resiko jatuh

morse

8. Sebagai panduan untuk mengisi formulir asesmen nyeri secara

lengkap

9. Sebagai panduan untuk mengisi formulir pengkajian skrining nutrisi

10. Sebagai panduan untuk mengisi skrining kebutuhan discharge

planing dan menentukan masalah keperawatan pasien secara tepat.

29
 BAB III

METODELOGI DAN HASIL PENGKAJIAN

C. Desain Penelitian

Penelitian yang digunakan menggunakan mix method dengan pendekatan

deskriptif kualitatif dan deskriptif kuantitatif. Peneliti menggunakan metode

depth interview dan kuesioner untuk mendapatkan informasi secara mendalam

mengenai pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di bangsal Al kautsar.

D. Lokasi Dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Bangsal Al-kautsar, Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta unit II. Waktu penelitian dilaksanakan pada 21

september 2015 – 17 oktober 2015.

E. Populasi dan Sampel

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek atau subjek yang

mempunyai kuantitas dan karakteristik teretentu yang ditetapkan oleh peneliti

untuk mempelajari dan kemudian ditarik kesimpulan (Hidayat, 2009). Populasi

pada penelitian ini adalah seluruh perawat di bangsal Al Kautsar RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta Unit II berjumlah 20 orang.

Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi

(Notoatmodjo, 2010). Kriteria sampel yang digunakan pada penelitian ini

ditentukan dengan kriteria inklusi dan eksklusi.

30
 a. Kriteria inklusi

1) Seluruh perawat di bangsal Al Kautsar.

2) Bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

3) Dokumentasi asuhan keperawatan ≥2 hari

b. Kriteria eksklusi

1) Dokumentasi keperawatan yang kurang dari 2 hari.

F. Teknik Pengambilan Sampling

Tekhnik sampling yang digunakan dalam pengambilan sampling yaitu total

sampling dimana semua perawat menjadi responden penelitian.

G. Pengumpulan Data

a. Sumber data

1. Rekam Medis

Teknik pengambilan sampling untuk pasien dan rekam medis adalah

purposive sampling. Purposive sampling adalah pengambilan sample sesuai

dengan kriteria yang di tentukan oleh peneliti (Nursalam,2013).

31
 2. Perawat

Teknik pengambilan sampling untuk perawat adalah total sampling. Total

sampling adalah sample yang digunakan adalah total populasi. Metode ini

diperbolehkan karena jumlah populasi jumlah populasi yang terbatas atau

sedikit (Nursalam,2013).

b. Proses pengambilan data

Pada awal dimulainya penelitian, peneliti melakukan observasi terhadap

kinerja perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.

Observasi dilakukan pada saat perawat melakukan aktivitas pendokumentasian

keperawatan saat shift pagi, siang dan malam. Setelah melakukan observasi

kepada para perawat, peneliti melakukan studi dokumentasi rekam medik. data

yang didapatkan merupakan hasil dari pengkajian studi dokumentasi dengan

menggunakan form instrumen dokumentasi untuk menilai kemampuan

pendokumentasian asuhan keperawatan oleh perawat. Selain itu, tekhnik lain

yang digunakan dalam pengumpulan data yaitu menggunakan tekhnik

wawancara. Peneliti melakukan wawancara mendalam terhadap kepala ruangan

dan beberapa perawat di bangsal Al kautsar.

32
H. Hasil Pengkajian Fungsi Manajemen Di Bangsal Al Kautsar

1. Sejarah Rumah Sakit

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II merupakan pengembangan

dari RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Jl. Ahmad Dahlan 20 Yogyakarta.

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II adalah milik

Perserikatan Muhammadiyah dibawah pengelolaan oleh Pimpinan Pusat

Muhammadaiyah dan diakui pemerintah mengenai badan hukum Nomor: I-

A/8.a/1588/1993, pada tanggal 15 Desember 1993. Sebagai bagian

pengembangan, sejarah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II

tidak bisa lepas dari sejarah berdirinya RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta,

Jl. Ahmad Dahlan 20 Yogyakarta. RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

awalnya didiriakan berupa klinik pada tanggal 15 February 1923 dengan lokasi

pertama di Kampung Jagang Notoprajan No. 27 Yogyakarta. Awalnya bernama

PKO (Penolong Kesengsaraan Oemoem) dengan maksud menyediakan

pelayanan bagi kaum dhuafa’. Pendirian atas nama inisiatif H.M. Sudjak yang

didukung penuh oleh K.H Ahmad Dahlan. Seiring dengan waktu, nama PKO

berubah menjadi PKU (Pembina Kesejahteraan Umat).

Rumah sakit mendapatkan ijin operasional sementara pertama nomer

503/0299a/DKS/2010. Rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II

di opersionalkan sejak tanggal 15 Februari 2009.

33
 Ruang Al Kautsar merupakan unit rawat inap kelas III yang dikembangkan

berdasarkan perluasan pelayanan pasien BPJS kesehatan di PKU

Muhammadiyah Yogyakarta. Ruangan ini mulai di operasionalkan pada tanggal

1 juni 2015 yang mempunyai 25 tempat tidur dan terdiri dari 5 Ruangan (253,

254, 255, 256, 257). Satu Ruangan terdiri dari 5 tempat tidur dengan difasilitasi

kipas angin, kursi almari meja dan toilet.

