Nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari 1

Sarana Pelayanan PELAYANAN INFORMASI OBAT No..……………………

............................... Tanggal berlaku
BAGIAN SEKSI …………………….......
…………………… ………………….
Disusun oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh Mengganti No.
…………………….. ……………………........ ……….....……………. ………………...............
Tanggal................... Tanggal.......................... Tanggal..................... Tanggal........................

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh
Apoteker untuk memberikan informasi dan konsultasi secara akurat, tidak bias, faktual,
terkini, mudah dimengerti, etis danbijaksana

2. PENANGGUNGJAWAB
Apoteker /Kepala Ruang Farmasi di Puskesmas/Rumah Sakit ............

3. PROSEDUR
a. Memberikan informasi kepada pasien berdasarkan resep atau catatan pengobatan
pasien (patient medication record) atau kondisi kesehatan pasien baik lisan maupun
tertulis
b. Melakukan penelusuran literatur bila diperlukan, secara sistematis untuk
memberikaninformasi
c. Menjawab pertanyaan pasien dengan jelas dan mudah dimengerti, tidak bias, etis
dan bijaksana baik secara lisan maupuntertulis
d. Hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien:
1) Jumlah, jenis dan kegunaan masing-masingobat
2) Bagaimana cara pemakaian masing-masing obat yang meliputi : bagaimana cara
memakai obat, kapan harus mengkonsumsi/menggunakan obat, seberapa
banyak/dosis dikonsumsi sebelumnya, waktu sebelum atau sesudah makan,
frekuensi penggunaan obat/rentang jampenggunaan
3) Bagaimana cara menggunakan peralatankesehatan
4) Peringatan atau efek sampingobat
5) Bagaimana mengatasi jika terjadi masalah efek sampingobat
6) Tata cara penyimpananobat
7) Pentingnya kepatuhan penggunaanobat
e. Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, danlain-lain)
f. Mendokumentasikan setiap kegiatan pelayanan informasiobat

Disusun oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Standar Prosedur Operasional

Pelayanan Informasi Obat
No. ….....Tanggal:........................................Waktu : …… Metode:
Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama...............................................................No. Telp.
……………………………………
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
(.................................................)*
2. DataPasien
Umur : …….tahun; Tinggi : ….... cm; Berat : ………kg; Jenis kelamin : Laki-
laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya(……minggu)/Tidak)* Menyusui : Ya/Tidak)*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
Jenis Pertanyaan:
◻ IdentifikasiObat ◻Stabilitas ◻Farmakokinetika
◻ InteraksiObat ◻Dosis ◻Farmakodinamika
◻ HargaObat ◻Keracunan ◻KetersediaanObat
◻ KontraIndikasi ◻EfekSampingObat ◻Lain-lain
◻ CaraPemakaian ◻Penggunaan …………………..
Terapeutik
4. Jawaban
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
5. Referensi
…………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………
…..
6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam)*
Apotekeryangmenjawab :…………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… Waktu : ………………………………….
Formulir Pelayanan
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )* Informasi
Obat
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE …………….

Puskesmas/Rumah Sakit :………………

Hari/Tgl :…………........

INFORMASI YANG DIBERIKAN

NAMA
NO UMUR POLI Dx PENUNJANG Petugas
PASIEN

KONTRAINDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

DOSIS

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Ny. Angelina 55 tahun - Hipwrtwnsi -

8
 9

10

11

Dst..

Catatan:
- Kolom(2) :diisidengannamapasienrawatjalan
- Kolom(3) : diisi dengan umurpasien
- Kolom(4) : diisi dengan asalpoliklinik
- Kolom(5) : diisi dengan diagnosispasien
- Kolom(6) :diisidenganpemeriksaanpenunjangpasien(misalpemeriksaanlab)
- Kolom(7) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangnamaobat
- Kolom(8) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangjenissediaan
- Kolom(9) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangdosisobat
- Kolom(10) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangcarapemakaianobat
- Kolom(11) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangcarapenyimpanan
- Kolom(12) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangindikasiobat
- Kolom(13) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangkontraindikasiobat
- Kolom(14) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangstabilitas
- Kolom(15) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentangefeksamping
- Kolom(16) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentanginteraksi
- Kolom(17) :diisidengantanda(√)biladiberiinformasitentanghallain
- Kolom(18) :diisidengannamadanparafpetugasfarmasi
 Form. PMR
CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama/No.Reg :Ny Angelina Pekerjaan :
JenisKelamin&Umur :Wanita (55 tahun)
Alamat :Jl. sudarso
TB/BB/Gol.Darah :