34
2. Denah Ruangan Al-Kautsar

S U

WC Belum Jadi Ruang Linen

T

Ruang Ruang
Ners Obat
Station

B W W
al C B
C
k al
o k
n o
n

W W
\ C C

Kamar Mandi perawat Runag Ruang

Putra Koas Koas
Putri Putra
Kamar Mandi Perawat Ruang
Putri Diskusi

35
3. Denah Ners Station

Meja

Lok
Ruang Linen & istirahat er
Lin
Wa en
sta
fel

Meja Meja
Meja kerja

Me
ja

Lemari
Meja Alat Medis
Komputer Loker Obat & Anfrah

36
4. Struktur Organisasi di Bangsal Al-Kautsar

Kepala Ruang

PPJP Tim A PPJP Tim B

Perawat Pelaksana Perawat Pelaksana

Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien

anak 254.1 256.1 255.1 257.1 256.4
253.1 254.2 256.2 255.2 257.2 256.6
253.2 254.3 256.3 255.3 257.3
253.3 254.4 255.4 257.4
253.4 254.5 255.5 257.5
253.5

37
 5. Jenis Layanan
Ruang Al Kautsar adalah bangsal kelas III umum khusus dewasa.Dimana

pada bangsal Al Kautsar menerima pasien bedah dan medikal.Pada bangsal ini

menerima pasien jenis kelamin pria.

6. Proses Manajemen Keperawatan Di Bangsal Al-Kautsar

a. Input

1) Indikator Pelayanan Bangsal Al-Kautsar

Bulan Hari Bed Pasien Lama Mati Mati BOR LOS BTO TOI ND GD Hari
>48
Jun 15 454 25 131 408 4 4 60.5 3.5 5.24 2.3 30.5 30.5 30

Jul 15 394 25 130 399 3 3 50.8 3.0 5.2 2.9 23.1 23.1 31

Agu 15 359 25 128 380 4 3 51.0 3.1 5.12 3.0 23.4 31.3 31

Berdasarkan tabel diatas, BOR tertinggi terjadi pada bulan Juni

sebanyak 60,5%. Hal ini menunjukkan bahwa masih rendahnya pemanfaatan

tempat tidur di bangsal Al Kautsar selama 3 bulan terakhir.

Sedangkan untuk jumlah LOS pada bulan Juni selama 3,5 hari, bulan

Juli selama 3 hari, dan bulan Agustus selama 3,1 hari. Hal ini menunjukkan

lamanya perawatan pasien dibangsal Al Kautsar.

Jumlah TOI pada bulan Juni selama 2,3 hari, bulan Juli selama 2,9 hari

dan bulan Agustus selama 3 hari. Hal ini menunjukkan waktu rata-rata suatu

tempat tidur kosong atau waktu antara tempat tidur ditinggalkan oleh pasien

sampai diisi lagi sudah sesuai yaitu 1-3 hari.

38
2) Perhitungan Jumlah Tenaga Keperawatan
Menurut Gilles:
AxBxC
Tenaga Perawat =
(C – D) x E
Ket:
A : Rata-rata Jumlah Perawat / hari / pasien
B : rata-rata jumlah pasien/ hari
C : jumlah hari/tahun
D : jumlah libur masing-masing perawat
E : jumlah jam kerja masing-masing perawat

Tanggal 22 September 2015

 Total Pasien : 8

Parsial : 1 x 3 jam = 3 jam

Minimal : 5 x 1 jam = 5 jam

Total : 2 x 5 jam = 10 jam +

18 jam
 Jumlah jam perawat
18 jam
= 1,5 jam/klien/hari
12 hari Libur
 Jumlah tenaga yang dilakukan/ klien/ hari

1,5 jam x 8 x 365 4380

Tenaga Perawat = =
(365-73) x 7 2044
= 2,1 orang
= 2 perawat / 8 pasien

39
 Analisis Hasil:

Perhitungan menurut Gilles pada tanggal 22 September 2015, 8 pasien

dirawat oleh 2 perawat sedangkan perawat yang tersedia ada 4 perawat

di bangsal Al Kautsar sehingga menunjukan bahwa adanya kecukupan

bahkan kelebihan tenaga keperawatan dalam 1 shift.

3) Sarana dan Prasarana

Table.1 Standar Peralatan Ruang Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit Tipe
C

Berdasarkan PMK No.56 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit,

terdapat 10 jenis alat di bangsal Al Kautsar yang sesuai dengan standar
peralatan RS tipe C (filem viewer = 1, matras dekubitus = 1, nebulizer = 1,
pen light = 1, stetoskop = 4, suction pump = 1, bed patient manual = 25,

40
tensimeter digital = 1, thermometer digital = 2 timbangan pasien = 1,
oksigen portable = 1, set medikasi = 6, bengkok = 1.

Tabel. 2 Pemenuhan Sarana Prasarana Dan Peralatan Tempat Tidur Kelas

III Rumah Sakit

Standar Jumlah Jumlah di Bangsal

No. Nama Alat Al-Kautsar
Dalam 1 Bangsal
5 set tempat tidur @ 5
1. 1 Ruangan kelas III 8 Set tempat tidur ruangan kelas III

2. Selasar 2 2 @ 5 ruang kelas III

1 dalam satu ruangan kelas

3. Kamar mandi 2 III

1 dalam satu ruangan kelas

4. Westafel 1 III

1 dalam satu ruangan kelas

5. Kipas Angin 2 III

1 buah set tempat 1 buah set tempat tidur

tidur lengkap dengan lengkap dengan (matras,
(matras, bantal dan bantal dan selimut)
6 selimut) 1 1 buah nakas
1 buah nakas 1 buah tiang infus
1 buah tiang infus 1 buah meja makan
1 buah meja makan
Sumber : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84
Tahun 2014.

41
4) Pasien Rawat Inap di Bangsal Al Kautsar
a) Jumlah dan Klasifikasi Pasien Rawat Inap

Bangsal Al Kautsar menerima pasien dengan jumlah pasien dengan

ketersediaan Bed 25 dimana “pengklasifikasian pasien berdasarkan

kategori tingkat kebutuhan pasien (minimal, partial dan total)”. Hasil

pengkajian pada hari Selasa, 22 September 2015 jumlah pasien yang rawat

inap 9 orang dengan klasifikasi

- 5 pasien Minimal Care

- 2 pasien Partial Care

- 2 pasien Total Care

Dalam studi retrospektif selama kurun waktu bulan Juni - September 2015

terdapat 1 kejadian jatuh dari tempat tidur dan kejadian infeksi

nosokomial yaitu >5 plebitis atau diperkirakan lebih yang tidak dilaporkan

dan belum ada kejadian infeksi nosokomial seperti dekubitus. Berdasarkan

Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal di

rumah sakit dalam point jenis pelayanan rawat inap yaitu indikator angka

kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit standar minimalnya yaitu ≤

1,5% yang kejadiannya dianalisis dan dilaporkan per 3 bulan sekali.

42
b. Proses

1) Job Description

Pada bangsal Al Kautsar terdapat beberapa buku panduan job description

yang diletakkan dibangsal, antara lain:

a) Uraian Tugas Supervisor

b) Uraian Tugas Perawat Penanggung Jawab Pasien

c) Uraian Penanggung Jawab Shift

d) Uraian Tugas Perawat Penanggung Jawab Pasien

Hasil analisa beradasarkan Uraian Tugas dari RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta Unit II adalah:

a) Supervisor

- Pengertian Jabatan: Telah paham tentang jabatanya.

- Persyaratan Jabatan: Sesuai persyaratan yaitu minilam S1

Keperawatan, Ners dengan pengalaman kerja minimal 1 tahun

sebagai perawat pelaksana.

- Hubungan Organisasi:

- Atasan langsung: Manager Pelayanan Keperawatan.

- Bawahan Langsung: PPJP / Ko Shift

- Tugas: Tugas sebagai supervisor telah dipahami dan dijalankan

oleh Kepala ruang bangsal Al Kautsar

43
 - Wewenang: Sebagian besar wewenang sebagai supervisor telah

dipahami dengan baik meskipun sebagian wewenangnya dibantu

oleh perawat primer dan perawat pelaksana, seperti melakukan

pengawasan, pengendalian dan penilaian asuhan keperawatan di

bangsal.

b) Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP)

- Pengertian Jabatan: Perawat mengerti tentang jabatannya sebagai

PPJP untuk bertanggung jawab mengelola pasien sejak pasien

masuk sampai pasien keluar rumash sakit.

- Persyaratan Jabatan:

- Perawat PPJP di bangsal Al Kautsar sebanyak 2 orang dengan

latar belakang pendidikan ners.

- Semua perawat memiliki sertifikat BLS.

- Hubungan Organisasi: Perawat pelaksana mengetahui

hubungannya langsung dengan atasan: Supervisor/Kepala Ruang.

Bawahan: Perawat pelaksana.

- Tugas PPJP:

Dari evaluasi uraian tugas 2 perawat PPJP didapatkan:

- Sebagian besar penerimaan pasien baru dan pembuatan rencana

keperawatan dilakukan oleh perawat pelaksana akibat besarnya

keterlibatan PPJP dalan memberikan intervensi.

44
 - Masih kurangnya monitoring terhadap keberhasilan asuhan

keperawatan.

- Masih jarangnya penyuluhan pada pasien pulang.

- Wewenang:

Data senjang yang ditemukan adalah sebagian besar belum

menyelenggarakan kegiatan pelayanan asuahan keperawatan yang

prima.

c) Perawat Penanggung Jawab Shift (Ko Shift)

- Pengertian Jabatan: Perawat mengerti tentang jabatannya sebagai

penanggung jawab shift tetapi belum begitu paham tentang batasan

tugas dan wewenang dengan PPJP maupun PA.

- Persyaratan Jabatan:

- Perawat penanggung jawab shift di bangsal Al Kautsar

sebanyak 4 orang dengan latar belakang pendidikan Ners.

- Semua perawat sudah memiliki sertifikat BLS.

- Hubungan Organisasi: Perawat mengetahui hubungannya langsung

dengan atasan: Supervisor/Kepala Ruang.

- Tugas Perawat Penanggung Jawab Shift

Dari evaluasi uraian tugas, 4 perawat Ko Shift didapatkan:

- Terdapat 2 perawat yang tidak mengorientasi pasien baru.

- Terdapat seorang perawat yang tidak mengendalikan INOS

45
 - Terdapat seorang perawat yang tidak memelihara suasana kerja

yang baik antar petugas, pasien dan keluarga.

- Terdapat 2 perawat tidak menginformasikan setiap masalah

terkait dengan pelayanan kepada perawat supervisor.

- Terdapat seorang perawat tidak meningkatkan pengetahuan

dan keterampilan di bidang keperawatan melalui pertemuan

ilmiah maupun peningkatan pendidikan berkelanjutan.

- Wewenang: Sebagian perawat masih belum memberikan

informasi, masukan dan laporan kepada supervisor.

d) Perawat Pelaksana

- Pengertian Jabatan

Semua perawat pelaksana memahami tugas masing-masing.

- Persayaratan Jabatan:

- Terdapat 5 orang perawat dengan latar belakang pendidikan

Ners dan 3 orang perawat dengan latar belakang pendidikan D3

Keperawatan.

- Semua perawat sudah memiliki sertifikat BLS

- Hubungan Organisasi: Perawat pelaksana mengetahui

hubungannya langsung dengan atasan: Perawat Primer.

- Tugas Perawat Pelaksana: Dari evaluasi uraian tugas 8 perawat

pelaksana didapatkan:

46
 - Terdapat 3 perawat pelaksana yang belum melakukan

mentoring respon pasien.

- Terdapat 5 perawat yang tidak membimbing dan melakukan

pendidikan kesehatan kepada pasien yang menjadi tanggung

jawabnya.

- Terdapat seorang perawat yang belum melakukan pencatatan

kegiatan asuhan keperawatan secara lengkap dan benar.

- Terdapat 3 perawat yang belum melakukan konsultasi tentang

masalah pasien kepada Kepala Ruang, Ko shift atau PPJP.