No. Telp/HP :082233221155

Terapi
No Tgl. Nama Dokter Kasus (Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian) Catatan Pelayanan Apoteker/Pengelola Obat
1. 11/5/2021Dr. Tari mirna Diabetes melitus tipe 2 1. Metformin 500 mg 2-3 x
dan Hipertensi sehar
Secara oral
 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

1. PENDERITA

Nama (Singkatan): Umur : Suku : Berat Badan: Pekerjaan:

.....Ny.Anggelina........... 55 Afrika - -
Tahun
Kelamin (beri tanda X): Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama:
.... Pria .... Sembuh
..x.. Wanita : .... Meninggal
.... Hamil .... Sembuh dengan gejala sisa
..x.. Tidak hamil .x... Belum sembuh
.... Tidak tahu .... Tidak tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X)
.... Gangguan ginjal .... Kondisi medis lainnya
.... Gangguan hati .... Faktor industri, pertanian, kimia
.... Alergi .... Lain-lain

2. EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi: Saat/tanggal mula terjadi: Kesudahan ESO (beri tanda X)
Tanggal : ...............................
.... Sembuh
.... Meninggal
.... Sembuh dengan gejala sisa
.x.. Belum sembuh
.... Tidak tahu
Riwayat ESO yang pernah dialami :
sakit kepala, mual, muntah, kembung, nafsu makan menurun, gangguan pencernaan, dan diare

8
3. OBAT

Nama Beri Tanda X Pemberian

(Nama Dagang Bentuk untuk Obat yang Cara Dosis/ Tgl. Mula Tgl.
No. Bets Indikasi Penggunaan
/Generik/ Sediaan Dicurigai Waktu Akhir
Pabrik/IF)
1. Captropil Tablet - - oral 12,5 mg x - - Untuk menurunkan hipertensi
sehari atau ringan sampai sedang
25-50 mg
2-3 x
sehari atau
450 mg x
sehari
2. Metformin Tablet - - oral 500 mg 2-3 - - Untuk menurunkan produksi
x sehari glukosa dihepar dan meningkatkan
atau sensitivitas jaringan otot dan
850mg 1-2 adipose terhadap insulin
x sehari
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

9
10.

Keterangan Tambahan Data Laboratorium (bila ada)

(misal: kecepatan timbulnya ESO, reaksi setelah obat
dihentikan, pengobatan yang diberikan u/ mengatasi
ESO)

Tgl Pemeriksaan:

.................., tgl ........................................ 20....

Tanda tangan pelapor,

(......................................)

10
ALGORITMA NARANJO

No. Pertanyaan Skala

Ya Tidak Tidak
Diketahui
1 Apakah ada laporan ESO yang serupa? 1 0 0
2 Apakah ESO terjadi setelah pemberian obat yang dicurigai 2 -1 0
3 Apakah ESO membaik setelah obat dihentikan atau obat 1 0 0
antagonis khusus diberikan?
4 Apakah ESO terjadi berulang setelah obat diberikan kembali? 2 -1 0
5 Apakah ada alternatif penyebab yang dapat menjelaskan -1 2 0
kemungkinan ESO?
6 Apakah ESO muncul kembali ketika plasebo diberikan? -1 1 0
7 Apakahobat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau 1 0 0
cairan tubuh lainnya dengan konsentrasi yang toksik?
8 Apakah ESO bertambah parah ketika dosis obat ditingkatkan 1 0 0
atau bertambah ringan ketika dosis diturunkan?
9 Apakah pasien pernah mengalami ESO yang sama atau dengan 1 0 0
obat sejenis sebelumnya?
10 Apakah ESO dapat dikonfirmasi dengan bukti yang obyektif 1 0 0
SKOR
TOTAL SKOR
NARANJO PROBABILITY SCALE:
9+ = Highly probable
5-8 = Probable
1-4 = Possible
0 = Doubtful

11
12