- Terdapat 7 perawat yang belum paham bahwa perawat

pelakasana juga menghadiri undangan pertemuan, kegiatan

rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan tugas.

- Terdapat 5 perawat yang belum mengerti tugasnya dalam

menjaga dan memelihara peralatan di ruangan.

- Sebagian besar perawat belum berkoordinasi dengan kepala

ruang atau PPJP jika terdapat masalah dengan pasien.

- Wewenang: Sebagian perawat kurang aktif dalam memeriksa

kelengkapan fasilitas dan alat yang diperlukan.

47
2) Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Pengkajian kemampuan pendokumentasian asuhan keperawatan

menggunakan form Instrumen Studi Dokumentasi yang dilakukan di RS

PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II Bangsal Al Kautsar dan hasil

yang didapatkan adalah :

- Pendokumentasian pengkajian keperawatan : 36,1%

- Pendokumentasian diagnosa keperawatan : 18,5%

- Pendokumentasian perencanaan keperawatan : 50%

- Pendokumentasian tindakan keperawatan : 63,8%

- Pendokumentasian evaluasi keperawatan : 50%

- Pendokumentasian catatan Asuhan keperawatan : 73,3%

Interpretas hasil:

- Baik : 100-80%

- Cukup : 79-56%

- Kurang : <55%

Analisis:

Hasil studi dokumentasi asuhan keperawatan didapatkan rata-rata pada

hasil pengkajian, diagnose, perencanaan, dan evaluasi <55% (kategori

cukup), sedangkan pendokumentasian catatan asuhan keperawatan sebesar

73,3 % (kategori cukup).

48
3) Hasil Wawancara Terkait Asuhan Keperawatan yang Belum Tepat

a) Hasil Wawancara Mendalam Terhadap Kepala Ruang

Perlunya staf keperawatan melakukan pendokumentasian asuhan

keperawatan yang dilakukan terhadap pasien. Disimpulkan bahwa staf

keperawatan perlu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.

Hal ini diperlukan dan bersifat keharusan mengingat catatan tersebut

dapat digunakan sebagai alat untuk mengevaluasi perawat dalam

melakukan tindakannya terhadap pasien.

- Supervisi terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.

Disimpulkan bahwa supervisi dilakukan setiap awal bulan yang

bertepatan dengan waktu pertemuan rutin ruangan.

“Supervisi dilakukan setiap awal bulan saat ada pertemuan rutin,

dimana dalam pertemuan tersebut membahas setiap masalah di

bangsal dan dicatat dibuku notulen.”

- Kegiatan yang dilakukan untuk memotivasi perawat dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan.

Disimpulkan bahwa kepala ruang memotivasi perawat secara lisan

dalam setiap tindakan. Strategi dalam memotivasi juga menggunakan

reward. Bentuk reward pada kelengkapan dokumentasi akan tampak

pada besaran jasa pelayanan yang diterima.

49
 “Motivasi kami berikan secara lisan, selain itu perawat juga sudah

tahu semakin rajin mereka di ruangan melengkapi catatan asuhan

keperawatan maka semakin besar pula jasa pelayanan yang mereka

terima”.

- Faktor yang mempengaruhi dokumentasi asuhan keperawatan

Disimpulkan bahwa beberapa faktor yang mempengaruhi kelengkapan

pengisian dokumentasi asuhan keperawatan, yaitu:

- Belum tersedianya petunjuk teknis pengisian dokumentasi asuhan

keperawatan.

- Masih kuarangnya rasa tanggung jawab dan kotivasi perawat

terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan

- Belum adanya standar baku pengisian form dokumentasi asuhan

keperawatan

- Masih kurangnya kontroling dan pengawasan kelengkapan

dokumentasi asuhan keperawatan

“Dibangsal Al Kautsar belum ada petunjuk teknis dan standar baku

pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Hal itu didukung oleh

masih rendahnya motivasi dan kesadaran perawat dalam

pendokumentasian askep. Selain itu, RS kami sedang dalam proses

akreditasi sehingga waktu saya banyak tersita untuk persiapan

50
 akreditasi akibatnya pengawasan dan monitoring kelengkapan

dokumentasi askep belum berjalan maksimal. ”

b) Hasil Wawancara Mendalam Terhadap Perawat.

- Dokumentasi

Analisis hasil wawancara mendalam terhadap perawat ruang

rawat inap yang dilakukan terfokus pada variabel dokumentasi

keperawatan yang meliputi pengkajian, penegakkan diagnosis,

perencanaan, tindakan, evaluasi, serta catatan asuhan keperawatan.

Beberapa hal lainya juga ditanyakan mengenai persepsi pengarahan,

bimbingan, observasi dan evaluasi.

1) Kebenaran apakah perawat menuliskan dokumentasi askep berikut

alasannya:

- Perawat menyatakan bahwa pendokumentasian adalah kewajiban

perawat. Selain itu, penulisan pendokumentasian asuhan

keperawatan dilakukan karena kekhawatiran terhadap adanya

tanggung gugat jika ada tuntutan dikemudian hari.

- Perawat menyatakan kadang-kadang mengisi dan kadang-kadang

juga tidak mengisi asuhan keperawatan. Kebutuhan tindakan

pada pasien yang tinggi mengakibatkan pengisian dokumentasi

asuhan keperawatan tidak menjadi prioritas utama, waktu yang

tersisa akan digunakam untuk melengkapi dokumentasi asuhan

keperawatan. Perawat beranggapan bahwa pasien terlayani

51
 dengan baik lebih utama sehingga terkadang pendokumentasian

bisa terabaikan.

- Perawat memberikan jawaban bahwa apa yang mereka tuliskan

hanyalah tindakan yang selalu dilakukan. Artinya format

pengkajian menjadi bagian yang sangat sering tidak dilengkapi.

Perawat beranggapan bahwa kolom tindakan dan catatan

terintegrasi menjadi kunci utama dan sangat dibutuhkan saat

operan jaga dengan perawat selanjutnya, sebagai alat

komunikasi.

“Ya saya melakukannya. Menurut saya penulisan dokumentasi

askep itu penting. Suatu saat jika ada apa-apa dengan pasien

maka dokumen asuhan keperawatan bisa dijadikan sebagai alat

bukti kita. Akan tetapi saat pasien membutuhkan penanganan

maka pasien terlayani dengan baik menjadi prioritas. Jika ada

waktu yang tersisa, akan digunakan untuk mengisi kelengkapan

dokumentasi tetapi kita terbiasa hanya mengisi catatan tindakan

keperawatan dan catatan terintegrasi karna itu akan digunakan

sebagai alat komunikasi saat operan pada perawat selanjutnya.”

52
2) Faktor penghambat/kesulitan yang dirasakan dalam upaya

melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.

Adapun beberapa kesulitan yang dirasakan dalam melengkapi

dokumentasi asuhan keperawatan, antara lain:

- Kebutuhan tindakan pada pasien yang cendrung tinggi, terutama

pada saat banyaknya jumlah pasien yang memerlukan bantuan

perawat dalam satu waktu yang sama.

- Adanya rutinitas yang mengharuskan perawat menemani visit

dokter.

- Masih kurangnya system monitoring kelengkapan dokumentasi

asuhan keperawatan sehingga sebagian perawat beranggapan

kurang termotivasi.

- Sebagian perawat beranggapan belum adanya punishment pada

ketidaklengkapan dokumen asuhan keperawatan sehingga

melengkapi dan tidak melengkapi dokumen asuhan keperawatan

tidak akan diberi peringatan.

“Terkadang secara bersamaan pasien membutuhkan perawat,

apalagi jika pasienya banyak maka pendokumentasian akan

terganggu. Selain itu, Ada kebiasaan perawat harus menemani

visit dokter. Faktor lainya adalah kami jarang dipantau

langsung dan tidak diperingati dalam melengkapi dokumentasi

askep.”

53
3) Perbedaan teori ketika kuliah dengan aplikasi tentang penulisan

dokumentasi asuhan keperawatan.

- Secara umum perawat menyatakan tidak ada perbedaan berarti

antara teori dan praktek lapangan. Pada dasarnya penulisan

dokumentasi asuhan keperawatan selalu sesuai dengan teori

diperkuliahan.

- Perawat menggambarkan bahwa pendokumentasian asuhan

keperawatan di rumah sakit penulisannya jauh lebih simple

dibandingkan dengan teori diperkuliahan.

- Sebagian perawat memiliki kecendrungan mengisi dan

melengkapi pada bagian implementasi, sementara itu bagian lain

seperti pengkajian, penegakan diagnosa keperawatan,

perencanaan dan evaluasi masih belum dilengkapi.

“Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan telah sesuai antar

teori dan poraktek di lapangan yang berdasarkan pada kondisi

pasien. Akan tetapi, di bentuk penulisan asuhan keperawatan

jauh lebih mudah dan simple, dimana kami hanya perlu

mencentang pada kolom pilihan yang telah disediakan sesuai

kondisi pasien. Meskipun demikian, kadang implementasi

menjadi bagian yang hamper selalu dilengkapi dibandingkan

dengan bagian lainya.”

54
- Pengarahan

Persepsi perawat terhadap pengarahan kepala ruang dalam

pelaksanaan dokumentasi keperawatan.

- Supervisi oleh kepala ruang sangat berpengaruh terhadap

pelaksanaan penulisan dokumentasi keperawatan. Pemantauan

dan monitoring dokumen oleh supervisor dapat mendorong dan

meningkatkan motivasi perawat dalam melakukan

pendokumentasian.

- Adanya rapat evaluasi bulanan oleh kepala ruang dapat

memberikan dampak positif terhadap perubahan kinerja

perawat. Selain itu, supervisor cendrung memberikan motivasi

lisan pada beberapa kesempatan saat kegiatan operan jaga

berlangsung.

“Keterlibatan kepala ruang dalam pendokumentasian

berpengaruh positif terhadap perbaikan kinerja perawat

termasuk pendokumentasian asuhan keperawatan. Biasanya

kepala ruang memberikan arahan baik pada saat operan jaga

maupun pada kegiatan/rapat bulanan.”

55
- Bimbingan

Bimbingan dalam penulisan dokumentasi keperawatan:

- Perawat menyatakan bimbingan secara spesifik tidak ada akan

tetapi Kepala Ruang melakukannya dengan memberikan

contoh dengan melakukan pendokumentasian.

“Bimbingan secara lisan tidak ada akan tetapi dengan

tindakan.Hal ini misalnya dilakukan oleh Kepala Ruang

dengan melakukan contoh pendokumentasian.”

- Observasi

Persepsi perawat terhadap observasi Kepala Ruang terhadap

pendokumentasian asuhan keperawatan:

- Semua perawat menyatakan bahwa observasi dilakukan secara

tidak langsung.

“Yang lazim dilakukan perawat maupun Kepala Ruang

memastikan bahwa CM lengkap terutama pada kolom tindakan

bagi pasien yang mau pulang atau pindah ruangan.”

- Cara Observasi Kepala Ruang terhadap pendokumentasian

asuhan keperawatan.

- Semua perawat menyatakan caranya membuka kembali form

catatan askep klien apakah sudah lengkap atau belum. Jika

56
 belum maka perawat jaga saat itu diminta untuk

melengkapinya.

“Form catatan askep, kami pastikan bagian mana yang belum

terisi. Baik diminta Kepala Ruang atau tidak, itu yang kami

lakukan. ”

- Evaluasi

Persepsi perawat terhadap evaluasi yagn dilakukan oleh Kepala

Ruang terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan:

- Evaluasi dilakukan, terutama waktu pertemuan bulanan. Bagi

yang rajin diberikan reward berupa sanjungan dan dorongan

agar terus maju. Bagi yang belum agar lebih rajin dan giat lagi

karena akan mempengaruhi Jasa Pelayanan yang diterima.

“Ketika ada pertemuan bulanan Kepala Ruang juga

mengevaluasi askep.”

c. Output

1) Hasil evaluasi Kepuasan Pasien Terhadap Mutu Pelayanan

No DAFTAR PERTANYAAN Ya Tidak

1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri? 5 4
2. Apakah perawat melarang pengunjung merokok di ruangan? 9 0
3. Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu makan pasien? 3 6
4. Apakah perawat pernah menanyakan adanya makanan pantangan
9 0
dalam keluarga/pasien?
5. Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa jumlah
2 7
makanan/minuman yang dihabiskan oleh pasien?

57
6. Bila pasien tidak mampu makan sendiri, apakah perawat membantu
4 5
menyuapi?
7. Pada saat pasien dipasang infus, apakah perawat selalu memeriksa
5 4
cairan/tetesannya dan area sekitar pemasangan infuse?
8. Bila pasien mengalami kesulitan buang air besar, apakah perawat
menganjurkan makan buah, sayur, minum yang cukup dan banyak 6 3
bergerak?
9. Pada saat perawat membantu pasien BAB/BAK, apakah perawat
memasang sampiran/selimut, menutup pintu/jendela, mempersilakan 9 0
pengunjung keluar ruangan?
10. Apakah ruangan tidur pasien selalu dijaga kebersihannya? 9 0
11. Apakah lantai kamar mandi/WC selalu: bersih, tidak licin, tidak
9 0
berbau, cukup terang?
12. Selama pasien belum mampu mandi, apakah dimandikan oleh
3 6
perawat?
13. Apakah pasien dibantu oleh perawat, bila tidak mampu: menggosok
gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau menyisir 0 9
rambut?
14. Apakah alat-alat tenun seperti seprei, selimut, dll diganti setiap
9 0
kotor?
15. Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang
6 3
bergerak, berbaring terlalu lama?
16. Pada saat pasien masuk ruangan, apakah perawat memberikan
penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya, 9 0
peraturan/tata tertib yang berlaku di RS?
17. Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat memanggil nama
9 0
pasien dengan benar?
18. Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat mengawasi keadaan
6 3
pasien secara teratur pada pagi, sore maupun malam hari?
19. Selama pasien dalam perawatan, apakah perawat segera memberi
9 0
bantuan bila diperlukan?
20. Apakah perawat bersikap sopan dan ramah? 9 0
21. Apakah pasien/keluarga mengetahui perawat yang bertanggung
2 7
jawab setiap kali pergantian dinas?
22. Apakah perawat selalu memberikan penjelasan sebelum melakukan
7 2
tindakan perawatan/pengobatan?
23. Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan
9 0
setiap keluhan pasien/keluarga?
24. Dalam hal memberikan obat, apakah perawat membantu
7 2
menyiapkan/meminumkan obat?
25. Selama anda/keluarga anda dirawat apakah diberikan penjelasan
5 4
tentang perawatan/pengobatan/pemerikasaan lanjutan setelah

58
anda/keluarga anda diperbolehkan pulang?
Jumlah 163 65
Persentase 71,4% 28,5%
Dari hasil kuesioner tentang kepuasaaan pasien pada asuhan

keperawatan yang di lakukan di bangsal Al-Kautsar RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta Unit II didapatkan hasil rata-rata tingkat

kepuasan pasien terhadap pelayanan asuhan keperawatan yang diberikan

sebesar 71,4% (kategori cukup).

120.00%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100.00% 100% 100% 100% 100%
100%
77.70%
80.00% 77.70%
66.60% 66.60% 66.60%

60.00% 55.50% 55.50% 55.50%

44.40%
40.00% 33.30% 33.30%
22.20% 22.20%
20.00%
0%
0.00%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Persentase

Dari hasil rata-rata presentasi didapatkan bahwa kepuasan pasien

terhadap pelayanan asuhan keperawatan sebesar 71,4% (kategori

cukup). Indikator pelayanan asuhan keperawatan yang masih dalam

kategori kurang adalah item nomer 3, 5, 6, 12, 13, dan 21.

1) Item nomer 3 :“ Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu

makan pasien ?”

59
 Dari pertanyaan di atas jawaban pasien yang mengatakan bahwa perawat

menanyakan nafsu makan, ada 33,3%, dikarenakan setiap perawat di

bangsal al-kautsar jarang menanyakan langsung kepada pasien bagaimana

nafsu makan pasien. Biasanya perawat hanya mengkaji makan pasien jika

pasien memiliki riwayat DM.

2) Item nomer 5 :“ Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa

jumlah makanan/minuman yang dihabiskan oleh pasien ?”

Dari pertanyaan di atas jawaban pasien yang mengatakan tentang perawat

yang memperhatikan jumlah makan/minum ada 22,2%, dikarenakan

perawat menanyakan jumlah makan/minum pasien jika perawat melakukan

balance cairan.

3) Item nomer 6: “Bila pasien tidak mampu makan sendiri, apakah perawat

membantu menyuapi ?”

Dari pertanyaan di atas jawaban pasien yang mengatakan iya, ada 44,4%,

dikarenakan setiap pasien di bangsal al-kautsar memiliki keluarga yang

menunggui, sehingga kebanyakan keluarga yang membantu pasien untuk

makan atau menyuapi pasien.

4) Item nomer: 12 “Selama pasien belum mampu mandi, apakah dimandikan

oleh perawat?”

Dari pertanyaan di atas jawaban pasien mengatakan iya 33,3%, dikarenakan

kebanyakan pasien dimandikan oleh keluarga nya. Perawat juga jarang

menawarkan pada pasien untuk dimandikan.

60
5) Item nomer 13: “Apakah pasien dibantu oleh perawat, bila tidak mampu :

menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau

menyisir rambut ?”

Dari pertanyaan di atas jawaban pasien mengatakan iya 0%, karena

kebanyakan perawat bekerjasama dengan keluarga yang menemani pasien.

6) Item nomer 25 : “Apakah pasien/keluarga mengetahui perawat yang

bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas ?”

Dari pertanyaan di atas jawaban pasien mengatakan iya, ada 22,2%,

dikarenakan beberapa perawat tidak terlalu menjalin kedekatan dengan

pasien, sehingga banyak pasien/keluarga pasien yang tidak tahu siapa

perawat yang bertanggung jawab. Pasien hanya dikenalkan setiap perawat

keliling saat pergantian dinas, tapi pasien tidak hafal. Selain itu perawat

jarang mengunjungi pasien kecuali saat memberikan obat dan saat pasien

ada keluhan sehingga pasien kurang mengenal perawat yang bertanggung

jawab.

61
 a. Kepuasan Pasien

90% 84%
80%
80% 76% 76%
72% 72%
70% 64%
60%
60% 56%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Berdasarkan hasil kuesioner yang diberikan pada 9 pasien maka

didapatkan hasil bahwa perawat di bangsal Al Kautsar cukup baik, ramah

dan memperhatikan pasien. Tingkat kepuasan pasien paling tinggi adalah

84%.

I. Permasalahan

Dari hasil pengkajian di bangsal Al-Kautsar yang dilakukan pada tanggal 21, 22

dan 23 September 2015 ditemukan beberapa masalah antara lain :

1. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang tidak lengkap.

2. Sebagian besar perawat tidak melakukan pekerjaan sesuai job desk masing-

masing.

3. Perawat tidak melaksanakan asuhan keperawatan dengan tepat.

62
No. Masalah A B C D E F G H I J K Total Prioritas

1. Pendokumentasian Asuhan 4 4 5 3 5 5 4 3 5 4 5 47 Jadi dari analisis dengan

Keperawatan yang belum menggunakan format prioritas
lengkap masalah, didapatkan hasil
2. Sebagian besar perawat tidak 5 5 4 5 4 4 4 3 4 4 4 46 bahwa Pendokumentasian
melakukan pekerjaan sesuai Asuhan Keperawatan yang
job desk masing-masing belum lengkap terkait
3. Perawat tidak melaksanakan 3 4 4 4 3 3 5 3 3 5 3 40 pengisian form pengkajian,
asuhan keperawatan dengan perencanaan, tindakan, dan
tepat evaluasi menjadi prioritas
utama.
J. Prioritas Masalah

Kategori pembobotan

1. SANGAT RENDAH A : Resiko terjadi masalah G : Tempat

2. RENDAH B : Risiko keparahan masalah H : Waktu

3. CUKUP C : Potensial untuk pendkes I : Dana

4. TINGGI D : Minat pasien/perawat J : Fasilitas kesehatan

5. SANGAT TINGGI E : Kemungkinan diatasi K : Sumber daya

F : Sesuai dengan program pemerintah

63
Diagram Fish Bone Pendokumentasian asuhan keperawatan yang tidak lengkap

Method
Man
Tidak ada standar pengisian
form dokumentasi asuhan
Kurangnya motivasi dalam keperawatan
mengisi dokumentasi
Pelaksanaan asuhan
keperawatan tidak berjalan
Kurangnya rasa tanggung dengan baik
jawab perawat
Juknis dokumentasi asuhan
keperawatan belum ada
Pendokumentasian
asuhan
keperawatan yang
tidak lengkap
Krisis role model
pendokumentasian
Tidak ada reward dan
Terdapat format
punishment dalam
yang tidak Kurangnya
pendokumentasien
tersedia pengawasan
keperawatan

Tingkat kepuasan
pasien cukup

Machine
Money Environment
64
 BAB IV
PLAN OF ACTION (POA)
Plan Of Action (Rencana Kegiatan) Praktek Klinik Manajemen Keperawatan
Di Bangsal Al Kautsar RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II

No. Masalah Penyebab masalah Tujuan Program / Kegiatan Indikator Waktu Penanggung
Keberhasilan Jawab
1. Kurang lengkapnya  Kurangnya motivasi.  Dokumentasai  Pembuatan buku  Tersedianya buku 28 Hajarudin,
pendokumentasian  Format pendokumentasian asuhan keperawatan petunjuk teknis petunjuk teknis September- Disa,
asuhan yang terlalu banyak. di bangsal Al Assesmen pengisian formulir 13 Oktober Sabniyanto
keperawatan di  Kurangnya rasa tanggung Kautsar lengkap. Keperawatan Pasien assesmen keperawatan 2015
bangsal Al Kautsar jawab perawat Dewasa. dewasa.
 Tidak tersedianya juknis
pendokumentasian.  Mengevaluasi  Tersedianya formulir 28 Maya,
 Tidak ada standar formulir assesmen assesmen keperawatan September- Tantiya,
pengisian form yang lama pasien dewasa yang 13 Oktober Sabniyanto
dokumentasi baru. 2015
 Pelaksanaan asuhan
keperawatan tidak berjalan  Perawat mengerti  Sosialisasi formulir  100 % perawat hadir
baik. dalam pengisian assesmen dalam sosialisasi 15 Oktober Ninda,
 Ada format yang tidak Assesmen keperawatan pasien formulir. 2015 Ayuko,
tersedia. Keperawatan Pasien dewasa.  100% perawat hadir Jam: 10.00 Satriya
 Tidak ada reward dan Dewasa.  Sosialisasi petunjuk dalam sosialisasi WIB
punishment dalam teknis pengisian petunjuk teknis
dokumentasi askep. Assesmen pengisian formulir
 Krisis role model Keperawatan Pasien assesmen keperawatan
pendokumentasian. Dewasa pada pasien dewasa di
 Kurangnya pengawasan. perawat di bangsal bangsal Al Kautsar.
 Tingkat kepuasan pasien Al Kautsar.
cukup.

65
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah melaksanakan kegiatan praktek stase manajemen keperawatan di

Ruang Al Kautsar RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II dari tanggal 5

Oktober –17 Oktober 2015 dapat diambil kesimpulan:

1. Tersedianya buku petunjuk teknis pengisian formulir assesmen

keperawatan dewasa.

2. Tersedianya formulir assesmen keperawatan pasien dewasa yang baru.

3. Dari 20 perawat di bangsal Al Kautsar yang mengikuti sosialisasi formulir

dan buku petunjuk teknis pengisian formulir assesmen keperawatan

dewasa hanya 70% (14 perawat).

4. Dokumentasi asuhan keperawatan di bangsal Al Kautsar akan menjadi

lengkap karena >80% perawat Al Kautsar dapat menerima dengan baik

formulir dan petunjuk teknis pengisian formulir assesmen keperawatan

dewasa.

B. Saran

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, terdapat beberapa hal yang dapat

direkomendasikan terkait topik penelitian ini yaitu

a. Bagi bangsal Al Kautsar

Bangsal diharapkan dapat mengguanakan formulira assesmen yang terbaru

serta mengimplementasikan pengisian formulir asesmen keperawatan pasien

66
 dewasa sesuai petunjuk teknis yang sudah di buat sehingga dokumentasi

dapat diisi dengan benar dan lengkap. Pengkajian yang lengkap dapat

meningkatkan kualitas dokumentasi dan asuhan keperawatan yang dapat

diberikan kepada pasien di bangsal Al Kautsar.

b. Bagi bidang keperawatan Rumah sakit

Dengan adanya buku panduan petunjuk teknis pengisian formulir asesmen

keperawatan pasien dewasa, diharapkan setiap bangsal di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta unit II pasien dewasa dapat memilikinya

sehingga perawat dapat melengkapi dokumentasi asuhan keperawatan

dengan benar dan lengkap .

c. Bagi institusi Rumah sakit

Dengan adanya buku petunjuk teknis pengisian formulir asesmen

keperawatan pasien dewasa diharapkan RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta unit II dapat membuat petunjuk teknis dokumentasi yang

lainnya sehingga rekam medis pasien dapat diisi dengan tepat dan lengkap.

67
 DAFTAR PUSTAKA

Agung, S & Wijaya, A. (2013). Hubungan Dokumentasi Keperawatan dengan

Kepuasan Pasien di RS Di Jawa Timur. Jombang: Departement of

Management Nursing Insan Cendekia Medika Jombang Health School.

Ali, Z. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.

American Nurses Association.Principles for Delegation.Nevada Information

2010.

www.indiananurses.org/education/principles_for_delegation.pdf pada

tanggal 17 Maret 2013.

Aziz, Alimul. (2009). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.

Brown, Montague. (1997). Manajemen Perawatan Kesehatan. Jakarta: EGC.

Carpenito, L. J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan :

Diagnosa

Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.

Dalami,dkk. (2011). Dokumentasi Keperawatan dengan Kurikulum Berbasis

Kompetensi. Jakarta: Trans Info Media.

Depkes, R.I. (1997). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.

Hafid, M.A. (2014). Hubungan Kinerja Perawat Terhadap Tingkat Kepuasan Pasien

Pengguna YANKESTIS Dalam Pelayanan Keperawatan Di RSUD Syech

Yusuf Kab.Gowa. Makasar: UIN.

68
Hannah, K. J.et al. (2009). Standardizing Nursing Information in Canada for

Inclusion in Electronic Health Record: C-HOBIC. Journal of the American

Medical Informatic Assotiation

Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. (2010). Evaluation Of Electronic

Nursing Documentation—Nursing Process Model And Standardized

Terminologies As Keys To Visible And Transparent Nursing.

Kuntoro, Agus. (2010). Buku Ajar Manajemen Keperawatan. Yogyakarta: Nuha

Medika.

Lapod, dkk. (2015). Hubungan Supervisi Keperawatan Dengan Kelengkapan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Penyakit Dalam RSUD

Samratulangi Tondano. Fakultas Keperawatan, Universitas Sari Putra

Indonesia Tomohon.

Lestari, C & Rosyidah. (2011). Analisis kepatuhan perawat pada standar asuhan

keperawatan di unit rawat inap kelas iii RSU PKU Muhammadiyah Bantul

Yogyakarta: Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Ahmad Dahlan.

Mangkunegara, A.P. (2005). Perilaku dan Budaya Organisasi. Bandung: Refieka

Aditama.

Martyarini, dkk. (2014). Hubungan Pre Conference Dengan Pelaksanaan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di RSUD dr. R. Goetheng

Taroenadibrata Purbalingga . Purwokerto : Program Studi S1 Keperawatan

STIKES Harapan Bangsa Purwokerto.

Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik.

Jakarta: Salemba Medika.

69
Pitman, S. (2011). Handbook for Clinical Supervisor: Nursing Post Graduate

Programme. Dublin: Royal College of Surgeon Ireland.

Potter, C.J, Taylor.P.A.,& Perry,C. (2005). Fundamentals of Nursing, 2nd Edition.

Australia: Mosby-Elsevier. Jakarta: EGC.

Suarli dan Bahtiar, Yanyan. (2002). Manajemen Keperawatan. Jakarta: Erlangga

Yanti, R & Waskito, B. (2013). Hubungan karakteristik perawat, motivasi, dan

supervisi dengan kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan.

Semarang : FK, UNDIP.

70